傳統(tǒng)醫(yī)德規(guī)范融入醫(yī)患溝通教育的路徑研究*

王 超

(1 湖南中醫(yī)藥大學馬克思主義學院，湖南 長沙 410208，wangchao8126@126.com; 2 湖南省中國特色社會主義理論體系研究中心湖南中醫(yī)藥大學基地，湖南 長沙 410208)

在深邃廣博的中醫(yī)文化當中，不僅蘊含著關于中醫(yī)的行醫(yī)規(guī)范、診療文化，也包含著深層次的有關中醫(yī)的思維方式、文化傳統(tǒng)和價值觀念。關于構建和諧醫(yī)患關系，實現(xiàn)良好醫(yī)患溝通的倫理思想就是其中的重要組成部分。將其融入現(xiàn)代醫(yī)患溝通教育，不僅對提升教育教學質量有較大幫助，也有助于構建和諧醫(yī)患關系?；诖耍疚耐ㄟ^闡釋傳統(tǒng)醫(yī)德規(guī)范中蘊含的醫(yī)患溝通思想，分析其思想特質，進而提出傳統(tǒng)醫(yī)德規(guī)范融入醫(yī)患溝通教育的具體建議。

1 傳統(tǒng)醫(yī)德規(guī)范蘊含的醫(yī)患溝通思想

傳統(tǒng)醫(yī)德規(guī)范中蘊含著豐富的醫(yī)患溝通思想，主要體現(xiàn)在醫(yī)患溝通基本原則、溝通內容、溝通具體形式等幾個方面，體現(xiàn)了傳統(tǒng)倫理道德規(guī)范在處理具體社會關系——醫(yī)患關系時的具體樣態(tài)。

1.1 醫(yī)患溝通的基本原則

傳統(tǒng)醫(yī)德規(guī)范對醫(yī)患間的溝通提出了平等、尊重、互信、坦誠的要求。

首先，醫(yī)者應不問身份親疏和地位貴賤平等對待所有患者?！缎盒l(wèi)生總微論》指出的“貧富用心皆一，貴賤使藥無別”[1]，意味著醫(yī)者在對待患者時不管其身份地位、家庭經濟情況都應一視同仁，在診療用藥方面并無差別。

其次，醫(yī)患間應相互尊重。正如《萬病回春》中所指出的“理當敬重，慎勿輕蔑”[2]。醫(yī)者應當敬重向之求醫(yī)的患者，不能絲毫怠慢?！缎盒l(wèi)生總微論》也認為醫(yī)者應當“舉乃和柔”，不能“妄尊”冒犯患者。《靈樞·師傳第二十九》強調治病的總原則是“惟順而已矣”，需要醫(yī)者對患者充分尊重，全面了解和掌握患者病情。

再者，有效溝通的前提是相互信任。一方面，患者不能“信巫不信醫(yī)”?！靶胖畡t差”，疾病的診斷就會被巫醫(yī)迷信所耽誤；另一方面，患者不可猜忌。正如《醫(yī)說》中提到的，“病者不可猜鄙”，對醫(yī)生的不信任只會使病情延誤。《醫(yī)學心悟》也說，“諱疾試醫(yī)”，如果患者不對醫(yī)生說實情，而是據此測試醫(yī)生的能力，就會耽誤診治。蘇東坡以自己的親身經歷指出，隱瞞病情而“驗醫(yī)之能否”會耽誤病情，所以他在求診時“必先盡告以所患……使醫(yī)者了然知患之所在也，然后求之診，虛實冷熱先定於中，則脈之疑似不能惑也?！边@樣一來，即使是醫(yī)術不甚高明的醫(yī)生也常常能夠治愈疾病。

最后，醫(yī)患之間應該以誠相待。明代李梴在《習醫(yī)規(guī)格》中指出，為醫(yī)應“不欺”，具體表現(xiàn)為，診脈時，如果知道病患所得之病癥卻不據實相告，就是欺騙；抓方下藥時，草率了事不求精準，即為欺騙。在診斷完畢以后，應“言必以實”，清晰解釋病癥虛實、治療難易程度。即使有些病癥無法確診，也要直接告知患者，不隱瞞遮掩。對尚不清楚的疾病要仔細琢磨，不能輕率的下結論，更不能據此恐嚇患者。

