冠心病患者維生素D、甲狀旁腺激素水平與冠狀動(dòng)脈病變程度的相關(guān)性

劉莉紅，張 華，董 旭，趙 芳，馬素艷

0 引言

冠心病是臨床上常見(jiàn)的心血管系統(tǒng)疾病，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病因較多，動(dòng)脈硬化斑塊的形成是其病理生理基礎(chǔ)。維生素D是人體必需微量元素，可通過(guò)細(xì)胞的維生素D受體介導(dǎo)而發(fā)揮抗動(dòng)脈硬化的作用，與各種心血管事件的發(fā)生相關(guān)[1]。但維生素D水平與冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度是否相關(guān)，未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。甲狀旁腺激素是甲狀旁腺分泌的多肽類(lèi)激素，通過(guò)活化維生素D使腸道吸收的Ca2+增加，參與鈣離子的調(diào)節(jié)，研究證實(shí)，甲狀旁腺激素水平與動(dòng)脈鈣化、心力衰竭的程度相關(guān)，是新的心血管系統(tǒng)疾病危險(xiǎn)因素[2-3]。本研究通過(guò)檢測(cè)、分析冠心病患者的維生素D、甲狀旁腺激素水平和不同病變程度的Gensini評(píng)分，旨在探討維生素D、甲狀旁腺激素水平與冠狀動(dòng)脈病變程度的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年11月至2017年11月在我院行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的住院患者210例，均符合冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男103例，女107例，平均年齡(61.13±9.35)歲。對(duì)納入的患者進(jìn)行Gensini評(píng)分[4]，得出四分位數(shù)：P25=5，P50=23，P75=45。根據(jù)評(píng)分進(jìn)行分組：Gensini評(píng)分<5分51例，為第1四分位組；Gensini評(píng)分5～23分50例，為第2四分位組；Gensini評(píng)分23～45分56例，為第3四分位組；Gensini評(píng)分≥45分53例，為第4四分位組。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肺栓塞、下肢靜脈血栓等血栓性疾?。虎谘?、血壓控制不穩(wěn)定的患者；③甲狀腺或腎上腺功能紊亂患者；④既往有經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)史。

1.2 方法

1.2.1 病史采集 收集納入患者的一般資料(性別、年齡、高血壓病病史、糖尿病病史等)。

1.2.2 維生素D、甲狀旁腺激素檢測(cè) 維生素D在機(jī)體內(nèi)經(jīng)代謝后轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂猩锘钚缘?5-(OH)D3，因此可檢測(cè)25-(OH)D3水平作為反映維生素D水平的指標(biāo)[5]。用真空采血針抽取患者空腹靜脈血2 ml，立即送檢，通過(guò)羅氏全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)25-(OH)D3、甲狀旁腺激素，嚴(yán)格按照試劑盒的操作步驟說(shuō)明進(jìn)行。試劑盒購(gòu)自北京錦辰科技有限公司。

1.2.3 冠狀動(dòng)脈造影及結(jié)果評(píng)估 由具有冠脈介入資格的醫(yī)師進(jìn)行操作，從橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈途徑，采用多功能造影導(dǎo)管多體位造影，結(jié)果由2位具有冠狀動(dòng)脈介入資格的專(zhuān)家進(jìn)行評(píng)估。

1.2.4 Gensini評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) ①狹窄程度評(píng)分：冠脈狹窄達(dá)25%為1分；達(dá)50%為2分，達(dá)75%為4分，達(dá)90%為8分，達(dá)99%為16分，達(dá)100%為32分；②各部位系數(shù)：左主干=5.0，左前降支近端=2.5，中段=1.5，遠(yuǎn)段=1.0，第一對(duì)角支=1.0，第二對(duì)角支=0.5，左回旋支近段=2.5，中、遠(yuǎn)段均=1.0，鈍緣支×1.0；右冠近、中、遠(yuǎn)段及后降支、左室后支系數(shù)均=1.0。各段狹窄程度評(píng)分×各部位系數(shù)=Gensini積分。

2 結(jié)果

2.1 各組一般資料比較 各組患者的性別比例、年齡、體重指數(shù)(BMI)、血脂等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 各組患者維生素D、甲狀旁腺激素水平比較 維生素D水平隨Gensini評(píng)分的升高而降低，第1四分位組、第2四分位組、第3四分位組、第4四分位組維生素D水平組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。甲狀旁腺激素水平隨Gensini評(píng)分的升高而升高，第1四分位組、第2四分位組、第3四分位組、第4四分位組甲狀旁腺激素水平組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 各組患者一般資料比較(例，%)

注：FBG：空腹血糖，TG：三酰甘油，TC：總膽固醇，LDL-C：低密度脂蛋白，25(OH)D3：25羥基維生素D3，PTH：甲狀旁腺激素

表2 各組患者維生素D、甲狀旁腺激素水平比較

2.3 維生素D、甲狀旁腺激素水平與Gensini評(píng)分多元線性回歸分析 維生素D水平與Gensini評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(β=-0.351，SE=0.196，P=0.001)；甲狀旁腺激素水平與Gensini評(píng)分呈正相關(guān)(β=0.259，SE=0.261，P=0.003)。見(jiàn)表3。

表3 維生素D、甲狀旁腺激素水平與Gensini評(píng)分多元線性回歸分析

2.4 冠狀動(dòng)脈病變程度的Logistic回歸分析 回歸模型中，以第2四分位組及第3四分位組作為應(yīng)變量，維生素D、甲狀旁腺激素為自變量，固定相關(guān)因素，結(jié)果顯示，維生素D水平是冠狀動(dòng)脈病變的保護(hù)性因素(OR=1.361，95%CI：1.038～2.036，P<0.001)；甲狀旁腺激素是冠狀動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)因素(OR=1.736，95%CI：1.516～2.691，P<0.001)。見(jiàn)表4。

