成人朗格漢斯繼發(fā)急性早幼粒細胞白血病1例及文獻復習

牛維納 胡長路

朗格漢斯組織細胞增生癥（LCH）是組織細胞增生性疾病中較少見的譜系，主要以兒童多見，成人發(fā)病率1～2/百萬，比較少見。兒童發(fā)病率可高于成人10倍左右[1]。兒童LCH的發(fā)病部位主要以骨、皮膚、淋巴結(jié)多見[2]，而發(fā)生于成人淋巴結(jié)的LCH在臨床上非常罕見。本文主要介紹1例成人淋巴結(jié)朗格漢斯組織細胞增生癥繼發(fā)急性早幼粒細胞白血病患者的治療體會及文獻復習，現(xiàn)報告如下：

1 病例資料

患者XXX，男，58歲，2015年5月無明顯誘因下出現(xiàn)左下肢浮腫。腹股溝出現(xiàn)多發(fā)黃豆大小的腫大淋巴結(jié)，無壓痛，無發(fā)熱，包塊無破潰，未予重視，后雙側(cè)頸部出現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，進行性增大，1個月后頸部包塊局部陣發(fā)性隱痛，有活動后胸悶，偶感進食較硬食物受限，左下肢活動后浮腫加重，平臥休息后可改善。2015年7月行頸部淋巴結(jié)穿刺病理：異型細胞，淋巴瘤可能（見圖1）。遂行PET-CT：雙側(cè)頸部，鎖骨上，腋窩，腹膜后，腹腔，盆腔及雙側(cè)腹股溝多發(fā)淋巴結(jié)FDG代謝異常增高，結(jié)合病史，考慮：符合淋巴瘤代謝改變，雙肺小結(jié)節(jié)灶部分伴鈣化FDG代謝未見異常增高，右腎囊腫，右側(cè)鞘膜腔積液，腦顯像FDG代謝未見明顯異常（見圖2～4）。2015年7月13日頸部淋巴結(jié)活切病理：左側(cè)頸部淋巴結(jié)送檢破碎組織（大小約1 cm×0.5 cm×0.5 cm），鏡下脂肪纖維組織內(nèi)彌漫性瘤細胞分布，細胞豐富，生長活躍，結(jié)合免疫組化標記結(jié)果，診斷為朗格漢斯細胞組織細胞增生癥。免疫組化標記：CD68（+），CD1a（+），LCA（+），Lysozyme（+），S100（+），CD43（+），CD21（-），CD23（-），CD35（-），CD20（-），CD3（-），CD45RO（-），CD79a（-），CK（-），MPO（-），Ki-67（+60%）。診斷明確后于2015年7月14日-2015年12月10日行CHOP方案化療6周期，4周期后評估療效PR，6周期后評估療效PD。2016年1月6日-30日行2周期VP-16+ DDP方案化療后行血常規(guī)檢查提示可見異型細胞，2016年2月6日行骨髓細胞學檢查骨髓細胞學：急性早幼粒細胞白血病骨髓象。

注：圖1：淋巴結(jié)病理；圖2：全身PET-CT圖像；圖3：頸部淋巴結(jié)PET-CT圖像；圖4：腹股溝淋巴結(jié)PET-CT圖像。

2 討 論

朗格漢斯組織細胞增生癥（LCH）是較為少見的臨床疾病，具體病因不明確，臨床結(jié)局多變，以特定的樹突狀細胞的異常積累和/或增殖為病理特征。病變累及部位可以是僅累及單個器官或部位，也可以是多部位累及，表現(xiàn)為播散性。單發(fā)病變最常見的好發(fā)部位是骨，多發(fā)的LCH主要發(fā)生在肺、肝、淋巴結(jié)、皮膚和黏膜。LCH的診斷基于其病理特征，細胞胞漿中含有“伯貝克顆?！笔窃\斷LCH 的金標準[3]。

