無創(chuàng)產(chǎn)前診斷技術(shù)臨床應(yīng)用中的倫理問題*

張 婷，韓 蓁**，原 婷，王艷艷，席如如

(1 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西 西安 710061，17791435826@163.com； 2 西北婦女兒童醫(yī)院超聲科，陜西 西安 710061)

1 無創(chuàng)產(chǎn)前診斷技術(shù)的發(fā)展

產(chǎn)前診斷是對(duì)胎兒進(jìn)行部分先天性缺陷和遺傳性疾病的診斷，包括相應(yīng)的篩查[1]。傳統(tǒng)產(chǎn)前診斷主要通過絨毛膜活檢或羊水穿刺獲得完整的胎兒基因，從而達(dá)到準(zhǔn)確診斷的目的，但是其取樣過程有創(chuàng)傷，會(huì)增加孕婦流產(chǎn)、死胎等風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。因此，無創(chuàng)產(chǎn)前診斷技術(shù)的開拓和發(fā)展就成為眾多學(xué)者努力的目標(biāo)，直到1997年，盧煜明等[4]發(fā)現(xiàn)孕婦血漿中存在胎兒游離DNA，從而使無創(chuàng)產(chǎn)前診斷胎兒染色體異常成為可能。隨著研究的不斷深入，利用孕婦血漿中胎兒游離DNA進(jìn)行無創(chuàng)產(chǎn)前診斷，被越來越多的孕婦接受。

近年來，無創(chuàng)產(chǎn)前診斷技術(shù)已發(fā)展成為實(shí)現(xiàn)健康生育、預(yù)防嚴(yán)重疾病患兒出生、提高出生人口素質(zhì)及生命質(zhì)量的有效手段，越來越多的新技術(shù)新方法被應(yīng)用于臨床實(shí)踐活動(dòng)中，其中無創(chuàng)產(chǎn)前DNA檢測(cè)(non-invasive DNA prenatal testing，NIPT)技術(shù)就是一個(gè)典型的代表。NIPT技術(shù)是近幾年發(fā)展起來的一項(xiàng)新技術(shù)，其利用新一代DNA測(cè)序技術(shù)對(duì)母體外周血漿中的游離DNA片段(包含胎兒游離DNA)進(jìn)行測(cè)序，通過生物信息分析，得到胎兒患“染色體非整倍體”風(fēng)險(xiǎn)的概率。NIPT技術(shù)現(xiàn)能檢測(cè)21號(hào)、18號(hào)、13號(hào)染色體的非整倍體，并能附帶檢測(cè)性染色體的非整倍體。同時(shí)，還被應(yīng)用于性別遺傳鑒定、RhD陰性孕婦的Rh(D)基因檢測(cè)、Y染色體特異STR基因座分型等方面[5]，但是新科學(xué)技術(shù)手段有利也有弊，無創(chuàng)產(chǎn)前診斷技術(shù)在最大限度的實(shí)現(xiàn)健康生育的同時(shí)，也會(huì)在客觀上引起各種各樣的倫理問題與爭(zhēng)議。

2 無創(chuàng)性產(chǎn)前診斷新技術(shù)應(yīng)用涉及的倫理問題

2.1 終止妊娠率增加

NIPT技術(shù)作為一項(xiàng)創(chuàng)新性技術(shù)，被廣泛應(yīng)用于產(chǎn)前篩查及診斷中，由于其較高的靈敏度及特異性，一度被認(rèn)為可以替代羊膜腔穿刺診斷技術(shù)，從而導(dǎo)致部分NIPT篩查高危的孕婦拒絕進(jìn)一步侵入性診斷，直接選擇引產(chǎn)。有文獻(xiàn)顯示[6]約6%NIPT檢測(cè)結(jié)果異常的孕婦，直接選擇終止妊娠而未進(jìn)一步做產(chǎn)前診斷。另外，NIPT技術(shù)作為一項(xiàng)新技術(shù)，仍有一定的局限性，其準(zhǔn)確性受孕婦身高、體重、吸煙、母體拷貝數(shù)變異、孕婦是否接受過異體輸血、干細(xì)胞治療或移植手術(shù)等多種因素的影響[7]，存在一定的假陽性，若篩查結(jié)果為高危，拒絕進(jìn)一步行侵入性產(chǎn)前診斷，直接選擇引產(chǎn)，不僅會(huì)造成終止妊娠率的增加，更重要的是可能處理了假陽性的正常胎兒。

另一方面，NIPT的出現(xiàn)使得通過外周血胎兒性別鑒定得以實(shí)現(xiàn)，雖然我國(guó)明令禁止非醫(yī)學(xué)需要的胎兒性別鑒定，但由于種種原因，有的家庭會(huì)采取“曲線”策略，抽取外周血送到境外進(jìn)行檢測(cè)，一旦提示未檢測(cè)到Y(jié)染色體，就選擇終止妊娠，這種行為使非醫(yī)學(xué)需要胎兒性別鑒定活動(dòng)變得日益猖獗，導(dǎo)致我國(guó)終止妊娠率增加及出生人口性別比持續(xù)增高[8]。

