萬古霉素治療藥物監(jiān)測臨床應(yīng)用分析及完善藥學(xué)服務(wù)探討

李允武，顧 方，王婷玉，吳飛華，原永芳

0 引言

萬古霉素目前被廣泛用于治療嚴(yán)重革蘭陽性菌感染，并且至今依然是治療耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(Methicillin resistantStaphylococcusaureus，MRSA) 感染的一線用藥。由于其療效及腎毒性等與血藥濃度相關(guān)，對萬古霉素開展TDM已成為專家共識[1]，《萬古霉素TDM指南》[2-4]更為臨床醫(yī)生和藥師正確開展萬古霉素的臨床個(gè)體化用藥奠定了基礎(chǔ)，并且由藥師參與、醫(yī)生主導(dǎo)的臨床個(gè)體化用藥方案制定無疑更為安全有效[5]。然而，國內(nèi)現(xiàn)有研究表明，藥師在萬古霉素TDM的臨床應(yīng)用中所發(fā)揮的作用依然有限，醫(yī)生實(shí)際采納藥師用藥方案調(diào)整建議的比率仍較低[6]，因此，臨床藥師如何準(zhǔn)確把握TDM臨床應(yīng)用中存在的問題，并能與醫(yī)生進(jìn)行深入溝通成為解決問題的關(guān)鍵。老年人、腎功能不全患者、尿毒癥患者等在腎臟內(nèi)科占有較大比率，是萬古霉素TDM開展的重點(diǎn)科室之一。本研究在優(yōu)化萬古霉素血藥濃度檢測方法的基礎(chǔ)上，對萬古霉素TDM在醫(yī)院腎臟內(nèi)科的臨床應(yīng)用狀況進(jìn)行初步的分析評價(jià)，為臨床藥師結(jié)合實(shí)驗(yàn)檢測，更好地參與臨床個(gè)體化用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 通過醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)查閱我院腎臟內(nèi)科2018年3-4月期間使用萬古霉素治療的住院患者的病歷資料，匯總分析其基礎(chǔ)疾病、臨床診斷、病原學(xué)檢查、血藥濃度數(shù)據(jù)等信息。

1.2 高效液相色譜血藥濃度檢測方法 儀器設(shè)備與試劑：美國Waters公司2695型HPLC儀；Waters公司2487型紫外檢測器；Mini-15K高速離心機(jī)(杭州奧盛儀器有限公司)；CH80-2臺式低速離心機(jī)(上海醫(yī)療器械有限公司手術(shù)器械廠)；H3-80型漩渦混懸器(上海醫(yī)科大學(xué)儀器廠)。萬古霉素對照品(中國食品藥品檢定研究院，批號：130360- 201302)；甲醇為HPLC級；磷酸二氫鉀、磷酸、硫酸鋅等試劑均為分析純。

血樣預(yù)處理：取血清樣本100 μl，置于1.5 ml EP管中，加入2.5% ZnSO4溶液20 μl，渦旋振搖1 min，混勻(沉淀血漿蛋白)，14 000 r/min高速離心10 min，取上清液20 μl進(jìn)樣。色譜條件：分析柱為DiamonsilTM(鉆石)C18柱(迪馬公司，250 mm×4.6 mm，5 μm)，柱溫為室溫，流動(dòng)相采用甲醇-磷酸二氫鉀緩沖液(pH 2.5)=20∶80，流速1 ml/min，紫外檢測波長為200 nm，進(jìn)樣20 μl。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)用Empower色譜管理系統(tǒng)處理，以峰面積、外標(biāo)法定量。

色譜行為與結(jié)果：萬古霉素保留時(shí)間約為8 min，提取后內(nèi)源性雜質(zhì)對試藥基本無干擾。標(biāo)準(zhǔn)曲線線性范圍為0.5～100.0 μg/ml (r=0.998 9)，萬古霉素血漿最低檢測濃度為0.1 μg/ml (S/N≥3)。低、中、高3 個(gè)治療濃度(5、20、60 μg/ml)的方法回收率分別為99.60%、98.00%和99.03%，日內(nèi)、日間精密度RSD均<5.00%。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 萬古霉素目標(biāo)谷濃度依據(jù)專家共識和國內(nèi)外萬古霉素TDM指南[1-4]推薦，設(shè)定為10～20 μg/ml，谷濃度在治療期間應(yīng)維持在10 μg/ml以上，以避免MRSA對萬古霉素耐藥。

