基于冠心病全程管理的“治未病”理論和實(shí)踐

黃明艷,陳光,高嘉良,劉超,王階

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心血管科，北京 100053；2.北京中醫(yī)藥大學(xué))

冠心病是威脅人類健康的重要疾病，最新研究發(fā)現(xiàn)冠心病的死亡率仍處于上升階段，2015年中國(guó)城市居民冠心病死亡率為110.67/10萬(wàn)，農(nóng)村居民冠心病死亡率為110.91/10萬(wàn)，與上一年(110.5/10萬(wàn)、105.37/10 萬(wàn))相比略上升[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)冠心病的防治已經(jīng)取得了一定進(jìn)展，心臟康復(fù)在中國(guó)開展20余年，主要針對(duì)冠心病的預(yù)防和康復(fù)，其在改善冠心病發(fā)病率和死亡率中發(fā)揮一定作用，與中醫(yī)“治未病”有異曲同工之妙。而早在秦漢時(shí)期的《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》就提出“是故圣人不治已病治未病”，但是，目前“治未病”理論在冠心病的防治中尚未受到重視，未充分發(fā)揮其在冠心病全程防治中的指導(dǎo)作用。因此，本文將基于“治未病”理論，從改善危險(xiǎn)因素、穩(wěn)定斑塊以及預(yù)防介入術(shù)后再狹窄三個(gè)方面探討中醫(yī)藥在冠心病全程防治中的具體應(yīng)用。

1 未病先防——改善危險(xiǎn)因素

未病先防是通過(guò)改善冠心病易患人群的危險(xiǎn)因素以預(yù)防冠心病的發(fā)生，研究顯示有效控制危險(xiǎn)因素可明顯降低冠心病的發(fā)病率[2]。如《素問(wèn)·刺熱論》曰:“病雖未發(fā)，見(jiàn)赤色者刺之，名曰治未病”。

1.1 飲食、運(yùn)動(dòng)和情緒調(diào)攝 通過(guò)飲食、運(yùn)動(dòng)和情緒調(diào)攝來(lái)改變不健康的生活方式可以降低冠心病的發(fā)病。研究發(fā)現(xiàn)約80%的急性心肌梗死患者有肥膩飲食和缺乏運(yùn)動(dòng)等不良生活方式[3]，飲食調(diào)攝是指對(duì)冠心病易感人群應(yīng)嚴(yán)格控制脂肪和糖類物質(zhì)的攝入，控制飲食總熱量，戒煙限酒，并增加蔬菜水果的攝入。高膽固醇飲食可以導(dǎo)致脂質(zhì)代謝紊亂，從而形成動(dòng)脈粥樣硬化，最終導(dǎo)致冠心病,高熱量飲食會(huì)使體質(zhì)量增加從而導(dǎo)致肥胖，而肥胖者合并冠心病較正常體質(zhì)量者多[4]，吸煙和大量飲酒人群中冠心病的發(fā)病率高[5]。蔬菜、水果的特點(diǎn)是低鈉、高鉀、富有葉酸，且含有大量的維生素和纖維果膠，其可降低人體對(duì)膽固醇的吸收，并可提高纖維蛋白溶解活性從而防治冠心病[6]。運(yùn)動(dòng)調(diào)攝可選擇太極拳、八段錦和易筋經(jīng)等中醫(yī)傳統(tǒng)功法，一方面，運(yùn)動(dòng)可增強(qiáng)正氣，以抵御外邪如病毒和肺炎支原體等冠心病危險(xiǎn)因素的感染，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所述：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”，另一方面，運(yùn)動(dòng)有助于降低血脂、血壓、血糖，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的形成，增加運(yùn)動(dòng)耐力，改善心功能，并可調(diào)暢情志[7]。研究顯示太極拳可有效的改善高血壓、高血脂和糖尿病等冠心病，并可幫助改善患者的抑郁和焦慮情緒狀況,提高患者的心理健康水平[8]。研究顯示對(duì)冠心病患者進(jìn)行飲食和運(yùn)動(dòng)調(diào)攝可使其血糖、血脂和血壓明顯降低，體質(zhì)量減輕，可明顯降低冠心病的危險(xiǎn)因素[9]。冠心病是一種心身疾病，其發(fā)生與心理社會(huì)因素密切相關(guān)，焦慮和抑郁是誘發(fā)冠心病的發(fā)生的主要情緒障礙，有調(diào)查結(jié)果顯示冠心病患者中焦慮和抑郁的患病率分別為48.04%和51.96%，高于一般人群[10]。《素問(wèn)·上古天真論》：“恬淡虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)?”，情緒調(diào)攝包括心理干預(yù)和認(rèn)知行為療法等，其主要通過(guò)減輕或消除焦慮和抑郁等情緒障礙來(lái)預(yù)防冠心病的發(fā)生。研究表明，焦慮和抑郁等心理應(yīng)激易引發(fā)心血管疾病，對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)有助于使其建立積極樂(lè)觀的情緒，有助于改善血管內(nèi)皮功能，并可阻斷精神情緒因素促發(fā)冠心病的環(huán)節(jié)，以預(yù)防冠心病的發(fā)生[11]。

