人文教學模式對醫(yī)學生精神科臨床實習的影響

王巍 向美玲 高炳珠 陳斌華 鄧泓 余銀亮

【摘要】 目的：探討人文教學模式對醫(yī)學生精神科臨床實習有關(guān)精神病患者認知、專業(yè)知識的掌握及對精神科職業(yè)選擇情況的影響。方法：選擇2016年3月-2018年6月至本院精神科實習的醫(yī)學本科、碩士生共332名。帶教老師采用多種人文教學模式帶教，采用自制調(diào)查問卷對實習前后學生進行調(diào)查，教師回收后整理、分析。結(jié)果：實習前對精神病患者的主要印象是沖動、傷人49.5%，對家屬印象是悲傷、難過（32.9%）;實習后對精神病患者主要印象是可憐、言行紊亂（32.2%），對家屬主要印象是可憐、難過（29.8%）。實習后專業(yè)知識掌握情況優(yōu)于實習前（P<0.05），實習前認為最難掌握的是疾病的診療（30.2%），最大的疑問是如何解決自身的心理問題（24.0%）;實習后認為最難掌握的是精神功能檢查（25.8%），最大的疑問是如何實現(xiàn)“精準精神醫(yī)學”（26.6%）。實習后希望PBL模式教學比例高于實習前（P<0.05），實習后未接觸精神疾病相關(guān)作品人數(shù)少于實習前（P<0.05）。實習前后不愿意從事精神科職業(yè)比例比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。實習后因安全因素不選擇精神科比例低于實習前（P<0.05）。結(jié)論：人文教學模式有利于改變學生對精神病人的刻板印象、消除恐懼及歧視、提高學習興趣、掌握專業(yè)知識，并可引導(dǎo)學生從人文關(guān)懷的角度認識疾病的發(fā)生、發(fā)展。但因為職業(yè)特點、工作環(huán)境等原因，學生在實習后愿意從事精神科職業(yè)的人仍較少。

【關(guān)鍵詞】 人文教學; 醫(yī)學生; 精神科; 臨床實習

The Influence of Humanistic Teaching Models on the Psychiatric Clinical Practice on Medical Students/WANG Wei，XIANG Meiling，GAO Bingzhu，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（26）：-140

【Abstract】 Objective：To explore the influence of humanistic teaching mode on the cognition of mental patients，the mastery of professional knowledge and the career choice of psychiatry before and after clinical practice.Method：A total of 332 medical undergraduates and master students first came to clinical practice in the psychiatric department of our hospital form March 2016 to June 2018 were selected.The teachers used a variety of humanistic teaching models to teach，and made a survey of students before and after the internship with a self-made questionnaire.The teachers sorted out and analyzed after recycling.Result：The main impression of mental patients before internship was impulsive and hurtful（49.5%），and the impression of family members was sad（32.9%）.After internship，the main impression of mental patients is poor，words and deeds disorder（32.2%），the main impression of family members is poor and sad（29.8%）.The mastery of professional knowledge after internship is better than before internship（P<0.05）.Before internship，the most difficult thing to master was the diagnosis and treatment of diseases（30.2%）and the biggest problem was how to solve their own psychological problems（24.0%）.After internship，the most difficult thing to master is the mental function examination（25.8%），and the biggest question is how to achieve“precision psychiatry”（26.6%）.After internship，the proportion of PBL mode teaching was higher than that before internship（P<0.05），and the number of did not contact with works related to mental illness after internship was lower than that before internship（P<0.05）.There was no statistically significant difference in the proportion of unwilling to engage in psychiatry before and after internship（P>0.05）.The proportion of did not choose psychiatric department due to safety factors after internship was lower than that before internship（P<0.05）.Conclusion：Humanistic teaching mode is conducive to changing students stereotype of mental patients，eliminating fear and discrimination，improving learning interest，mastering professional knowledge，and guiding students to understand the occurrence and development of diseases from the perspective of humanistic care.However，due to the occupational characteristics and working environment，the number of students willing to engage in psychiatry after internship is still small.