2.1 LCH的臨床類型 LCH過去稱組織細胞增生癥，主要依據(jù)臨床表現(xiàn)分為三型：勒-雪?。↙S）、韓-薛-柯?。℉SC）和骨嗜酸細胞肉芽腫（EGB），但因為各型之間臨床表現(xiàn)可相互重疊而出現(xiàn)中間型，故又增加了混合型和單一器官損害型兩種類型。其共同的病理組織學特點是朗格漢斯細胞的增生、浸潤，并伴有嗜酸細胞、單核-巨噬細胞和淋巴細胞等炎性細胞不同程度的增生。此外，國際組織細胞協(xié)會根據(jù)病變累及范圍將其分為單系統(tǒng)病變和多系統(tǒng)病變兩種類型，單系統(tǒng)病變又可以細分為單部位型和多部位型。同時根據(jù)其病變范圍，又細分為局限型和廣泛型。單系統(tǒng)局限型可予以手術(shù)切除或單純放射治療，效果良好。多系統(tǒng)或者病變廣泛者需要進行系統(tǒng)的全身化療。

2.2 LCH的治療方案 LCH在成人中是非常少見的，發(fā)病于淋巴結(jié)的成人病例更是罕見。全身化療適用于多系統(tǒng)病變和單系統(tǒng)病變的多發(fā)病變和/或伴有高風險的受累器官（骨髓、肝、脾、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等）。戒煙有助于超過50%肺部受累的患者達到自發(fā)緩解。LCH 的治療需要強調(diào)個體化，對于單一部位的局灶性骨損害，可采用外科手術(shù)或局部放療。對于多發(fā)骨病灶Denosumab可有效控制病情發(fā)展，并且可協(xié)助控制骨損害引起的疼痛。孤立的皮膚病灶?？勺匀痪徑?，頑固病灶局部用糖皮質(zhì)激素或他克莫司治療有效。本文報道的1 例成人淋巴結(jié)LCH盡管是單系統(tǒng)病變，但是全身多處淋巴結(jié)累及，全身化療指針應(yīng)該是明確的。本例患者采用CHOP方案方案化療6周期，4周期后評估療效PR，6周期后評估療效PD，故采取了更改為VP-16+DDP方案的全身化療。但很快進展為急性早幼粒細胞白血病。成人淋巴結(jié)LCH患者化療后并發(fā)白血病通常預后較差，目前只有1例文獻報道14歲青少年LCH患者局部手術(shù)切除后并發(fā)急性髓細胞白血病并成功治愈的病例。對于LCH的化療方案有研究表明更積極的強化治療有助提高療效，降低病死率。由于細胞因子在LCH發(fā)病機制中有重要作用，目前認為靶向性趨化因子受體可提供新的LCH治療靶點，沙利度胺可通過作用于TNF-ɑ基因啟動子區(qū)降低TNF-ɑ水平從而達到治療LCH的目的，但尚需要進一步研究證實。

2.3 LCH的預后情況 目前已知影響LCH預后的因素主要有以下幾點：①肝、肺及骨髓等器官的受累會影響患者的生存期。②首次發(fā)病年齡＜2歲的患者伴隨有病死率增加。③累及骨及軟組織的時間越早預后越差。文獻報道發(fā)生在成人淋巴結(jié)的LCH通常癥狀較輕，多器官受累少見，預后一般較好。但是本例報道的病例資料表現(xiàn)出惡性特征，患者最終死于LCH合并急性早幼粒細胞白血病。治療結(jié)局與文獻報道有所不同。LCH進展成急性早幼粒細胞白血病在LCH治療結(jié)局中比較罕見，主要是兒童患者發(fā)生白血病較多見。提示成人LCH與兒童LCH發(fā)生急性白血病存在不同的機制及預后。LCH合并急性白血病的這一特殊現(xiàn)象，有學者提出可能的理論是[4～5]：LCH和白血病細胞具有同源性，存在共同的危險因素或誘發(fā)因素，此外LCH還可能是白血病的發(fā)病前兆。目前LCH合并白血病的具體發(fā)病機制仍不清楚，需要我們深入研究LCH的發(fā)病機制，分析其原因。嚴重的LCH伴隨有諸多系統(tǒng)癥狀，牽涉到外科、兒科、血液科、腫瘤科等多學科，需要我們加強各學科間的交流、合作，共同提高LCH的診斷及治療水平。