1.2 調(diào)理易患體質(zhì) 調(diào)理冠心病易患體質(zhì)主要通過(guò)改善冠心病危險(xiǎn)因素來(lái)預(yù)防冠心病的發(fā)生，體質(zhì)表現(xiàn)為人們對(duì)某些疾病的易感性,冠心病易患體質(zhì)的形成與冠心病的危險(xiǎn)因素相關(guān)，主要包括高血脂、糖尿病和高血壓等。有學(xué)者[12]對(duì)364例高脂血癥患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)瘀血質(zhì)、痰濕質(zhì)和濕熱質(zhì)的三酰甘油和低密度脂蛋白膽固醇均值升高，顯著高于其他各型。有學(xué)者對(duì)100例2型糖尿病合并高脂血癥患者中醫(yī)體質(zhì)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)濕熱體質(zhì)的膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇均值最高，有研究通過(guò)對(duì)7 782例高血壓患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)痰濕體質(zhì)是男性和女性高血壓的主要體質(zhì)影響因素[13],有調(diào)查發(fā)現(xiàn)濕熱質(zhì)、痰濕質(zhì)和血瘀質(zhì)患者C反應(yīng)蛋白和血脂水平較其他類型體質(zhì)患者有明顯升高[14]。由此，我們推斷出冠心病的易患體質(zhì)主要包括痰濕體質(zhì)、瘀血體質(zhì)[15]和濕熱體質(zhì)[16]，王琦教授最早提出了痰濕體質(zhì)是冠心病的易患體質(zhì),并對(duì)265例患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)痰濕體質(zhì)的發(fā)生率為58.5%，痰濕體質(zhì)多見(jiàn)形體肥胖者，即“肥人多痰濕”，臨床表現(xiàn)為面部油脂多，汗多而黏，胸悶，痰多，大便黏膩，小便不多或微渾，舌胖，苔白膩，脈滑等[17-18]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)白術(shù)、薏苡仁、蒼術(shù)、茯苓和半夏等化痰祛濕中藥可通過(guò)改善血脂、降低血糖、控制血壓、改善血液流變學(xué)、抗炎、抗氧化和抗缺血等機(jī)制預(yù)防冠心病的發(fā)生[19]。有研究[20]以半夏白術(shù)天麻湯對(duì)150例痰濕體質(zhì)高血壓進(jìn)行干預(yù)發(fā)現(xiàn)中醫(yī)體質(zhì)調(diào)理具有改善患者臨床癥狀，防治高血壓的發(fā)生、發(fā)展和提高生活質(zhì)量的作用。瘀血體質(zhì)平素面色晦暗，容易出現(xiàn)瘀斑，易患疼痛，口唇暗淡或紫，舌質(zhì)暗伴瘀斑瘀點(diǎn)，舌下靜脈曲張，脈象細(xì)澀或結(jié)代[18]。瘀血體質(zhì)者處于高凝狀態(tài)，易致血栓形成而發(fā)生冠心病[21]?；钛鲋兴幹饕ㄟ^(guò)改善血液流變學(xué)、改善血流動(dòng)力學(xué)、改善微循環(huán)障礙、抗血栓和降血脂來(lái)發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化和心肌缺血的作用，進(jìn)而以預(yù)防冠心病的發(fā)生[22]。研究[23]顯示通心絡(luò)具有降低高血壓、高血糖合并高血脂大鼠血壓、血糖、調(diào)節(jié)血脂及改善糖耐量受損,減少左室收縮末容積,改善心臟收縮功能,抑制心肌重構(gòu)及降低頸動(dòng)脈壁厚度的作用，以預(yù)防冠心病的發(fā)生。隨著全球氣候變暖，社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)壓力增大，濕熱體質(zhì)呈逐漸上升趨勢(shì)，越來(lái)越多的臨床事實(shí)證明濕熱體質(zhì)是冠心病發(fā)病的重要體質(zhì)基礎(chǔ)之一[24]。濕熱體質(zhì)多表現(xiàn)為平素面垢油光，易生痤瘡粉刺，身重困倦，小便短赤，容易口干、口苦，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)等[18]，臨床常用葛根芩連湯、溫膽湯、小陷胸湯、龍膽瀉肝湯、三仁湯和茵陳蒿湯等加減。研究顯示小陷胸湯能有效地降低患者的血糖，改善患者的血脂，糾正糖尿病前期痰濕蘊(yùn)熱偏頗的體質(zhì)，達(dá)到逆轉(zhuǎn)和阻止疾病發(fā)展的作用[25]。