【Key words】 Humanistic teaching; Medical students; Department of psychiatry; Clinical practice

First-authors address：Fuzhou Neuropsychiatric Prevention and Treatment Hospital，F(xiàn)uzhou 350012，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.26.037

臨床實踐是醫(yī)學生將理論知識與臨床相結(jié)合的重要階段，也是醫(yī)學生選擇未來醫(yī)學專業(yè)的重要時期。有研究發(fā)現(xiàn)，精神科實習對改變醫(yī)學生對精神疾病的觀念，消除病恥感，甚至對于他們將來選擇精神科專業(yè)都有一定的影響[1-2]。但教育制度不同，對不同時期的醫(yī)學生進行調(diào)查，其結(jié)果也不相同[3]。目前我國精神衛(wèi)生服務(wù)的人力資源總體不足，與精神衛(wèi)生服務(wù)需求及今后國家精神衛(wèi)生工作規(guī)劃提出的任務(wù)不相適應(yīng)，亟待培養(yǎng)和充實專業(yè)人員[4]。那么，提高教學質(zhì)量，消除歧視，加強人文精神的培養(yǎng)，加快精神衛(wèi)生人才儲備，則成為醫(yī)學生精神科實習的重點所在。本研究旨在探討運用以問題為基礎(chǔ)（PBL）、情景模擬等多種人文教學方法進行精神科臨床帶教，對醫(yī)學生精神科實習的影響，觀察教學效果，以期為醫(yī)學事業(yè)培養(yǎng)人才，促進醫(yī)學生人文精神的養(yǎng)成?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年3月-2018年6月第一次至本院精神科實習的醫(yī)學本科、碩士生共332名（無精神衛(wèi)生專業(yè)本科、碩士生）。由學生在臨床實習前、后分別自主填寫問卷，教師統(tǒng)一回收。篩查未完成或?qū)W生均答“無”的無效問卷，收集實習前后有效問卷均305份。其中男生148名，女生157名，年齡21～26歲。

1.2 方法 學生進入精神科臨床實習前后，統(tǒng)一填寫問卷。問卷采用自編調(diào)查表，為保護學生的隱私、增加準確性，未對學生基本信息（如姓名、專業(yè)等）進行調(diào)查。選取較具代表性的9個條目（對精神病患者的印象、對患者家屬印象、精神科知識掌握、實習最難掌握的、目前最大疑問、希望的教學模式、教科書外接觸的作品、你會選擇精神科嗎、不選擇主要原因）作為研究內(nèi)容。問卷由臨床帶教老師與科教科老師根據(jù)教學要求及基于如何提高教學質(zhì)量等考慮，反復(fù)推敲制定。調(diào)查內(nèi)容均為開放性條目，學生根據(jù)條目要求自主填寫1～3個詞語或句子，教師統(tǒng)一回收后對各主題條目的回答內(nèi)容分析、整理，將學生回答的主要內(nèi)容歸類。并統(tǒng)計每個主題回答內(nèi)容較一致的前五個條目，整理回答內(nèi)容、統(tǒng)計人數(shù)、計算其占總?cè)藬?shù)的百分比。對于同一問卷中同時滿足其他條目的答案內(nèi)容，按第一個詞組或句子歸入其條目。由研究人員整理后分析結(jié)果。臨床實習期間帶教老師通過PBL、角色扮演等人文教學方法開展教學。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）對精神病患者及家屬的主要印象，結(jié)果為文字描述無法進行統(tǒng)計學比較。（2）專業(yè)知識掌握情況，掌握80%以上為良好，60%～80%為一般，40%～59%為較差，40%以下為極差，20%以下為了解就好。（3）學生實習中的難點、存在的疑問。結(jié)果為文字描述無法進行統(tǒng)計學比較。（4）希望的教學模式，包括結(jié)合患者系統(tǒng)講解、PBL模式、規(guī)范講解、情景模擬角色扮演及接觸患者問診。（5）教科書外接觸的精神疾病相關(guān)作品情況。

（6）選擇精神科職業(yè)的意愿情況。（7）不選擇精神科的主要原因。包括工作環(huán)境壓抑、安全因素、收入低、發(fā)展不好及受到他人歧視。9個條目中回答“無”或未填寫為無效回答，予以剔除。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，等級資料的比較采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 問卷各條目有效回答情況 對精神病患者的印象的有效回答：實習前295名，實習后292名。對患者家屬印象的有效回答：實習前292名，實習后296名。專業(yè)知識掌握情況、教科書外接觸的精神疾病相關(guān)作品情況及選擇精神科職業(yè)的意愿情況的有效回答：實習前后均305名。實習中難點的有效回答：實習前291名，實習后298名。存在疑問的有效回答：實習前292名，實習后293名。希望的教學模式有效回答：實習前305名，實習后297名。不選擇精神科的主要原因的有效回答：實習前293名，實習后295名。

2.2 實習前后對精神病患者及家屬主要印象 實習前對精神病患者的主要印象是沖動、傷人49.5%（146/295）、言行紊亂24.1%（71/295）。對家屬印象是悲傷、難過32.9%（96/292）、將患者鎖起來24.0%（70/292）。實習后對精神病患者主要印象是可憐、言行紊亂32.2%（94/292），否認有病、反復(fù)發(fā)作21.6%（63/292）為主。對家屬主要印象是可憐、難過30.7%（91/296）。