采用 WHO、藥品說明書和專家共識推薦的限定日劑量(Defined daily dose，DDD)計(jì)算藥物利用指數(shù)(Drug utilization index，DUI)，用于對醫(yī)生用藥劑量的合理性評價(jià)。用藥頻度(DDDs)=用藥總量/DDD；DUI=DDDs/總用藥天數(shù)[7]，其含義相當(dāng)于平均每天用藥劑量與DDD的比值。DUI≤1時(shí)，說明醫(yī)生的日處方劑量低于DDD，較為合理；若DUI>1，則說明日處方劑量過大。對于萬古霉素，WHO推薦的正常成年人DDD為2 g，依據(jù)藥品說明書，老年人的DDD為1 g，依據(jù)專家共識，間歇性血液透析患者DDD為1 g，腎功能不全患者DDD為0.5 g。 內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)由患者的血清肌酐值根據(jù)Cockroft-Gault 公式計(jì)算。國內(nèi)傳統(tǒng)分類中，腎功能不全分為4期：Ⅰ期為腎功能儲(chǔ)備代償期，Ccr≥50 ml/min，腎功能正常；Ⅱ期為腎功能不全期，Ccr=20～50 ml/min，腎功能輕度受損；Ⅲ期為腎功能衰竭期，Ccr=10～19 ml/min，腎功能中度受損；Ⅳ期為腎功能不全終末期(尿毒癥期)，Ccr<10 ml/min，腎功能重度受損。美國腎臟病基金會(huì)DOQI專家組根據(jù)腎小球?yàn)V過率(GFR)將慢性腎臟病(Chronic kidney disease，CKD)分為5期(CKD分期)，分別為1期(GFR≥90)、2期(GFR=60～89)、3期(GFR=30～59)、4期(GFR=15～29)和5期(GFR<15)。GFR也可由患者的血清肌酐值根據(jù)MDRD公式進(jìn)行推算。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 共收集我院腎臟內(nèi)科病房2018年3-4月應(yīng)用萬古霉素的病例28例，其中男21 例，女7 例；年齡49～90 歲，平均年齡(70.35±10.41)歲，60歲以上26例，占92.86%；診斷為慢性腎臟病5期(尿毒癥期)21例，急性腎衰竭1例，腎功能不全4例，其他腎功能正常2例(狼瘡性腎病、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎)。21例CKD 5期的腎功能衰竭患者(Ccr ≤10 ml/min)中，18例維持性血透3個(gè)月～7年不等，患者多由于長期血透，引起導(dǎo)管相關(guān)性感染，可能導(dǎo)致發(fā)熱、胸悶、氣急等收住入院，每周2～3次透析后給予0.5 g或1 g萬古霉素ivgtt；另外3例患者維持性腹膜透析2～6年，因急性腹膜炎或腹膜相關(guān)性感染等收治入院，給予1 g萬古霉素ivgtt，或同時(shí)將萬古霉素注入腹透液，留腹抗感染治療。

28例患者中，23例做了病原學(xué)檢查，占82.14%。送檢標(biāo)本包括血、尿、分泌物、腹透液、導(dǎo)管等。陽性率為 56.52%(13/23)，其中MRSA陽性占46.15%(6/13)。

萬古霉素的日劑量為0.5～2.0 (1.24±0.55) g，用藥天數(shù)3～20 (9.30±5.26) d。DUI：腎功能正?；颊?.95±0.11 (DDD=2 g)，CDK 5期透析患者0.83±0.22 (DDD=1 g)、腎功能不全患者1.50±0.87 (DDD=0.5 g)，腎功能正常及間歇性透析患者的DUI<1，說明萬古霉素的用藥劑量基本合理，而腎功能不全患者DUI>1，說明有時(shí)用藥劑量過大。