1.2 醫(yī)患溝通時的形體、語言要求

首先，舉止端莊。合乎禮節(jié)是醫(yī)者進行醫(yī)患溝通時的基本要求?！缎盒l(wèi)生總微論》強調應“謙恭”“動須禮節(jié)”，依禮而行，不能僭越；《論大醫(yī)精誠》中指出，醫(yī)者體態(tài)應“望之儼然，不皎不昧”，形態(tài)莊重、嚴肅，不亢不卑；在患者家中，即使看到“珍羞迭薦”“縱綺羅滿目”“醽醁兼陳”“絲竹湊耳”等事物仍要不為所動保持禮儀，要求醫(yī)者不能“安然歡娛”而忘記患者仍處在痛苦之中。

其次，謹言慎微。正如《論大醫(yī)精誠》中所指出的，醫(yī)者不應“多語調笑，談謔喧嘩”，不應說長道短，評論是非，炫耀名聲，詆毀他人?！恫皇饲檎摗芬惨螅t(yī)者應避免“甘言悅聽”“巧語誑人”“強辨相欺”“是非顛倒”“危言相恐”等情況的出現(xiàn)。

最后，對待特殊患者應秉持特殊的醫(yī)患溝通要求。例如，在對待女性患者時，應如《外科正宗·五戒七要》提到的那樣，“倘旁無伴,不可自看”；對待“娟妓”應視為良家子女，端正自己言行。

1.3 醫(yī)患溝通過程與內容

傳統(tǒng)醫(yī)德規(guī)范對醫(yī)患溝通過程與內容也提出了具體要求。

一方面，對醫(yī)患溝通過程進行了詳細規(guī)定。明代李梴在《習醫(yī)規(guī)格》中指出，為人診斷，“先問證起何日”，要詳細了解從開始到現(xiàn)在的發(fā)病經過。雜證和內外感的病要區(qū)分診斷，并要每一項詳細詢問。如果病情能確診，就可以直接開處方，如果病證難以區(qū)分，“必須仔細察脈”以明其病之所在。給患者診斷時，要從一部脈位開始了解具體是哪一部分發(fā)生了病變，然后，再對其他脈位進行全面分析，相互印證，確定虛實，判斷病情；診斷以后，要如實告知患者情況，是虛證還是實證，是否可治、難治，還有未診斷出的病情也要一并告知患者，并且根據患者的不同情況運用不同方法予以治療。

另一方面，對醫(yī)患溝通內容也作出了詳細規(guī)定?！饵S帝內經素問》指出，診病之前，“必問嘗貴后賤”“必問飲食居處”。又說，應詳細詢問病人的社會地位，生活遭遇。如若是封侯稱王未如愿，或是喪權失勢，即使沒有外邪侵襲，也可能因為精神因素導致身體不適，血氣敗壞，甚至死亡。如果以前家境很好之后衰敗，即使不為“六淫七情”所傷，也可能出現(xiàn)營養(yǎng)不良、肌肉萎縮、行走不便等痹癥。還說：“凡診者，必知終始”，診脈時要問姓名、性別、問是否受傷等，這些都是一名良醫(yī)必備的品質。

2 傳統(tǒng)醫(yī)德規(guī)范融入現(xiàn)代醫(yī)患溝通教育的意義

2.1 有助于豐富現(xiàn)代醫(yī)患溝通教育資源

醫(yī)患溝通教育的內容不僅關涉現(xiàn)代醫(yī)學知識、醫(yī)患溝通策略和技巧、臨床決策與社會公眾交流、醫(yī)療糾紛的防范與應對等，也關涉?zhèn)鹘y(tǒng)醫(yī)患文化、醫(yī)學模式變遷、醫(yī)學倫理與職業(yè)道德等；不僅介紹、分析在西方結構學科、功能學科、病因學說下以科學性為特征的醫(yī)患溝通模式，也探討、研究東方以“整體性天道觀”“自然生命觀”“仁愛”為特征的醫(yī)患溝通方法。而且，在東方久遠歷史文化當中，存在著與現(xiàn)代“生物-心理-社會”醫(yī)學模式相契合的整體性觀念、思維，存在著大量融入東方文化歷史印記的醫(yī)學人物、醫(yī)話傳說和醫(yī)藥史料，這些無疑都是現(xiàn)代醫(yī)患溝通教育的重要教學資源，是歷史性、有地域特色的教育財富。因此，在開展醫(yī)患溝通教育教學時，應主動的有選擇性的將其中精華部分融入教材當中，使之成為醫(yī)學生學習借鑒的基礎材料。

