關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)聯(lián)合體外沖擊波治療肩周炎的療效

謝鋼 姚弘毅 王琳 歐陽鵬飛 呂亞希

【摘要】 目的：觀察肩周炎經(jīng)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)聯(lián)合體外沖擊波治療的臨床效果。方法：將本院收治的87例肩周炎患者隨機(jī)分為對照組（n=43）與觀察組（n=44），兩組均接受關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療，觀察組加用體外沖擊波治療，10 d為一療程，治療2個(gè)療程。治療前后分別進(jìn)行疼痛數(shù)字模擬量表（vitual analogue scale，VAS）、肩關(guān)節(jié)疼痛與功能障礙指數(shù)（shoulder pain and disability index，SPADI）評定與關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion，ROM）有效改善率計(jì)算。結(jié)果：治療后兩組VAS評分均降低，觀察組較對照組降低更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組SPADI評分均改善，且觀察組比對照組改善更佳，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組總有效率為90.91%，高于對照組的74.42%（P<0.05）。結(jié)論：肩周炎采用關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)聯(lián)合體外沖擊波治療效果優(yōu)良。

【關(guān)鍵詞】 肩周炎; 關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù); 體外沖擊波

Effect of Joint Mobilization Combined with Extracorporeal Shock Wave on Scapulohumeral Periarthritis/XIE Gang，YAO Hongyi，WANG Lin，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（26）：0-031

【Abstract】 Objective：To explore the effect of joint mobilization combined with extracorporeal shock wave in the treatment of scapulohumeral periarthritis.Method：A total of 87 patients with scapulohumeral periarthritis in our hospital were randomly divided into the control group（n=43）and the observation group（n=44）.Both two groups were treated with joint mobilization，the observation group was treated with extracorporeal shock wave for 10 days and 2 courses of treatment.Vitual analogue scale（VAS）and shoulder pain，shoulder pain and disability index（SPADI）evaluation were measured before and after treatment and range of motion（ROM）effective improvement rate calculation of two groups were compared.Result：After treatment，the VAS scores of two groups were decreased，the observation group was significantly lower than that of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The SPADI scores of two groups were improved，and the observation group were better than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The total effectiverate of the observation group was 90.91%，which was higher than 74.42% of the control group（P<0.05）.Conclusion：Joint mobilization combined with extracorporeal shock wave is effective in the treatment of scapulohumeral periarthritis.

【Key words】 Scapulohumeral periarthritis; Joint mobilization; Extracorporeal shock wave

First-authors address：Liyuan Hospital of Tongji Medical College Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430077，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.26.008

肩周炎是一種常見且多發(fā)的癥狀群，病程長且多為慢性發(fā)作，具有特異性，常可致肩關(guān)節(jié)周圍軟組織產(chǎn)生無菌性炎癥，累及肌腱、韌帶及滑膜囊等部位，其臨床表現(xiàn)主要為肩關(guān)節(jié)局部疼痛及活動(dòng)受限，尤以外展及內(nèi)、外旋運(yùn)動(dòng)障礙明顯，嚴(yán)重者甚至影響睡眠及日常生活[1-2]。其發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，可能與軟組織慢性勞損、退變、外傷及姿勢不良等因素有關(guān)。近年來，隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，肩周炎的治療方法多種多樣，藥物治療主要有非甾體抗炎藥及皮質(zhì)醇的注射，非藥物治療則主要包括推拿按摩、物理因子及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等[3]。關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)一直在臨床得到廣泛應(yīng)用，尤其對肌肉骨骼