2.2 血藥濃度監(jiān)測情況 28例患者中，10例(35.71%)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，其中包括CKD 5期血透患者2例、CKD 5期腹透患者2例，以及腎功能不全4例和腎功能正常的用藥患者2例，共監(jiān)測 13 次。血藥濃度監(jiān)測情況見表1。

患者1，女，72歲，CKD 5期，維持性透析5年，因血透期間寒戰(zhàn)、發(fā)熱收治入院，入院后完善相關(guān)檢查，血清肌酐827 μmol/L，Ccr>6 ml/min，導(dǎo)管培養(yǎng)MRSA陽性，對萬古霉素敏感，給予穩(wěn)可信抗感染及降磷、降糖、營養(yǎng)心肌等對癥支持性治療，并持續(xù)性血液透析每周3次治療。萬古霉素給藥方案為1.5 g，qod(透析后給藥)，藥師發(fā)現(xiàn)該患者給藥劑量較大，建議進(jìn)行必要的TDM，醫(yī)生采納，在第3次給藥前(谷)和透析完成給藥后1 h(峰)抽血檢測，萬古霉素谷、峰濃度分別為17.35、31.42 μg/ml，由于1.5 g給藥劑量高于專家共識推薦的1 g給藥量，藥師建議在病情穩(wěn)定后適當(dāng)降低劑量，此后醫(yī)生改為1 g，qod給藥，1周后觀察，患者血透后胸痛明顯好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱、咳嗽咳痰等不適，復(fù)查血指標(biāo)，白細(xì)胞、CRP明顯降低，繼續(xù)抗感染治療，2 d后出院。

患者2，男，86歲，CDK 5期，維持性血液透析3個(gè)月(每周2、周5)，因?qū)Ч芟嚓P(guān)性感染可能，收治入院，血清培養(yǎng)未檢出致病菌，但血常規(guī)白細(xì)胞、CRP、PCT顯著升高，仍疑為導(dǎo)管細(xì)菌感染，給予1 g萬古霉素，透析后給藥。血藥濃度檢測，萬古霉素谷濃度為14.40 μg/ml，在有效濃度范圍內(nèi)，藥師認(rèn)為用藥方案基本合理，未進(jìn)行干預(yù)。

患者3，男，65歲，腹膜透析2年，每周2次(周1、周4)，因胸悶氣促1 d入院，入院檢查，Ccr=7 ml/min，住院期間自行摔倒致左股骨骨折，手術(shù)內(nèi)固定，術(shù)后第2天出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.2 ℃，未做病原學(xué)檢查，先后給予穩(wěn)可信、倍能、舒普深、拜復(fù)樂抗感染治療，效果欠佳，其中萬古霉素用藥為1 g，ivgtt、透析后給藥，第2次用藥前取血，萬古霉素谷濃度為9.34 μg/ml，藥師分析谷濃度偏低是由于血樣采集過早，建議第2周給藥前重新采樣檢測，此時(shí)經(jīng)華山醫(yī)院專家會(huì)診，停用之前抗菌藥，改用磷霉素+斯沃治療，3 d后再加用甲強(qiáng)龍，患者病情好轉(zhuǎn)出院。

患者4，男，73歲，Ccr=6 ml/min，維持性腹膜透析6年，因急性腹膜炎收治入院，腹透液、導(dǎo)管送檢，首劑采用萬古霉素1 g靜滴，1 g加入腹透液給藥，此后維持劑量1 g靜滴，每周2次透析后給藥，第2次用藥前取血，萬古霉素谷濃度為6.05 μg/ml，藥師分析谷濃度偏低也是由于采血樣過早所致，建議在第3或第4次透析前重新采樣檢測(但醫(yī)生未再次送檢)，此時(shí)腹透液培養(yǎng)結(jié)果提示為唾液鏈球菌感染，萬古霉素、頭孢曲松、左氧氟沙星等敏感，醫(yī)生加用羅氏芬和可樂必妥，腹膜感染癥狀有所控制。但此后患者腹膜炎癥狀再次發(fā)作，培養(yǎng)結(jié)果顯示白色念珠菌，改用倍能、斯沃及大扶康抗感染治療，效果不佳，患者最終死亡。