2.2 有助于提升醫(yī)患溝通教育教學質量

換言之，在“生物-心理-社會”醫(yī)學模式下，醫(yī)學教育的目標之一在于培養(yǎng)醫(yī)學生與患者進行有效交流的意識與能力。將傳統(tǒng)醫(yī)德規(guī)范融入醫(yī)患溝通教育恰恰有助于這一目標的實現(xiàn)。它不僅可以提供更為豐富的教育資源，還會提供可資借鑒吸收的教育理念、方法，使醫(yī)患溝通教育不再囿于技巧、知識的講授，而更加關注醫(yī)療實踐過程中能力的培養(yǎng)和提升。通過對醫(yī)患溝通教育進行重新定位、轉換教育模式、創(chuàng)新教育方法，在改進醫(yī)患溝通教育教學質量中提升醫(yī)學生臨床溝通能力。以塑造高尚的職業(yè)道德、提升醫(yī)者職業(yè)素養(yǎng)為目標，在循序漸進的德育教化過程中提升醫(yī)學生醫(yī)患溝通能力和知識,從而提高職業(yè)素養(yǎng)、培養(yǎng)醫(yī)患溝通技能。

2.3 有助于實現(xiàn)醫(yī)患溝通教育以人為本的教育目標

在人本理念指引下，醫(yī)患溝通教育需要圍繞醫(yī)學生的成長成才組織實施教育計劃、教學內容、教學方法和教學管理[1]，使醫(yī)學生在學習過程中充分發(fā)揮積極性、主動性，并在見習、實習的醫(yī)療實踐中將人本精神滲透其中，使醫(yī)學生能夠獲得現(xiàn)實的人文啟示。在這一過程中，將傳統(tǒng)醫(yī)德規(guī)范融入醫(yī)患溝通教育具有較強的現(xiàn)實意義。因為在傳統(tǒng)醫(yī)德文化中蘊含著許多有關平等、尊重、互信內容的規(guī)范要求，它不僅突出了醫(yī)患間的平等關系，還強調醫(yī)生對待患者的一視同仁，并且在“病為本，工為標，標本不得，邪氣不服”思想指引下反映了以患者為中心的本位理念。這些是與醫(yī)患溝通教育中以人為本的教育目標相契合的。通過基礎教育階段對醫(yī)患溝通知識的傳授、臨床階段對溝通能力的培養(yǎng)，可以使學生深刻領悟醫(yī)學的社會內蘊，在提升醫(yī)療技術的同時培養(yǎng)高尚醫(yī)德，以塑造職業(yè)道德品質、提高職業(yè)素養(yǎng)為目的,通過由外至內的熏陶教育使醫(yī)學生掌握系統(tǒng)的醫(yī)患溝通理念、方法、技巧,自覺提升職業(yè)道德修養(yǎng)，強化醫(yī)德信念、養(yǎng)成醫(yī)德習慣。

3 傳統(tǒng)醫(yī)德規(guī)范融入醫(yī)患溝通教育的具體措施

將傳統(tǒng)醫(yī)德規(guī)范融入醫(yī)患溝通教育需要多方面著手，通過教材內容改進、課堂教學提升、教學方法調整、校園文化滲透、臨床實踐培養(yǎng)等措施，切實提高醫(yī)患溝通教育教學質量。

3.1 教材內容改進

教材的選取是教育教學展開的前提和基礎?，F(xiàn)有關于醫(yī)患溝通的著作主要以譯介型為主，大多是西方醫(yī)患溝通教育理論與實踐的植入，而缺乏較好地融合中西方醫(yī)患溝通知識、技術，并經過本土化實踐證實有效的理論和知識。因此，在這一方面應不斷改進完善。首先，在章節(jié)安排上，不應依據臨床各科，從內、外、婦、兒等展開，而應按照從理論到實踐的基本線索對教材內容進行重新編排。在理論部分，介紹教育思想發(fā)展時應突出中國傳統(tǒng)醫(yī)患溝通理論和實踐章節(jié)，使之內容更飽滿、豐富；其次，在其他章節(jié)進行教學內容設計時，應將中國傳統(tǒng)醫(yī)患溝通思想融合進去。例如，在講述共情心理時、溝通中的文化敏感性等內容時可以更多地從中國傳統(tǒng)中醫(yī)文化中汲取教育資源，糅合相關內容；再者，在教材中更多地融入中國傳統(tǒng)醫(yī)患溝通案例。通過精彩的人物傳記、溝通案例提升教材的吸引力，促進醫(yī)學生主動學習。

