基于“虛、瘀”致毒理論淺析當歸補血湯加味治療糖尿病足驗案

鄧春艷 趙偉 韓琪臻

【摘?要】?糖尿病足病死率、致殘率極高，臨床治療上存在抗生素易耐藥的問題，而中醫(yī)藥治療具有標本兼治的作用，具有緩解患肢潰破、疼痛等癥狀的優(yōu)勢，降低患者截肢的風險，同時減少了抗生素的濫用。文章總結(jié)了趙偉主任醫(yī)師應用當歸補血湯加味治療糖尿病足病的臨證經(jīng)驗，其認為糖尿病足發(fā)病與虛、瘀有關，治療上以補氣活血為治則核心，兼以辨證施治，療效較好。

【關鍵詞】?糖尿病足;當歸補血湯;虛、瘀致毒理論

【中圖分類號】R249?【文獻標志碼】?A【文章編號】1007-8517（2019）22-0105-03

糖尿病足是糖尿病患者致死、致殘的主要原因之一，據(jù)報道，糖尿病足潰瘍患者年死亡率為14.4%，45%的患者為Wagner?3級以上（中重度病變），總截肢率19.03%[1]。糖尿病足屬于中醫(yī)“消渴脫疽”范疇，基本病機與虛、瘀有關，趙偉主任醫(yī)師在臨床治療中發(fā)現(xiàn)，當歸補血湯加味在治療糖尿病足方面具有較好的臨床效果，在此介紹一例典型臨床案例如下。

1?消渴病“虛、瘀”致毒理論

糖尿病足屬于中醫(yī)“消渴脫疽”范疇。有關其論述最早見于《內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·癰疽篇》謂：“發(fā)于足指，名曰脫疽。其狀赤黑，死不治;不赤黑，不死。不衰，急斬之，不則死矣。”《圣濟總錄·消渴門》亦載：“消渴者……久不治，則經(jīng)絡壅澀，留于肌肉，發(fā)為癰疽?！庇嘘P本病的發(fā)病成因，筆者導師在臨床治療中發(fā)現(xiàn)，消渴病病機早期以“虛”為主，中期則以“瘀”為主，而發(fā)展至疾病晚期則以“毒”為主[2]，早在文獻中即有記載，《靈樞·邪氣臟腑病形》指出：“五臟之脈細小者，皆為消癉。”《靈樞·五變》云：“五臟皆柔弱者，善病消癉?！薄鹅`樞·本臟》云：“心脆則善病消癉熱中，肺脆肝脆脾脆腎脆，則俱善病消渴易傷?！?以上文獻表明，先天稟賦不足，五臟柔弱皆易發(fā)消渴?！鹅`樞·五變》云：“其心剛，剛則多怒，怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆流，髖皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。”《金匱要略》亦載：“患者胸滿，唇萎舌青?！}微大來遲，……口干燥而渴，……是瘀血也?！薄堆C論》云：“瘀血在里則口渴……內(nèi)有瘀血，故氣不能通，不能載水津上升是以發(fā)渴，瘀去則不渴?！鄙鲜鑫墨I皆提示，消渴患者早期因氣血虛弱、津液虧損、臟腑柔弱而易患消渴;中期病情進一步發(fā)展，氣陰耗傷加重，氣血不能正常運行于脈中，脈絡失于濡養(yǎng)，久病入絡而致瘀;到了晚期，陰陽氣血虧損，臟腑功能衰敗，瘀血、水飲、痰濁等病理產(chǎn)物日久不解，聚積于體內(nèi)，壅滯為患，變生為濁毒，進而劫耗臟腑經(jīng)絡氣血而致病，發(fā)于足趾者，故名“消渴脫疽”。