2.2 技術(shù)被商業(yè)化濫用

一方面，在醫(yī)療市場(chǎng)情境下，NIPT技術(shù)不僅可以給醫(yī)院及患者的健康帶來福音，而且還可以給醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員帶來收益。部分公司為了追求經(jīng)濟(jì)效益，向醫(yī)療單位推廣該技術(shù)，并夸大該技術(shù)的檢出率、準(zhǔn)確率，同時(shí)，當(dāng)醫(yī)生開具該項(xiàng)檢查時(shí)會(huì)給予一定酬勞；因此，部分醫(yī)生為了個(gè)人利益，不能嚴(yán)格控制檢查適應(yīng)證，也沒能做到完全的知情同意，而直接開具NIPT檢查項(xiàng)目。

另一方面，由于NIPT技術(shù)通過孕婦外周血就能鑒定胎兒性別，“滴血認(rèn)子”現(xiàn)象因此而發(fā)展起來，一些不法分子為了獲得更多的經(jīng)濟(jì)利益，鋌而走險(xiǎn)，由“滴血認(rèn)子”現(xiàn)象形成一系列的“黑色產(chǎn)業(yè)鏈”。有數(shù)據(jù)顯示，“黑色產(chǎn)業(yè)鏈”涉及20多個(gè)省、市、自治區(qū)，涉及金額達(dá)兩億元，牽扯的孕婦有5萬人次[9]。

2.3 遺傳信息泄露

醫(yī)療信息記錄不僅反映患者現(xiàn)有健康的狀況，還反映患者或家族成員的信息情況。若包含患者基因、染色體信息的個(gè)人隱私一旦被泄漏，可能會(huì)給患者個(gè)人或家族成員未來的教育、就業(yè)、婚姻乃至保險(xiǎn)帶來影響。1992年《美國(guó)人類遺傳學(xué)》雜志報(bào)道41位缺陷基因攜帶者處于失業(yè)狀態(tài)，且不能得到人壽和健康保險(xiǎn)。2001年,美國(guó)北圣菲鐵路公司對(duì)部分雇員進(jìn)行基因缺陷檢測(cè),并將檢測(cè)結(jié)果作為雇傭員工的基礎(chǔ)[10]。在我國(guó)，2009年發(fā)生在廣東佛山的“基因歧視案”，三名當(dāng)事人均通過了佛山市公務(wù)員考試，但在之后的體檢中，被發(fā)現(xiàn)是“地中海貧血”基因攜帶者，當(dāng)?shù)卣芙^錄用他們[11]。雖然地中海貧血基因攜帶者并不代表其就是地中海貧血患者,同樣也不代表具有地中海貧血患者那樣嚴(yán)重的臨床表征,也不代表會(huì)嚴(yán)重影響個(gè)人的生活和工作，但是他們還是遭受到不公正對(duì)待。同樣，這種不公正待遇也涉及患者保險(xiǎn)方面，20世紀(jì)70年代，美國(guó)多家保險(xiǎn)公司曾拒絕為攜帶有鐮狀細(xì)胞貧血基因的黑人提供醫(yī)療保險(xiǎn)[12]。攜帶者只是表明帶有特定疾病基因，他們不屬于患者，甚至可能終生也不會(huì)發(fā)病。因此，患者的遺傳信息應(yīng)該得到充分的尊重及保護(hù)，醫(yī)務(wù)工作者未經(jīng)患者本人同意，不能將患者醫(yī)療信息透露給第三方或其他人用于其他用途。

2.4 以健康選擇為目的的人工流產(chǎn)的倫理爭(zhēng)議

目前我國(guó)每年出生缺陷發(fā)生率約為4%～6%，先天殘疾患兒多達(dá)100萬～120萬[13]。缺陷兒的出生對(duì)父母、患兒乃至家庭都可能造成極大的傷害。而以人工流產(chǎn)方法避免先天缺陷兒的出生，對(duì)提高人口素質(zhì)和生命質(zhì)量，具有積極的意義。但是，仍然有人反對(duì)利用人工流產(chǎn)方法避免缺陷兒的出生以達(dá)選擇性生育的目的。