疼痛及活動(dòng)障礙問題有較好效果;體外沖擊波（extracorporeal shock wave，ESW）是臨床治療肌骨問題的新方法，很多研究已將其應(yīng)用于筋膜炎、骨刺、骨不連等，取得的成效受到了廣泛關(guān)注。本文旨在觀察肩周炎患者經(jīng)兩者聯(lián)合治療對比單一關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月-2018年5月本院康復(fù)科收治的肩周炎患者87例。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為肩周炎，均符合2007中華中醫(yī)藥學(xué)會骨傷第四屆會議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];依從性可，能主動(dòng)配合執(zhí)行醫(yī)囑與隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重高血壓、糖尿病等;肩部外傷、結(jié)核，臂叢神經(jīng)損傷、頸椎病等引起的肩痛;嚴(yán)重心肺疾病、惡性腫瘤等。隨機(jī)分為對照組（n=43）與觀察組（n=44）。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均接受Maitland關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療，依據(jù)病情評估選擇手法分級，病情較輕及早期疼痛患者施用Ⅰ、Ⅱ級手法，Ⅲ、Ⅳ級手法主要應(yīng)用于存在明顯活動(dòng)障礙的患者[5-6]。手法內(nèi)容主要為牽拉、分離、滑動(dòng)、滾動(dòng)及擺動(dòng)與旋轉(zhuǎn)，施力時(shí)應(yīng)緩和均勻且有節(jié)律性。具體操作時(shí)，患者取仰臥位或健側(cè)臥位，治療師位于患側(cè)，首先兩手置于關(guān)節(jié)面附近沿垂直關(guān)節(jié)面方向向外施力做分離牽引，再握住上肢近端朝遠(yuǎn)端做長軸牽引，然后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的前后向及后前向滑動(dòng)、水平內(nèi)收擺動(dòng)、外展位滑動(dòng)與擺動(dòng)、內(nèi)旋及外旋位擺動(dòng)等。以上手法治療時(shí)間為20 min/次，1次/d，連續(xù)治療20 d，共2個(gè)療程。觀察組由同組治療師給予關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)治療外，再行ESW治療，選用本科引進(jìn)的LGT-2500S型（廣州龍之杰科技有限公司生產(chǎn)）治療儀進(jìn)行治療，囑患者坐位或健側(cè)臥位，暴露局部皮膚并清潔表面，詢問并觸診以確認(rèn)疼痛最強(qiáng)點(diǎn)，以其為治療靶心并評估周圍治療區(qū)域，涂抹適量耦合劑，設(shè)置治療處方，最小強(qiáng)度為2.0 bar，以8 Hz的頻率沖擊2 000次，其中靶心及周邊各沖擊1 000次，每次治療后囑患者休息2 h且不用患手負(fù)重，每5天治療一次，共治療3次。隨著病情變化，及時(shí)評估并調(diào)整治療強(qiáng)度。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治療前后兩組均接受以下量表評估：（1）疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS），無痛為0分，劇烈疼痛為10分，疼痛越重分值越高[7]。（2）肩關(guān)節(jié)疼痛與功能障礙指數(shù)（shoulder pain and disability index，SPADI），該評定分為兩部分，即疼痛和功能障礙評定，每部分13項(xiàng)，疼痛評定包括體位、觸覺、牽拉及疼痛程度等，總分50分，得分越低說明情況越好;功能障礙評定包括舉物、扣紐扣、提起重物、清洗背部等，共80分，分?jǐn)?shù)越高說明功能越差。（3）肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion，ROM）的治療總有效率，治愈：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，前屈>150°，后伸>30°，外展>150°，內(nèi)收>40°，疼痛消除;顯效：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善明顯，前屈120°～150°，后伸30°～50°，外展120°～150°，內(nèi)收30°～40°，疼痛感明顯減輕;有效：疼痛及活動(dòng)癥狀改善，但不及顯效標(biāo)準(zhǔn);無效：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度無改善甚至加重，疼痛無改善甚至加重[8-9]。總有效=治愈+顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、病程等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組臨床療效比較 治療結(jié)束后，觀察組總有效率為90.91%，對照組為74.42%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組治療前后VAS評分比較 治療前兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后兩組VAS評分均降低，且觀察組較對照組降低更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組治療前后SPADI評分比較 治療前兩組各指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后兩組疼痛評分和功能障礙評分較治療前均降低，觀察組疼痛評分和功能障礙評分較對照組降低更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

肩周炎是一種肩關(guān)節(jié)的慢性特異性炎癥，常表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)局部疼痛及運(yùn)動(dòng)障礙，多數(shù)患者肩部畏冷并有明顯壓痛，慢性期累及周圍軟組織，發(fā)生粘連及鈣化，患病人數(shù)逐年增多，且趨于年輕化。按照其病程時(shí)間臨床將其分為三個(gè)階段，即急性期、凍結(jié)期及消散期，第一期癥狀以急性疼痛為主，凍結(jié)期則開始表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛并伴肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙，到消散期后患者癥狀可自行緩解，疼痛減輕并逐漸恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，其有一定的自限性，但周期可達(dá)1～2年[10-11]。其診斷主要依靠肩部MRI及X線影像學(xué)檢查及病史病情確診。對于無軟組織粘連的患者來說，有一定的自愈能力，很多患者聽說可以自愈而在患病初忽視早期治療，這往往使病情進(jìn)一步加重，嚴(yán)重者開始出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮、痙攣等，最終影響患者睡眠質(zhì)量及正常生活[12-14]。

目前，治療肩周炎的方法有抗炎止痛藥、關(guān)節(jié)鏡下粘連松解及類固醇藥物注射等，治療目的旨在緩解患者疼痛并改善其關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，但也均存在周期長、進(jìn)展慢或者是有創(chuàng)傷等問題，部分患者不認(rèn)可創(chuàng)傷性治療，也有一些因周期長缺乏耐心未持續(xù)性治療，因而取得的效果并不令人滿意。