2?臨床驗案

患者謝某，男，65歲，2019年7月1日初診。既往消渴病史15年余。2019年6月15日感左足踇趾腫脹疼痛，后因護理不當致局部皮膚潰爛，如粟米大小，自行給予云南白藥粉涂抹創(chuàng)口處，癥狀無所減輕，潰破面呈進行性加重，按壓有黃色膿性分泌物流出，局部壓痛，周圍皮膚色黑，下肢痛、溫覺減弱，腱反射減弱，于我院行下肢血管彩超示：雙下肢動脈硬化斑塊形成，四肢血流多普勒示：雙側(cè)ABI值均為0.42，表示雙側(cè)下肢中度血管病變，感覺閾值示：左腳第一足趾測試值49.2?V，感覺缺少，右腳第一足趾測試值13.9?V，感覺減退，現(xiàn)使用門冬胰島素30注射液早晚各12U皮下注射控制血糖，平素血糖控制尚可，空腹血糖波動在4.8～5.2?mmol/L之間，餐后血糖波動在5.6～6.0?mmol/L之間，患者為中醫(yī)內(nèi)科保守治療，就診于我科門診?？滔掳Y：左足第二趾腫脹疼痛，色黯，其外側(cè)有一大小直徑約0.5?cm的破潰面，伴黃色膿性分泌物流出，按之疼痛，雙下肢水腫，左下肢為甚，乏力、怕熱、自汗盜汗，口干飲水多，納可，眠差，大便干，夜尿2～3次/日。舌暗有瘀點、苔白，脈細數(shù)。治療上，繼續(xù)予胰島素控制血糖，予中藥內(nèi)服，方予當歸補血湯加味：黃芪50?g，當歸10?g，黨參15?g，山藥30?g，天花粉25?g，葛根30?g，夏枯草30?g，連翹20?g，丹皮30?g，紫草30?g，石斛20?g，雷公藤25?g，蒼術20?g，藿香15?g，佩蘭15?g。共7劑，每日1劑，水煎服，每次200?mL，分早中晚3次飯后服。2019年7月8日二診，患者腫脹疼痛感較前減輕，周圍皮膚色黯，破潰面較前收斂，膿性分泌物較前減少，現(xiàn)仍流出淡黃色分泌物，色較前清亮，雙下肢水腫較前消退，仍感乏力、怕熱、自汗盜汗，口渴，納可，眠稍差，二便調(diào)。處方：繼續(xù)予前方加減，前方調(diào)整黨參用量為20?g，去蒼術、葛根、藿香、佩蘭、連翹，加生地30?g，浮小麥30?g，防己15?g，白芨15?g，地龍10?g，蜈蚣2?g。共7劑，每日1劑，水煎服，每次200?mL，分早中晚3次飯后服。2019年7月16日3診，患者訴仍有腫脹疼痛，疼痛程度較前明顯減輕，周圍皮膚色黯程度較前消退，破潰面較前收斂，面積較前縮小，直徑約0.3?cm，可見少量淡黃色膿性分泌物，雙下肢輕度水腫，感乏力，怕熱較第1次就診時明顯緩解，出汗量較就診前明顯減少，口稍渴，納眠可，二便調(diào)。處方：繼續(xù)予前方加減，前方中調(diào)整黃芪用量為?40?g，當歸用量為?8?g，雷公藤?10?g，去天花粉，防己，石斛，加桑椹?20?g，棗皮?15?g，澤瀉?15?g，野菊花?20?g，板藍根?20?g，全蟲?6?g。共7劑，每日1劑，水煎服，每次?200?mL，分早中晚三次飯后服。2019年7月30日四診，患者左足第二趾皮膚稍暗，潰破面積較前進一步縮小，直徑?0.2?cm，局部已結(jié)痂，按之無分泌物，按之稍疼，雙下肢水腫消失，感乏力、怕熱、出汗較前明顯好轉(zhuǎn)，僅于天氣較熱時乏力稍明顯，口不渴，納眠可，二便調(diào)。囑患者繼續(xù)予前方服用1周。2019年8月12日患者五診，患者左足第二趾皮膚微暗，潰破面積明顯縮小，直徑約0.1?cm，局部結(jié)痂，按之無分泌物，按之微疼，無雙下肢水腫消失，偶感乏力、活動后出汗，夜間出汗癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，出汗量較前明顯減少，精神佳，納眠可，二便調(diào)。處方：予前方調(diào)整黃芪用量為30?g，當歸6?g，去棗皮、澤瀉、野菊花、板藍根，加五味子20?g，麻黃根20g。共7劑，每日1劑，水煎服，每次200?mL，分早中晚3次飯后服，囑患者繼續(xù)門診隨診。