4例腎功能不全患者中，1例(Ccr=12 ml/min)因下肢靜脈血栓形成致右下肢壞死，血培養(yǎng)未檢出致病菌，但為預(yù)防感染，給予萬古霉素首劑量1 g，維持劑量0.5 g，每2天1次靜滴給藥，為防止血藥濃度過低，避免耐藥，藥師建議進(jìn)行萬古霉素TDM，醫(yī)生采納，谷濃度為13.67 μg/ml。另1例(Ccr=19 ml/min)腎病綜合征患者，因右足破潰15個(gè)月，分泌物培養(yǎng)MRSA陽性，給予萬古霉素1.5 g，每2天1次靜滴給藥，1周后患者出現(xiàn)發(fā)熱(最高39.2 ℃)，加用其他抗感染藥物治療1周，體溫不降，由于萬古霉素用藥劑量較大(正常為0.5 g，q24～48 h)，藥師建議TDM，萬古霉素谷濃度檢測為25.07 μg/ml (>20 μg/ml)，血清肌酐為316 μmol/L(入院檢查為199 μmol/L)，故建議減少劑量。經(jīng)華山醫(yī)院感染科會(huì)診，考慮可能為抗生素引起的藥物熱，停用所有抗生素后，患者體溫降至正常，此時(shí)右足潰瘍也已基本愈合。

表1 萬古霉素在腎臟內(nèi)科血藥濃度監(jiān)測病例

注：*谷濃度，#峰濃度

其他2例(狼瘡性腎病、變應(yīng)性肉芽腫性血管炎)腎功能正?；颊?，均伴有右下肢紅、腫、熱等炎癥反應(yīng)，經(jīng)創(chuàng)面培養(yǎng)為MRSA感染，給予萬古霉素1 g，q12h治療。由于長療程(14、16 d)萬古霉素給藥，尤其后者為老年人(63歲)，為減少腎毒性危險(xiǎn)，臨床藥師建議進(jìn)行TDM，醫(yī)生采納，經(jīng)多次血藥濃度檢測，谷濃度維持在16.04～17.30 μg/ml。此后病情好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

3.1 萬古霉素血藥濃度檢測方法優(yōu)化 優(yōu)化建立萬古霉素血藥濃度檢測方法是TDM開展的基礎(chǔ)，也是藥師的核心工作。萬古霉素血藥濃度常規(guī)檢測主要有熒光偏振免疫法(52%)和高效液相色譜法(36%)等[8]，本研究采用的高效液相色譜法具有檢測快速、穩(wěn)定、靈敏度高而成本低等特點(diǎn)，適合臨床萬古霉素TDM及實(shí)驗(yàn)課題研究。萬古霉素血樣預(yù)處理以沉淀法較多，所用沉淀劑包括：乙腈-異丙醇、乙腈∶6%高氯酸(1∶5)、4%硫酸鋅、40%硫酸鋅等[9-11]。本研究以ZnSO4為沉淀劑，經(jīng)比較不同濃度沉淀劑的提取效果，發(fā)現(xiàn)采用2.5% ZnSO4溶液，能保證蛋白沉淀較完全，且采血少(0.1 ml)，沉淀劑用量少(僅20 μl)，檢測限達(dá)0.1 μg/ml。萬古霉素的檢測波長，文獻(xiàn)報(bào)道在200、280、236 nm處有最大吸光度(A)。本實(shí)驗(yàn)采用雙波長兩兩對比檢測，發(fā)現(xiàn)該藥的峰面積或峰高在200 nm處分別是236、280 nm處的5倍和25倍，故選擇靈敏度最高的200 nm作為檢測波長。有報(bào)道，磷酸鹽緩沖液的pH值可采用2.5、2.85、3.2等。本研究發(fā)現(xiàn)，采用pH 2.5能更好保證萬古霉素的色譜分離和峰形，故采用pH 2.5的KH2PO4緩沖液。