2 既病防變——穩(wěn)定斑塊

冠心病是慢性進(jìn)展性疾病，不穩(wěn)定斑塊破裂致血栓形成是引起急性冠脈綜合征的主要病理機(jī)制。認(rèn)識(shí)疾病的發(fā)展規(guī)律，有助于指導(dǎo)我們臨床治療，如《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證篇》：“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，因此，運(yùn)用中醫(yī)藥穩(wěn)定斑塊以降低心臟終點(diǎn)事件，是冠心病全程防治的重要環(huán)節(jié)，符合中醫(yī)“既病防變”的”治未病”思想。斑塊的形成來(lái)源于脂質(zhì)在內(nèi)皮下積聚和血栓形成，斑塊的穩(wěn)定性與炎性反應(yīng)密切相關(guān)，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為痰瘀互結(jié)是斑塊形成的基本病機(jī)，熱毒內(nèi)蘊(yùn)與炎性反應(yīng)相關(guān)，中藥可通過(guò)化痰活血以抑制斑塊進(jìn)展，清熱解毒以防止斑塊破裂，共同發(fā)揮穩(wěn)定斑塊的作用。

2.1 化痰活血——抑制斑塊進(jìn)展 中藥化痰法和活血法常聯(lián)合使用以抑制斑塊進(jìn)展。隨著動(dòng)脈粥樣硬化程度的增加，痰濁證，瘀血證逐漸增加[26]，痰瘀互結(jié)是斑塊形成的主要病機(jī)[27]，痰濁和瘀血都為有形之邪，痰濁浸淫脈道，形成脂質(zhì)斑塊的重要組成部分，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)冠心病痰濁證與血脂代謝異常密切相關(guān)[28]，在長(zhǎng)期血脂異常的基礎(chǔ)上，低密度脂蛋白膽固醇通過(guò)受損的內(nèi)皮沉積于管壁內(nèi)膜，被巨嗜細(xì)胞吞噬轉(zhuǎn)變?yōu)榕菽?xì)胞形成最早的脂質(zhì)條紋?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，脂質(zhì)過(guò)氧化作用是中醫(yī)“痰瘀相關(guān)”的中心環(huán)節(jié)，過(guò)氧化脂質(zhì)是血管內(nèi)皮損傷的重要因素，而內(nèi)皮損傷引起血小板聚集和血栓形成是由痰致瘀的主要病理過(guò)程[29]，明代醫(yī)家虞摶曰:“津液黏稠，為痰為飲，積久滲于脈中，血為之濁?！碧禎崮郎?，日久化瘀，痰瘀互結(jié)，著于血脈，最終形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，如《丹溪心法》：“痰挾瘀血,遂成窠囊”。因此，應(yīng)用中藥化痰活血以防止痰濁的質(zhì)變(過(guò)氧化)比單純化痰(降脂)對(duì)防治斑塊進(jìn)展更有意義，有實(shí)驗(yàn)通過(guò)比較活血化瘀法、健脾化痰法和痰瘀同治法對(duì)實(shí)驗(yàn)性高脂血癥家兔主動(dòng)脈內(nèi)膜脂斑形成和脂質(zhì)水平的影響，研究發(fā)現(xiàn)痰瘀同治組作用最明顯[30]。