3?小結(jié)

糖尿病足是糖尿病患者踝關節(jié)以遠的皮膚及其深層組織破壞，常合并感染和（或）下肢不同程度的動脈閉塞癥，嚴重者累及肌肉和骨組織，是糖尿病患者致殘、致死的重要原因之一，糖尿病足的發(fā)病率高達8.1%，糖尿病足潰瘍患者年死亡率高達11%，而截肢患者死亡率更高達22%，據(jù)估計，全球每20秒鐘就有1例糖尿病患者截肢[3]。糖尿病足屬于中醫(yī)“消渴脫疽”范疇，趙偉主任醫(yī)師認為本病發(fā)病以虛為本，瘀血、濁毒為標，發(fā)病原因多是由于消渴日久，耗氣傷陰而導致氣陰兩虛，氣不足則不能推動血液正常運行，陰不足則津液不能正常敷布，津液敷布失常則痰瘀內(nèi)生，因虛而致瘀，瘀為氣血陰陽虧虛日久所形成的病理產(chǎn)物聚集而成。同時在疾病發(fā)展過程中，瘀血阻滯，臟腑經(jīng)絡失養(yǎng)，瘀血阻礙氣血正常循行，絡脈得不到血氣的充養(yǎng)，下肢血脈瘀滯，絡脈郁滯不通進而發(fā)展成消渴脫疽。正如陳實功曰：“夫脫疽者，外腐而內(nèi)壞也?！逼湔J為脫疽的形成，是因為五臟六腑及氣血陰陽的病變，導致經(jīng)絡氣血運行不暢，肢體遠端失于氣血濡養(yǎng)而發(fā)生壞死所致?，F(xiàn)代有學者在總結(jié)徐云生教授經(jīng)驗時，將消渴脫疽的發(fā)病原因概括為正氣虧虛、氣血凝滯、經(jīng)脈阻塞而發(fā)病[4]。以上理論皆與趙偉主任醫(yī)師的觀點不謀而合，基于此發(fā)病機制，趙偉主任醫(yī)師結(jié)合既往治療糖尿病相關臨床經(jīng)驗，故擬當歸補血湯加味治療糖尿病足患者一例，取得滿意療效。