3.2 醫(yī)生對目標(biāo)血藥濃度控制及病原學(xué)檢查基本符合指南要求 PK/PD研究表明，萬古霉素血藥濃度曲線下面積與最低抑菌濃度比值(AUC/MIC)是具有預(yù)測性的PK/PD參數(shù)，AUC/MIC≥400時(shí)，可取得最佳殺菌效果，由于萬古霉素谷濃度既與AUC相關(guān)性良好，又易于檢測，且與感染治療成功率和腎毒性相關(guān)性較強(qiáng)(以15 μg/ml為臨界點(diǎn)，谷濃度>15 μg/ml可以顯著提高抗感染治療的成功率但同時(shí)增加腎毒性發(fā)生率)，因此谷濃度監(jiān)測法成為最為準(zhǔn)確和實(shí)用的方法。TDM的目標(biāo)血藥濃度設(shè)定為10～20 μg/ml[1-4]，對于一般非嚴(yán)重MRSA感染或預(yù)防感染的成人患者，推薦目標(biāo)谷濃度為10～15 μg/ml，對于嚴(yán)重MRSA感染的成人患者，建議目標(biāo)谷濃度維持在15～20 μg/ml，以提高抗感染治療成功率，但應(yīng)注意監(jiān)測患者的腎功能。由表1可見，我院臨床實(shí)踐中，對于菌檢為陰性的預(yù)防性用藥，萬古霉素血藥濃度被控制在10～15 μg/ml，而其在MRSA感染患者中的血藥濃度被控制在15～20 μg/ml，同時(shí)，患者腎功能得到及時(shí)監(jiān)測，較為合理。

3.3 萬古霉素TDM樣本送檢有待完善 萬古霉素在臨床應(yīng)用中并不需要常規(guī)進(jìn)行TDM，依據(jù)《萬古霉素臨床應(yīng)用中國專家共識(2011版)》[1]和《中國萬古霉素治療藥物監(jiān)測指南》(2015)[4]，建議常規(guī)做TDM的患者主要為大劑量、長療程的萬古霉素給藥患者和腎功能衰竭(腎透析患者)、腎功能不全、老年人、新生兒、肥胖、燒傷等患者。由表1可見，我院臨床醫(yī)生對萬古霉素TDM的應(yīng)用指針把握較好，所有監(jiān)測患者均為老年(>60歲)、腎功能不全、腎衰或長療程等，符合指南要求；萬古霉素總監(jiān)測率約為36%，但尿毒癥期并進(jìn)行血透治療的18例患者中僅2例進(jìn)行萬古霉素TDM，TDM率僅為10%，明顯偏低?？梢妼τ诖祟愐蜷L期血透引起的導(dǎo)管相關(guān)性感染患者，無論病原學(xué)檢查是否為陽性，醫(yī)生習(xí)慣以經(jīng)驗(yàn)用藥為主，需要藥師加強(qiáng)對此類患者的關(guān)注度。

3.4 萬古霉素TDM結(jié)果解讀與劑量調(diào)整需要藥師參與 依據(jù)中國專家共識[1]，腎功能衰竭(Ccr<10 ml/min)的血液透析患者推薦給藥方案為4～7 d給藥1 g。在我院臨床實(shí)踐中，只有57%的血透患者采用1 g(q48～96h)給藥方案，另有43%的腎衰患者采用了0.5 g(透析后給藥)方案。我院目前監(jiān)測的2例腎功能衰竭患者給藥劑量均為1 g，血藥谷濃度均在合理范圍內(nèi)，但0.5 g用量的患者血藥谷濃度能否處于有效濃度范圍尚有待檢測，此時(shí)特別需要臨床藥師發(fā)揮作用，建議醫(yī)生增加監(jiān)測例數(shù)，尤其對用藥0.5 g的患者也進(jìn)行適當(dāng)監(jiān)測。此外，對于腹膜透析的患者，藥品說明書、共識和指南中尚未推薦可供參考的用藥方案，有必要在實(shí)際工作中進(jìn)行必要的數(shù)據(jù)積累和分析，我院監(jiān)測的2例腹透患者血藥谷濃度均偏低(<10 μg/ml)，可能是由于用藥次數(shù)少(僅在第2次用藥前就采取血樣)、時(shí)間過短，尚未達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度所致(通常需要3～4個(gè)維持劑量后監(jiān)測血藥濃度)，因此，需要臨床藥師對檢測結(jié)果進(jìn)行必要的分析解讀。

