根治性膀胱切除-回腸膀胱術(shù)的腹腔鏡與開放手術(shù)療效比較

王晶，孔令全，董曉程，肖峻，劉騁

[1.中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)西區(qū)，安徽省腫瘤醫(yī)院泌尿腫瘤科，合肥 230031；2.中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)泌尿外科]

根治性膀胱切除(RC)-回腸膀胱術(shù)是高危膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[1]。老齡是膀胱癌發(fā)病的高危因素之一[2]，而老年患者難以耐受較長的手術(shù)時(shí)間和較大的手術(shù)打擊。開放式根治性膀胱切除術(shù)(ORC)雖療效確切，但其切口較大，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)緩慢，老年患者RC術(shù)后并發(fā)癥和病死率發(fā)生率均較高[3]。1992年P(guān)arra首次報(bào)道開展腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)(LRC)，LRC具有創(chuàng)傷小、視野放大、止血確切、分離精細(xì)和術(shù)后恢復(fù)快速等優(yōu)點(diǎn)，且預(yù)后與ORC類似，適合老年患者[4-5]。本文回顧性分析2000年3月至2018年12月行LRC或ORC-回腸膀胱術(shù)共76例患者的臨床資料，比較兩種術(shù)式的臨床療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2000年3月至2018年12月在中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院行根治性膀胱切除-回腸膀胱術(shù)的76例患者病例資料，其中男67例，女9例；年齡(62.6±10.3)歲；76例患者中41例行LRC-回腸膀胱術(shù)，35例行ORC-回腸膀胱術(shù)；初發(fā)46例，復(fù)發(fā)30例；美國麻醉師協(xié)會ASA分級Ⅱ級36例，Ⅲ級40例。術(shù)后病理

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)前病理確診肌層浸潤性膀胱癌，合并多發(fā)或復(fù)發(fā)的多灶性高級別的Ta、T1、Tis期膀胱癌；②術(shù)前評估無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③無嚴(yán)重合并癥，可耐受手術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組患者年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級、手術(shù)史、合并癥、初發(fā)/復(fù)發(fā)、術(shù)前血紅蛋白及白蛋白的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 圍手術(shù)期情況 兩組患者手術(shù)時(shí)間、估計(jì)出血量、輸血率、輸血量、術(shù)前術(shù)后血紅蛋白及白蛋白差值、初次下床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、30 d及90 d再入院率的比較。LRC組估計(jì)出血量、輸血率、輸血量、術(shù)前術(shù)后血紅蛋白及白蛋白差值較ORC組少，初次下床活動(dòng)時(shí)間及進(jìn)食時(shí)間較ORC組早(P<0.05)。見表1。

2.3 病理結(jié)果 兩組患者術(shù)后病理分期分級、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 并發(fā)癥 LRC組中Clavien-II級以上的并發(fā)癥共12例，ORC組19例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.890,P=0.027)。最常見的并發(fā)癥是腸梗阻，LRC組6例，ORC組12例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.034,P=0.045)。

3 討論

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)的常見惡性腫瘤，2019年美國預(yù)計(jì)新發(fā)膀胱癌位于男性惡性腫瘤第4位，死亡率在第8位[6]。2019年國家癌癥中心發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示中國男性膀胱癌發(fā)病率在第7位[7]。目前針對高危膀胱癌的根治性膀胱切除手術(shù)包括：機(jī)器人輔助根治性膀胱切除(RARC)、LRC和傳統(tǒng)的ORC。在歐美地區(qū)發(fā)達(dá)國家，RARC逐漸超越了LRC和ORC[8]，成為主要的手術(shù)方式，但在我國大部分地區(qū)尚未配備機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)，以LRC和ORC為主。

本研究發(fā)現(xiàn)，LRC組與ORC組手術(shù)時(shí)間相似，考慮與術(shù)者腹腔鏡手術(shù)操作熟練程度相關(guān)。同時(shí)，本組患者ORC組盆腔手術(shù)史稍多于LRC組，可能導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間的延長。本研究發(fā)現(xiàn)LRC組估計(jì)出血量低于ORC組，輸血率明顯低于ORC組，術(shù)中輸血量明顯低于ORC組。血紅蛋白和白蛋白反映人體營養(yǎng)狀態(tài)，與膀胱癌的預(yù)后密切相關(guān)[9-10]，較低的血紅蛋白和白蛋白可導(dǎo)致患者術(shù)后延遲恢復(fù)。Yong等[11]發(fā)現(xiàn)RC患者術(shù)后血紅蛋白和白蛋白下降顯著，且與90 d病死率相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者術(shù)后血紅蛋白和白蛋白均明顯下降，ORC組下降更為顯著。即使ORC組的術(shù)中輸血率和輸血量均較高，但術(shù)后復(fù)查的血紅蛋白值仍然較LRC組下降更為明顯。術(shù)后早期下床活動(dòng)和經(jīng)口進(jìn)食能促進(jìn)患者的腸道功能恢復(fù)，提高患者康復(fù)的速度。Khan等[12]的一項(xiàng)RARC、LRC及ORC手術(shù)療效的隨機(jī)對照試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)ORC組較RARC組和LRC組雖手術(shù)時(shí)間較短[(293±66)min，(389±98)min,(301±51)min,P<0.001]，但進(jìn)食時(shí)間明顯推遲(P=0.03)。本研究發(fā)現(xiàn)LRC組術(shù)后下床活動(dòng)較早，進(jìn)食時(shí)間更早。LRC手術(shù)切口小，術(shù)后疼痛感低，患者更容易接受早期下床活動(dòng)，且腸道暴露時(shí)間較ORC組短，腹膜破壞較少，降低了術(shù)后腸粘連的概率，有助于患者早期進(jìn)食和腸道功能恢復(fù)。

表1 兩組患者圍手術(shù)期資料比較

本研究LRC組Clavien-Ⅱ級以上的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于ORC組(29.3% 比54.3%,P<0.05)，其中常見的并發(fā)癥為腸梗阻，LRC組亦低于ORC組(14.6%比34.3%,P<0.05)。兩組患者的術(shù)后病理資料相似，在腫瘤分期分級、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與有關(guān)研究[13-15]結(jié)論相似。

本研究為回顧性研究，在患者選擇上可能存在偏倚，LRC患者需更好的心肺功能以承受二氧化碳?xì)飧?、頭低腳高位等對心血管系統(tǒng)的影響。其次本研究例數(shù)偏少，并且患者的遠(yuǎn)期術(shù)后臨床轉(zhuǎn)歸有待進(jìn)一步觀察。