當歸補血湯出自金代李杲的《內(nèi)外傷辨惑論·暑傷胃氣論》，全方由黃芪、當歸以?5∶1的比例組成，是傳統(tǒng)的補氣生血的代表方，本方用于此病治療，取其益氣養(yǎng)血、活血化瘀以祛邪毒。已有學者在對大鼠糖尿病足的研究中發(fā)現(xiàn)，予當歸補血湯治療后，可以降低糖尿病大鼠C反應蛋白（CRP）、C肽（CP）、糖化血紅蛋白（GHb）、誘導型一氧化氮合酶基因（iNOSmRNA）水平，減輕肢端壞疽情況[5]。亦有學者研究發(fā)現(xiàn)，當歸補血湯可促進血管內(nèi)皮細胞的增殖，促進新生?血管形成[6-7]。上述方藥是在經(jīng)典方劑當歸補血湯基礎上加味化裁而成，方中黃芪益元氣而補虛，去肌熱排膿以消腫，配黨參加強補氣以活血;當歸養(yǎng)血活血;山藥、天花粉、葛根、石斛滋陰清熱夏枯草、連翹清熱解毒消腫;丹皮、紫草涼血活血、消腫止痛;雷公藤活血通絡、消腫止痛;蒼術、藿香、佩蘭健脾祛濕毒;全方共奏益氣養(yǎng)血、活血通絡、消腫解毒止痛之功。二診時患者癥狀較前減輕，但仍有腫脹疼痛、雙下肢水腫，乏力、汗出，故予原方去蒼術、葛根、藿香、佩蘭、連翹，加生地加強滋陰清熱;浮小麥益氣固表止汗，予防己利水消腫兼以止痛;白芨消腫生肌，兼以收斂;地龍、蜈蚣通絡兼以解毒;加強了收斂、消腫之力，使膿祛毒消。三診，患者破潰面積較前變小，破潰周圍皮膚色黯較前消退，雙下肢輕度水腫，乏力、怕熱、出汗癥狀緩解，予調(diào)整前方中黃芪、當歸、雷公藤用量，去天花粉、防己、石斛，加桑椹滋陰補血生津;棗皮收斂固澀兼補肝腎;澤瀉利水滲濕泄熱;野菊花、板藍根清熱解毒，全蟲消腫散結(jié)兼以解毒、活血通絡，加強解毒通絡收斂之功，使毒去膿消，并收斂破潰口。至五診時，患者潰破面積明顯縮小至直徑約0.1?cm，皮膚微暗，局部結(jié)痂，按之無分泌物，無雙下肢水腫消失，偶感乏力，活動后及夜間出汗，予調(diào)整黃芪、當歸用量，去棗皮、澤瀉、野菊花、板藍根，加五味子、麻黃根收斂止汗。整個治病過程中始終以當歸補血湯為基礎，補氣活血以助其根本，同時隨證加減運用活血通絡、解毒消腫、收斂之藥，使淤積之瘀血、濁毒散去，毒祛邪消。

綜上，當歸補血湯加味治療糖尿病足具有較好的臨床療效，值得臨床推廣，但有關本方在糖尿病足方面的作用機制，目前研究甚少，還有待進一步研究。

參考文獻

[1]Jiang?Y?，?Ran?X?，?Jia?L?，?et?al.?Epidemiology?of?Type?2?Diabetic?Foot?Problems?and?Predictive?Factors?for?Amputation?in?China[J].?The?International?Journal?of?Lower?Extremity?Wounds，?2015，?14（1）：19-27.

[2]趙偉.?糖尿病“虛、瘀、毒”病機特點及治療策略[A].?//內(nèi)分泌代謝病中西醫(yī)結(jié)合研究——臨床與基礎[C].中國中西醫(yī)結(jié)合學會，2010：2.

[3]中華醫(yī)學會糖尿病學分會，?中華醫(yī)學會感染病學分會，?中華醫(yī)學會組織修復與再生分會.?中國糖尿病足防治指南（2019版）（Ⅰ）[J].?中華糖尿病雜志，?2019，?11（2）：92-108.

[4]王振源，?徐云生.?徐云生教授治療糖尿病足經(jīng)驗[J].?實用中西醫(yī)結(jié)合臨床，?2016，?16（6）：59-60.

[5]楊利劍，?張瑩雯.?當歸補血湯對大鼠糖尿病足iNOS?mRNA表達的影響[J].?武漢大學學報（醫(yī)學版），?2010，?31（5）：592-595.

[6]楊鵬，?馮蓓，?楊苗，等.?當歸補血湯調(diào)控缺氧血管內(nèi)皮細胞增殖及其分子機制研究[J].?中國實驗方劑學雜志，?2013，?19（22）：178-181.

[7]陳海軍.?當歸補血復合微囊經(jīng)JAK2/STAT3信號傳導途徑促進組織創(chuàng)傷修復機制的研究[D].南京：南京中醫(yī)藥大學，2016.

（收稿日期：2019-09-23?編輯：陶希睿）