3.5 藥師應(yīng)契合臨床開展TDM藥學(xué)服務(wù) 目前，國內(nèi)常規(guī)的萬古霉素TDM運(yùn)行模式是由醫(yī)生提出申請，藥師進(jìn)行血藥濃度檢測，并發(fā)布檢測報(bào)告，部分醫(yī)院在報(bào)告單中還會(huì)給出劑量調(diào)整的建議，醫(yī)生依據(jù)報(bào)告結(jié)果獨(dú)自制定或調(diào)整給藥方案。由于實(shí)驗(yàn)室藥師對患者的實(shí)際病情了解有限，致使醫(yī)生采納藥師給藥方案建議的比率偏低(<10%)[6]。因此，打破傳統(tǒng)的TDM方法，開展契合臨床需求的TDM藥學(xué)服務(wù)勢在必行。萬古霉素TDM包括了從患者選擇、血樣采集、藥物檢測、結(jié)果解讀到給藥方案調(diào)整等全過程。為此，在現(xiàn)有血藥濃度檢測基礎(chǔ)上，深入臨床，做到全過程參與，成為藥師努力的方向。目前，我院HIS系統(tǒng)日趨完善，已實(shí)現(xiàn)電子病例、電子醫(yī)囑，并已建立靜脈藥物配置中心(PIVAS)等，這為我們建立信息化、全程化TDM藥學(xué)服務(wù)奠定了基礎(chǔ)。首先通過PIVAS收集萬古霉素用藥患者的住院號，建立患者庫；再通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)查詢患者的病史信息、主治醫(yī)生、臨床診斷、生化檢驗(yàn)、用藥醫(yī)囑等，依據(jù)專家共識和TDM指南，選取重點(diǎn)監(jiān)護(hù)病歷，必要時(shí)與醫(yī)生溝通，建議送檢。我院已對部分用藥劑量偏大的病例提出送檢建議，得到醫(yī)生采納；由于血藥濃度是處于動(dòng)態(tài)變化過程中，尤其對于需要送檢的血透、腹透、肥胖、老年等特殊萬古霉素用藥患者，正確地確定采血時(shí)間點(diǎn)非常重要，表1兩例腹透患者可能正是由于采血時(shí)間點(diǎn)不合理而致檢測的血藥谷濃度偏低，因此，對于特殊病歷，采血樣前要注意溝通；血藥濃度檢測受雜質(zhì)干擾等因素影響而致數(shù)據(jù)準(zhǔn)確度下降時(shí)，也應(yīng)及時(shí)告知臨床；檢測結(jié)果偏低或過高時(shí)首先要排除采血、檢測等可能造成的誤差；通過谷濃度監(jiān)測，結(jié)合藥代動(dòng)力學(xué)原理，計(jì)算需調(diào)整的劑量或間隔，是目前臨床醫(yī)生主要采用的萬古霉素給藥方案調(diào)整方法，該方法簡單易用，但往往不夠精準(zhǔn)。近年來，萬古霉素給藥方案的制定開始采用群體藥代動(dòng)力學(xué)的原理和方法[12]，但實(shí)際應(yīng)用難度較大，是目前的研究熱點(diǎn)之一，如能實(shí)現(xiàn)通過群體藥動(dòng)學(xué)程序計(jì)算，給出更為精準(zhǔn)的給藥方案調(diào)整建議，必將受到臨床醫(yī)生的歡迎和認(rèn)可。