陳可冀院士亦提出了在冠心病的治療中祛濁利濕法應(yīng)與活血化瘀法并重[31]。中藥化痰活血可通過(guò)降脂、抗血小板聚集、抗氧化、保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞和抑制平滑肌細(xì)胞增殖等途徑以抑制斑塊的進(jìn)展[32]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)痰瘀同治方脂泰膠囊可以阻止斑塊增厚,減少斑塊內(nèi)脂質(zhì)壞死中心的形成以抑制斑塊進(jìn)展[33]。

2.2 清熱解毒——防止斑塊破裂 中藥清熱解毒主要通過(guò)抗炎以防止斑塊破裂。炎性細(xì)胞通過(guò)介導(dǎo)一系列炎癥免疫反應(yīng)，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞減少及細(xì)胞外基質(zhì)降解，使斑塊不穩(wěn)定、破裂而形成血栓。感染亦可激發(fā)機(jī)體產(chǎn)生炎性因子，其在不穩(wěn)定斑塊形成和破裂過(guò)程中也發(fā)揮一定作用，有研究證明肺炎衣原體感染對(duì)斑塊的不穩(wěn)定性有影響[34]。熱毒致病與炎性反應(yīng)有相似點(diǎn)，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“熱為火之漸,火為熱之極,毒為火之聚,火熱之邪蘊(yùn)蓄不解成為熱毒”，且“毒邪最易腐筋傷脈”，故熱毒積聚于心易致心絡(luò)壁潰爛和糜爛，致使心絡(luò)平滑肌細(xì)胞凋亡，斑塊纖維帽厚度變小而致斑塊潰瘍，致使穩(wěn)定斑塊質(zhì)變?yōu)橐讚p斑塊?！盁o(wú)邪不有毒,熱從毒化,變從毒起,瘀從毒結(jié)”，斑塊破裂發(fā)生急性冠脈綜合征致病嚴(yán)重，嚴(yán)重者傷人性命的發(fā)病特點(diǎn)與熱毒致病驟發(fā)性和傳變迅速的特征相一致。有研究[35]顯示易損斑塊血管較正常血管溫度升高，其溫度升高與巨嗜細(xì)胞數(shù)量增多和體內(nèi)炎性反應(yīng)相關(guān)，進(jìn)一步揭示了炎癥與熱毒的相關(guān)性。中藥清熱解毒不僅可以抗病毒等外源性之毒，亦可抑制炎癥介質(zhì)的合成和釋放，共同發(fā)揮穩(wěn)定斑塊的作用[36]。臨床常用黃連、金銀花、穿心蓮、黃芩和牡丹皮等。有研究將143例冠心病患者分為2組，對(duì)照組予西藥常規(guī)治療，治療組在西藥常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予復(fù)方雙花顆粒，結(jié)果顯示以清熱解毒為功效的復(fù)方雙花顆粒(金銀花、黃芩、知母、虎杖、葛根)組能更好的降低C反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞計(jì)數(shù)，抑制冠心病炎癥發(fā)展，穩(wěn)定斑塊，降低冠心病主要不良事件的發(fā)生[37]。