表4 冠狀動(dòng)脈病變程度的Logistic回歸分析

2.5 維生素D和甲狀旁腺激素水平對(duì)冠狀動(dòng)脈病變程度的診斷價(jià)值 ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，維生素D、甲狀旁腺激素的曲線下面積分別為0.913、0.951，通過(guò)Z檢驗(yàn)分析，甲狀旁腺激素水平具有更好的診斷價(jià)值(Z=2.106，P=0.014)。見(jiàn)圖1。

圖1 維生素D、甲狀旁腺激素水平對(duì)冠狀動(dòng)脈病變程度診斷的ROC曲線

3 討論

既往研究認(rèn)為維生素D、甲狀旁腺激素水平與冠心病的發(fā)病密切相關(guān)，但是與冠狀動(dòng)脈病變程度的關(guān)系則未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。隨著生活水平的提高，心血管系統(tǒng)疾病的發(fā)生率越來(lái)越高，心血管事件發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素是冠狀動(dòng)脈的病變。因此，研究維生素D、甲狀旁腺激素水平與冠狀動(dòng)脈病變程度的相關(guān)性非常重要。

維生素D是人體必需微量元素，參與人體多種器官的發(fā)育和功能作用，越來(lái)越多的研究證實(shí)，其水平變化與各種心血管疾病的發(fā)病相關(guān)[1,5]。既往認(rèn)為,維生素D高水平可誘導(dǎo)動(dòng)脈血管出現(xiàn)彌漫性鈣化，血管平滑肌細(xì)胞骨樣改變，最終使動(dòng)脈失去彈性而發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化[6-7]。越來(lái)越多的研究認(rèn)為，高水平的維生素D是心血管疾病發(fā)生的保護(hù)性因素[8]。Anderson等[9]研究顯示，維生素D水平降低會(huì)升高心血管疾病發(fā)病率以及心血管終點(diǎn)事件發(fā)生率。弗雷明漢心臟研究中心通過(guò)對(duì)1 735例冠心病患者5年的隨訪，發(fā)現(xiàn)高維生素D水平的患者更不易發(fā)生心絞痛、心肌梗死等心血管事件，故Shea等[10]認(rèn)為，維生素D的缺乏與心血管疾病的發(fā)生關(guān)系密切。Wang等[11]發(fā)現(xiàn)，缺乏維生素D的人群罹患心肌梗死和心力衰竭等心血管疾病的概率較健康人高出62%。本研究同樣顯示，高水平的維生素D是冠心病患者的保護(hù)性因素。隨著維生素D水平的降低，冠脈病變程度的嚴(yán)重程度逐漸升高。多元線性回歸分析顯示，維生素D水平與Gensini評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，這與Akin等[12]的研究一致。關(guān)于其機(jī)制，主要途徑為維生素D可與免疫細(xì)胞上的相應(yīng)受體結(jié)合，減輕炎癥反應(yīng)，延緩動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成：①維生素D可抑制免疫細(xì)胞的增殖，減輕冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜受損后的炎癥反應(yīng)；②維生素D可下調(diào)IL-2、IFN-α等細(xì)胞因子引起的免疫應(yīng)答；③維生素D水平的升高可減弱巨噬細(xì)胞對(duì)膽固醇的吞噬，減少泡沫細(xì)胞的形成，減少對(duì)腎素-血管緊張素系統(tǒng)的刺激，使鈣離子的沉積減少，保護(hù)冠狀動(dòng)脈。

甲狀旁腺激素是調(diào)節(jié)鈣離子平衡的重要激素，低維生素D水平可引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，促進(jìn)甲狀旁腺激素分泌[13]。研究認(rèn)為，甲狀旁腺激素與心血管疾病發(fā)病密切相關(guān)，可能是新的心血管疾病危險(xiǎn)因素[14]。甲狀旁腺激素的升高可使骨溶解增加，鈣離子入血，鈣離子沉積于動(dòng)脈內(nèi)膜，促進(jìn)動(dòng)脈鈣化，降低血管順應(yīng)性。有研究顯示，甲狀旁腺激素水平與血壓水平呈正相關(guān)，高血壓患者較血壓正常者有更高的甲狀旁腺激素水平，推測(cè)甲狀旁腺激素可通過(guò)血壓進(jìn)一步影響冠脈血管的病變，其機(jī)制可能為：①增加血管平滑肌細(xì)胞的鈣離子內(nèi)流，加強(qiáng)血管平滑肌收縮力，使血壓升高；②增加甲狀旁腺高血壓因子的表達(dá)，進(jìn)一步升高血壓[15]。Perkovic等[16]的研究則認(rèn)為，高水平的甲狀旁腺激素可增加血管平滑肌細(xì)胞膠原蛋白的產(chǎn)生，促進(jìn)血管的鈣化，直接促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，并可抑制血管鈣化保護(hù)因子的表達(dá)，影響血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能。Lukacz等[17]研究表明，甲狀旁腺激素可使內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)IL-6和終末糖基化產(chǎn)物的受體增加，促使動(dòng)脈斑塊的形成和血管鈣化。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著甲狀旁腺激素水平的升高，冠脈病變程度的嚴(yán)重程度逐漸升高，多元線性回歸分析顯示，甲狀旁腺激素水平與Gensini評(píng)分呈正相關(guān)，進(jìn)一步證實(shí)高水平的甲狀旁腺激素是冠心病患者的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，冠心病患者維生素D、甲狀旁腺激素水平與冠狀動(dòng)脈病變程度密切相關(guān)，低水平維生素D和高水平甲狀旁腺激素是影響冠狀動(dòng)脈病變程度的危險(xiǎn)因素。