2.3 實習前后對專業(yè)知識掌握情況 實習后專業(yè)知識掌握情況優(yōu)于實習前，差異有統(tǒng)計學意義（Z=-2.780，P=0.005），見表1。

2.4 實習前后認為的難點及疑問 實習前認為最難掌握的是疾病的診療30.2%（88/291）與用藥25.8%（75/291）。實習前最大的疑問是如何解決自身的心理問題24.0%（70/292）及如何幫助患者22.3%（65/292）;實習后認為最難掌握的是精神功能檢查25.8%（77/298）及如何與患者和家屬溝通23.5%（70/298）;實習后最大的疑問是如何實現(xiàn)“精準精神醫(yī)學”26.6%（78/293）及如何預(yù)防精神疾病復(fù)發(fā)22.5%（66/293）。

2.5 實習前后希望的教學模式 實習后希望PBL模式教學模式比例高于實習前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.6 實習前后教科書外接觸的精神疾病相關(guān)作品情況 實習前未接觸精神疾病相關(guān)作品為66.2%（202/305），實習后未接觸精神疾病相關(guān)作品52.5%（160/305），實習后未接觸精神疾病相關(guān)作品人數(shù)少于實習前，差異有統(tǒng)計學意義（字2=11.98，P<0.05）。

2.7 實習前后選擇精神科職業(yè)的意愿情況，實習前不愿意從事精神科職業(yè)278例（91.1%），實習后不愿意從事精神科職業(yè)275例（90.2%）。實習前后不愿意從事精神科職業(yè)比例比較，差異無統(tǒng)計學意義（字2=0.17，P>0.05）。

2.8 實習前后不選擇精神科的主要原因 實習后安全因素比例低于實習前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），其他原因?qū)嵙暻昂蟊容^，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

醫(yī)學生臨床實習前對精神病患者印象刻板、片面，專業(yè)知識掌握不理想，對精神科有關(guān)作品了解甚少，不愿從事精神科這一職業(yè)。本研究顯示經(jīng)過帶教老師結(jié)合情景模擬、提問式教學等多種形式的人文教學方法，不僅可改變學生的刻板印象、消除恐懼及歧視，提高學習興趣，還可引導(dǎo)學生從人文關(guān)懷的角度認識疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療、預(yù)后，促進人文精神的養(yǎng)成。

對于精神患者、精神科醫(yī)生、甚至精神醫(yī)學，人們的評價往往是負面、消極的[5-8]。即使是醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)學生對于精神科醫(yī)生也往往存在偏見、輕視，部分醫(yī)學生甚至不愿與精神患者接觸[9]。他們不清楚在一個醫(yī)學團隊中精神科醫(yī)生所擔任的角色，甚至認為可以由非?？漆t(yī)生充當，也不喜歡他們的工作環(huán)境，這些都影響著醫(yī)學生對精神科職業(yè)的選擇[10-11]。那么精神科帶教教師更肩負重任，不僅要引導(dǎo)學生提高學習興趣，更要從人文關(guān)懷的角度展現(xiàn)患者的發(fā)病、治療、預(yù)后，幫助學生消除恐懼、歧視，改變錯誤認知，提高專業(yè)知識水平，為精神衛(wèi)生的發(fā)展吸引人才，促進醫(yī)學發(fā)展。

本研究顯示經(jīng)過人文教學模式的臨床實習，學生直接接觸患者，詳細了解疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療、預(yù)后，對精神疾病有了更深的理解，認識到他們更需要關(guān)愛，同時對專業(yè)知識的掌握程度也有所提高，與既往文獻[12-13]研究結(jié)論一致。學生們不再僅僅關(guān)心疾病的診療、用藥，而是更注重對患者的精神功能檢查和如何與患者及家屬溝通、相處，這些都體現(xiàn)了人文精神的實際運用。經(jīng)過臨床實習，學生更關(guān)心精神科學的發(fā)展方向，開始思考如何實現(xiàn)“精準精神醫(yī)學”、如何增加用藥依從性、預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。學生們更喜歡PBL等人文教學模式，也對精神科有關(guān)的課外作品產(chǎn)生了更大的興趣。即使他們?nèi)圆辉敢鈴氖戮窨菩袠I(yè)，但對于學生的人文關(guān)懷精神培養(yǎng)具有重大意義。