關(guān)節(jié)具有生理運(yùn)動(dòng)與附屬運(yùn)動(dòng)兩種特性，而關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)正是通過兩種特性來治療常見的肌肉骨骼運(yùn)動(dòng)障礙及疼痛問題。常用的滑動(dòng)、擺動(dòng)、滾動(dòng)及牽伸分離等手法已經(jīng)被研究顯示可有效緩解肩周炎的疼痛及功能障礙，通過松動(dòng)可增大關(guān)節(jié)間隙，刺激關(guān)節(jié)內(nèi)滑液分泌，有助于運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù);同時(shí)還能松解粘連，改善病灶區(qū)血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收與消散[15-17]。有研究表明，關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)中對肩關(guān)節(jié)實(shí)施前屈及內(nèi)、外旋等向位的運(yùn)動(dòng)均屬于肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)生理運(yùn)動(dòng)，手法施力可直接作用于肩關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端，借助杠桿的特性傳遞到肱骨頭，使其在盂肱關(guān)節(jié)腔內(nèi)產(chǎn)生滾動(dòng)、滑動(dòng)與旋轉(zhuǎn)位移，可改善不良的關(guān)節(jié)面對位對線，恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)力學(xué)基礎(chǔ);而通過被動(dòng)輔助肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)可直接牽拉肩關(guān)節(jié)周圍肌肉及韌帶，并刺激關(guān)節(jié)囊等軟組織，緩解痙攣減輕疼痛。分離及牽引手法可直接增大關(guān)節(jié)面間隙，提升運(yùn)動(dòng)功能。根據(jù)關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)的凹凸定律原理，肩關(guān)節(jié)前屈位時(shí)，肱骨頭近端向足側(cè)的滑動(dòng)可改善肩關(guān)節(jié)前屈范圍;外展運(yùn)動(dòng)時(shí)，近端向足側(cè)的滑動(dòng)同樣可改善肩關(guān)節(jié)外展范圍;肩關(guān)節(jié)休息位時(shí)，前后向滑動(dòng)手法可改善肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋與前屈功能，后前向則相反，可改善肩關(guān)節(jié)外旋及后伸功能;側(cè)方滑動(dòng)及水平內(nèi)收擺動(dòng)手法可改善肩關(guān)節(jié)水平內(nèi)收功能;內(nèi)旋位時(shí)，擺動(dòng)手法可改善內(nèi)旋功能;外旋位時(shí)，擺動(dòng)手法可改善外旋功能。

沖擊波近年來在臨床治療肌骨問題領(lǐng)域發(fā)揮了巨大作用。楊軍等[18]在研究中證明，沖擊波治療肌筋膜炎、滑囊炎等止痛效果明顯;而文獻(xiàn)[19-20]用沖擊波治療骨折延遲愈合患者，發(fā)現(xiàn)其產(chǎn)生了積極影響。病程較長的患者往往因疼痛而伴隨肩關(guān)節(jié)不良體位的發(fā)生，而松動(dòng)術(shù)可輔助關(guān)節(jié)回歸正常的位置，進(jìn)而建立正確的姿勢。體外沖擊波操作安全且便捷，近年來成了治療肌骨疼痛的新方法。沖擊波按其產(chǎn)生原理可分為多種，氣壓彈道式是其中一種散射式?jīng)_擊波，也是臨床應(yīng)用最廣泛的一種，其通過機(jī)械性脈沖壓強(qiáng)波對病痛點(diǎn)進(jìn)行沖擊，主要的作用機(jī)制：（1）機(jī)械應(yīng)力效應(yīng)，沖擊時(shí)不同密度軟組織對波的阻抗不一，因而產(chǎn)生能量差及扭拉力，可促進(jìn)粘連消散[20-21];其還具有力、聲及光的三重特性，穿透力強(qiáng)傳播深度大，通過沖擊探頭的定位控制可高強(qiáng)度作用于疼痛靶心，持續(xù)的能量輸入可對粘連及鈣化區(qū)形成物理破壞，從而促進(jìn)局部組織再生。（2）鎮(zhèn)痛效應(yīng)，沖擊波刺激可激活局部產(chǎn)生激素及P物質(zhì)釋放，可刺激感覺神經(jīng)，提高其興奮性進(jìn)而機(jī)體痛閾提高。（3）空化效應(yīng)，機(jī)體組織液在受到?jīng)_擊波刺激時(shí)會形成氣泡，同時(shí)細(xì)胞振動(dòng)會產(chǎn)生一定熱量，氣泡受熱后不斷膨脹增大，不僅可增大組織間隙，還能疏通閉塞的微細(xì)血管，改善局部血液循環(huán)。

本文基于兩者治療肌骨常見疼痛獨(dú)特療效的思考，氣壓彈道式?jīng)_擊波作為一種發(fā)散式的沖擊波，對疼痛及其周圍區(qū)域產(chǎn)生的三重效應(yīng)可能與關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)產(chǎn)生的積極影響相互促進(jìn)，從而更有效地促進(jìn)肩周炎恢復(fù)。通過探究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組VAS、SPADI評分改善均優(yōu)于對照組（P<0.05）;且觀察組總有效率為90.91%，高于對照組的74.42%（P<0.05）。說明兩者聯(lián)合作用可相互促進(jìn)，在疼痛緩解程度上療效更佳，且肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)效果令人滿意。

綜上所述，肩周炎患者經(jīng)兩者聯(lián)合治療見效快，且治療周期短，臨床便于操作，無副作用，能有效緩解疼痛并改善功能，幫助患者提高生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2019-03-05） （本文編輯：程旭然）