3.2 課堂教學提升

課堂教學仍然是目前醫(yī)患溝通教育的主要形式，在一定程度上決定了醫(yī)患溝通教育的成效。將傳統(tǒng)醫(yī)德規(guī)范融入醫(yī)患溝通課堂教學需要從以下幾個方面入手：首先，加強師資建設[2]，選拔具有豐富中醫(yī)文化知識底蘊的教師擔任授課老師?？梢云刚埨现嗅t(yī)、中醫(yī)文化傳承人、中醫(yī)文化國際傳播推廣者等一線中醫(yī)文化踐行者作為主講教師走進課堂，講述歷史文化傳承、自己的親身經歷和實踐經驗，提升課堂教學效果；其次，圍繞醫(yī)患溝通理論與實踐重新規(guī)劃相關課程的內容、順序、過程，重點圍繞醫(yī)患溝通過程、醫(yī)患互動關系、醫(yī)患間權利與義務、醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)、醫(yī)患糾紛處理的倫理守則等展開課程設計[3]，適時進行中西醫(yī)患溝通理論與實踐的對比，探尋其共性和差異性，分析現(xiàn)實的應用路徑；再者，展開醫(yī)患溝通教學效果評估。在評估的過程中，適當考慮加入中醫(yī)文化傳統(tǒng)識記、案例以及能力培養(yǎng)的內容，使之成為考核教學效果的重要指標。

3.3 教學方法調整

為了更好地提升醫(yī)患溝通教育效果，應該在教學方法上加以改進。首先，應以“學生為中心”開展方式方法創(chuàng)新。在這一過程中，要求轉換教育觀念，在人本教育思想指導下圍繞學生主動學習展開教學設計，更加尊重學生的主體性，充分調動學生自主學習的積極性，通過創(chuàng)設相應的教學情境，增強學生學習的興趣；其次，加強啟發(fā)式教學。傳統(tǒng)醫(yī)患溝通思想的融入不僅需要知識講授，更需要問題情境引導，通過案例教學、標準化病人、角色互換和扮演，在啟發(fā)、引導、交互下促進教學效果的提升；再者，不斷適應信息技術發(fā)展，推動教學方法多元化。除了課堂講授以外，還應該利用多媒體、網絡、E-learning手段和慕課技術豐富教學資源，深化對傳統(tǒng)醫(yī)患溝通思想的認識和理解，使醫(yī)學生有更多、更好的選擇從而提升其自主學習能力。

3.4 臨床實踐培養(yǎng)

只有將所學知識運用到實踐中并不斷反饋調整才能更好地提升教學效果。首先，注重教育教學階段的銜接。從傳統(tǒng)醫(yī)患溝通思想中可以發(fā)現(xiàn)，醫(yī)患溝通的基本原則、形體語言要求以及過程安排都是生動的活的內容，是與醫(yī)療實踐緊密相關的，因此，要將這些內容融入醫(yī)患溝通教育就必須注重面向實踐，做好基礎教育階段和臨床教育階段的銜接、學校教育階段與繼續(xù)教育階段的銜接，并突出每一個階段的進階目標，使之成為一個連貫的循序漸進的教育過程；其次，重視臨床見習實習階段教育教學設計。在臨床教育階段，醫(yī)學生有更多機會直接面對患者，有更多機會學習實際的醫(yī)患交流技能，因此，這一階段應是加強醫(yī)患溝通教育的重點。在具體教學設計上，應開設相關課程，通過現(xiàn)實案例分析、醫(yī)學倫理查房、疑難問題解答以及醫(yī)患面對面交流形式提升醫(yī)學生實際的分析、解決問題的能力；再者，重視臨床帶教老師的言傳身教。在見習實習階段，帶教老師的一言一行對醫(yī)學生具有重要影響，因此，需要特別加強帶教老師這方面的教育能力。不僅醫(yī)術高明，還應醫(yī)德高尚，知曉如何溝通、會將相關知識融入實踐教學中，使學生受益。

3.5 校園文化助力

除了正式的教育課程，非正式的、軟性的課程——“第二課堂”也是實現(xiàn)融合的重要方面[4]。其中，加強高等醫(yī)科院校的校園文化建設具有重要意義。首先，注重校園環(huán)境建設。特別是對中醫(yī)藥大學而言，應該通過校內雕塑、建筑、校園布局、展館陳列、宣傳橫幅等方式體現(xiàn)出中醫(yī)藥文化底蘊，展現(xiàn)傳統(tǒng)中醫(yī)藥大家風采；其次，開展多樣校園活動實施滲透式人文教育[5]。這些活動可以是知識競賽型的，可以是模擬病房型的，也可以是各類校園文體活動。通過這些活動使醫(yī)學生參與其中、融入其中，獲得與書本不一樣的知識體驗；再者，形塑校園文化精神。除了硬件設施、文體活動以外，還需要凝練校園文化精神，弘揚醫(yī)學歷史傳統(tǒng)，通過對校史、校訓、學校規(guī)章的學習使其成為高等醫(yī)科院校的文化內核，充分發(fā)揮文化的助力作用。