3 愈后防復(fù)——預(yù)防術(shù)后再狹窄

冠心病經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后，進(jìn)入臨床緩解期或相對(duì)穩(wěn)定期應(yīng)積極治療，以防止病情復(fù)發(fā)，如《世補(bǔ)齋醫(yī)書》：“病加于小愈，故病后之謹(jǐn)慎當(dāng)十倍于病前”。研究顯示介入術(shù)后3個(gè)月至6個(gè)月的支架內(nèi)再狹窄率已高達(dá)20%。大病之后，正氣未復(fù)，瘀血內(nèi)停是冠心病復(fù)發(fā)的基本病機(jī)。有研究顯示冠心病介入術(shù)后再狹窄患者最常見(jiàn)的證候要素為血瘀證和氣虛證[38]?！堆C論》：“刀傷乃是氣分之血，故宜補(bǔ)氣以生血，氣達(dá)患處乃能生肌，氣充肌膚乃能行血”，活血化瘀，補(bǔ)益正氣是預(yù)防術(shù)后再狹窄的主要治法。

3.1 活血化瘀，調(diào)通脈道 中藥活血化瘀可預(yù)防支架術(shù)后再狹窄，研究顯示冠心病介入術(shù)后患者的血瘀狀態(tài)與再狹窄的發(fā)生密切相關(guān)，血瘀可能是再狹窄發(fā)生過(guò)程中的主要環(huán)節(jié)[39]。陳可冀院士[40]認(rèn)為以介入手術(shù)治療冠心病，從中醫(yī)角度來(lái)看屬于外源性創(chuàng)傷，血液滲灌于裂隙，形成“離經(jīng)之血”，屬于中醫(yī)“血瘀證”范疇，并提出“術(shù)后必留瘀”。中藥活血化瘀主要通過(guò)抑制平滑肌細(xì)胞增殖、抗血小板激活和抗血栓形成等以預(yù)防支架后再狹窄。研究發(fā)現(xiàn)血府逐瘀濃縮丸可明顯降低實(shí)驗(yàn)性動(dòng)脈粥樣硬化兔主動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊面積，并可抑制平滑肌細(xì)胞增殖,并可明顯改善冠心病PCI術(shù)后的血瘀癥狀和心絞痛的復(fù)發(fā)率,其對(duì)術(shù)后再狹窄有一定的防治作用[41]。

3.2 補(bǔ)益正氣，固本培元 補(bǔ)益正氣有助于預(yù)防冠心病介入術(shù)后再狹窄，如《內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干”。有研究顯示冠心病介入術(shù)后氣虛證加重[42]，氣虛原因有二：首先，冠心病為慢性進(jìn)展性疾病，久病之后，正氣虛弱，即“久病必虛”。其次，介入術(shù)具有“活血化瘀”之效，屬于中醫(yī)的“祛邪”療法，易損傷正氣[43],即名老中醫(yī)鄧鐵濤指出的“術(shù)后必傷氣”。氣虛病位在心，與脾和腎密切相關(guān)相關(guān)，心主血脈，心氣虛則血液運(yùn)行不暢易形成血瘀；心腎相交，腎精不足，心無(wú)腎水之滋養(yǎng)則火熾，心火灼傷血液而形成瘀血；脾虛氣血生化失源，心失所養(yǎng)，心氣不足則血行瘀滯；脾腎虧虛，水液代謝失常，痰瘀阻塞脈道，均可引起再狹窄。故補(bǔ)益正氣當(dāng)以補(bǔ)腎健脾養(yǎng)心為主，臨床常用黃芪、人參、地黃、菟絲子和淫羊藿等。藥理研究顯示黃芪能使血管擴(kuò)張，改善血流動(dòng)力學(xué)，抗血小板聚集，降低血黏度，并具有抗氧化作用[44]。中藥補(bǔ)益正氣可通過(guò)抗血小板聚集和抗血栓形成等作用來(lái)預(yù)防支架術(shù)后再狹窄，臨床多與活血藥聯(lián)合使用以增強(qiáng)療效，如有研究顯示人參、三七、川芎提取物能夠降低血管平滑肌細(xì)胞的增殖水平，并減少負(fù)性細(xì)胞因子的表達(dá)[45]。