精神科行業(yè)人員相對短缺，醫(yī)學生不愿從事此行業(yè)，甚至實習后愿意從事精神科的醫(yī)學生人數(shù)變得更少，教師需要提高業(yè)務(wù)水平，通過多元化的教學模式，促進精神醫(yī)學發(fā)展[14-16]。在臨床實習中，帶教教師對實習學生的專業(yè)知識、有關(guān)認知等方面進行評估和了解，有針對性地制定實習計劃，并將人文教學的教學模式運用于臨床教學中，通過角色扮演、模擬患者、有針對性的提問等綜合方法，有利于增加學生對精神科專業(yè)知識的理解、掌握，消除偏見，從人文關(guān)懷的角度看待患者，治病救人[17-18]。同時精神科實習也能指導(dǎo)學生恰當面對突發(fā)的沖動行為，并掌握如何保持自身心理健康，有利于學生的身心發(fā)展，促進我國的衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

在研究中雖盡量增加一致性，仍存在人為偏倚。在自制問卷中考慮到學生的隱私及問卷的準確性，未排除家屬中有精神病患者等對問卷有影響的情況。由于調(diào)查內(nèi)容所限，僅列出了前五項學生回答內(nèi)容較一致的條目，在下一步的工作中將進一步完善。

參考文獻

[1] Halil Ibrahim Tas，Hulya Ertekin.Evaluation of attitudes and thoughts of fifth grade medical faculty students towards psychiatry before and after psychiatry internship[J].Family Practice and Palliative Care，2018，3（1）：18-22.

[2] Lyons Z，Janca A.Impact of a psychiatry clerkship on stigma，attitudes towards psychiatry，and psychiatry as a career choice[J].BMC Medical Education，2015（15）：34.

[3] Gulati P，Das S，Chavan B S.Impact of psychiatry training on attitude of medical students toward mental illness and psychiatry[J].Indian Journal of Psychiatry，2014，56（3）：271-277.

[4]朱紫青、何燕玲、張明園.中國精神衛(wèi)生服務(wù)人員的現(xiàn)狀[J].上海精神醫(yī)學，2002，14（z1）：10-11，32.

[5] Yager J.The practice of psychiatry in the 21st century：Challenges for psychiatric education[J].Academic Psychiatry，2011，35（5）：283-292.

[6] Curtis-Barton M T，Eagles J M.Factors that discourage medical students from pursuing a career in psychiatry[J].General Dentistry，2011，35（11）：425-429.

[7] Korszun A，Dharmaindra N，Koravangattu V，et al.Teaching medical students and recruitment to psychiatry：Attitudes of psychiatric clinicians，academics and trainees[J].The Psychiatrist，2011（35）：350-353.

[8] Bulbena A，Pailhez G，Coll J，et al.Changes in the attitudes towards psychiatry among Spanish medical students during training in psychiatry[J].Europe J Psychiatry，2005，19（2）：79-87.

[9] Lingeswaran A.Psychiatric curriculum and its impact on the attitude of Indian undergraduate medical students and interns[J].Indian Journal of Psychology Medicine，2010，32（2）：119-127.

[10] Jugul K，Mukherjee R，Parashar M，et al.Beliefs and attitudes towards mental health among medical professionals in Delhi[J].Indian J Community Med，2007（32）：198-200.

[11] Shen Y，Dong H，F(xiàn)an X，et al.What can the medical education do for eliminating stigma and discrimination associated with mental illness among future doctors？effect of clerkship training on chinese students attitudes[J].The International Journal of Psychiatry in Medicine，2014，47（3）：241-254.

[12] Chawla J M，Balhara Y P，Sagar R，et al.Undergraduate medical students attitude toward psychiatry：a cross-sectional study[J].Indian J Psychiatry，2012，54（1）：37-40.

[13] Lyons Z.Attitudes of medical students toward psychiatry and psychiatry as a career：a systematic review[J].Academic Psychiatry，2013，37（3）：150-157.

[14] Yilmaz N D，Velipasaoglu S，Ozan S，et al.A multicenter study：how do medical students perceive clinical learning climate？[J].Medical Education Online，2016（21）：30846.

[15]張樺，王韻，胡瑤，等.基于實習醫(yī)生札記的臨床人文教學效果定性研究[J].中華醫(yī)學教育探索雜志，2015，14（11）：1137-1140.

[16] Manohari S M，Johnson P R，Galgali R B.How to Teach Psychiatry to Medical Undergraduates in India？：A Model[J].Indian J Psychol Med，2013，35（1）：23-28.

[17] Das M P，Chandrasena R D.Medical students attitude towards psychiatry[J].Can J Psychiatry，1988，33（9）：783-787.

[18]孫夢薛志敏蒲唯丹等.精神病學課程及精神科工作經(jīng)歷對精神疾病態(tài)度的影響[J].中國臨床心理學雜志，2018，2（11）：282-288.

（收稿日期：2019-07-12） （本文編輯：田婧）