由于人工流產(chǎn)涉及婦女本身、胎兒、家庭和社會(huì)倫理道德諸方面，因此關(guān)于人工流產(chǎn)的倫理爭(zhēng)議一直沒有停止過，甚至在某個(gè)階段有愈演愈烈的趨勢(shì)，而人們爭(zhēng)論和關(guān)注的焦點(diǎn)主要在以下幾個(gè)方面：人工流產(chǎn)是否違背了生命權(quán)置首的原則；是否違背了生命面前人人平等的原則；是否能夠減輕患者家庭負(fù)擔(dān)、提高人口整體素質(zhì)。可見，關(guān)于人工流產(chǎn)的倫理爭(zhēng)論不是僅依靠一種原則來判定的，胎兒作為一個(gè)生命有其生存的權(quán)利，但是孕婦和胎兒又有著非常密切的關(guān)系，把胎兒視為人的同時(shí)我們還要考慮孕婦也有自主選擇的權(quán)利[14]。因此，當(dāng)我們?cè)谂R床工作中遇到一個(gè)有嚴(yán)重缺陷抑或是有某種遺傳病的胎兒時(shí)，讓其出生還是終止妊娠，常常是一個(gè)較艱難的選擇。雖然有缺陷或是具有某種嚴(yán)重遺傳病的胎兒在出生后可以在短期內(nèi)存活，但其缺乏認(rèn)知發(fā)育能力[15]，他們的出生對(duì)父母、孩子乃至社會(huì)來說都是一種負(fù)擔(dān)。因此對(duì)于其生與死的選擇權(quán)更多的應(yīng)該由胎兒的父母特別是孕婦本人作出決定。就當(dāng)前的醫(yī)學(xué)發(fā)展水平而言，絕大多數(shù)有嚴(yán)重缺陷的胎兒出生后基本得不到有效的治療，其生存面臨嚴(yán)重威脅，在這樣的情況之下，選擇以人工流產(chǎn)的方式終止妊娠，并不違背倫理和道德準(zhǔn)則，這樣也會(huì)給患兒本身和其背后的家庭減少傷害，但作為醫(yī)生在明確診斷后只能給出終止妊娠的建議，是否采取人工流產(chǎn)仍然取決于其父母的意愿[16]。

3 產(chǎn)前診斷應(yīng)遵循的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則

無創(chuàng)產(chǎn)前診斷新技術(shù)在臨床實(shí)踐活動(dòng)中存在很多倫理問題和爭(zhēng)議，但是醫(yī)生在其臨床實(shí)踐中，應(yīng)該盡可能本著人道主義精神，嚴(yán)格遵循患者利益第一、知情同意及尊重隱私的原則[17]。

3.1 患者利益第一

患者利益第一原則是指在臨床實(shí)踐過程中醫(yī)生要充分考慮患者的健康和利益，同時(shí)應(yīng)盡可能避免對(duì)患者造成不必要的傷害或?qū)档阶钚?。無論有創(chuàng)或無創(chuàng)產(chǎn)前診斷方法都有可能對(duì)孕婦及胎兒造成一定的傷害，因此，醫(yī)務(wù)工作者在產(chǎn)前診斷的臨床實(shí)踐活動(dòng)中，應(yīng)充分利用自己的專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，嚴(yán)格掌握產(chǎn)前診斷的適應(yīng)證，盡可能地選擇風(fēng)險(xiǎn)低、準(zhǔn)確性高、花費(fèi)少的產(chǎn)前診斷方法，以保證患者利益最大化；同時(shí)，應(yīng)盡可能避免由于人為的因素而造成對(duì)患者的傷害，充分保護(hù)孕婦及胎兒的安全及健康。

3.2 維護(hù)患者知情同意權(quán)利

由于當(dāng)前醫(yī)學(xué)的局限性，所有的診斷技術(shù)和手段都不能完全保證檢查結(jié)果和診斷的準(zhǔn)確性，因此在臨床實(shí)踐過程中尊重患者知情同意原則顯得尤為重要。這一原則要求臨床醫(yī)生在進(jìn)行產(chǎn)前診斷前應(yīng)尊重孕婦的信仰及價(jià)值觀，尊重其對(duì)自身健康利益的考慮，征得其同意。其包含3個(gè)要素：①醫(yī)生充分告知孕婦及其家屬有關(guān)產(chǎn)前診斷的信息：產(chǎn)前診斷的目的、意義，可實(shí)施的產(chǎn)前診斷方法、產(chǎn)前診斷的成功率及其失敗的可能性、產(chǎn)前診斷對(duì)孕婦及胎兒可能存在的危害及風(fēng)險(xiǎn)，以及所實(shí)施產(chǎn)前診斷技術(shù)準(zhǔn)確性、局限性、費(fèi)用等相關(guān)信息；②孕婦及其家屬完全理解醫(yī)生提出的產(chǎn)前診斷的準(zhǔn)確信息；③孕婦自愿接受或拒絕醫(yī)生提出的產(chǎn)前診斷方法。

目前醫(yī)學(xué)尚不能很好解讀某些產(chǎn)前診斷結(jié)果，這種情況會(huì)加重懷孕夫婦的不安和憂慮。面對(duì)當(dāng)前產(chǎn)前診斷中檢測(cè)陽性結(jié)果判斷率及解讀率的兩難問題,醫(yī)生應(yīng)將所有與臨床有關(guān)的發(fā)現(xiàn)、概率告知夫妻雙方，提供給需求者非指示性咨詢，讓需求者根據(jù)所了解的信息進(jìn)行自我抉擇,同時(shí)給處于兩難境地的夫婦多一些關(guān)懷和心理疏導(dǎo),提供及時(shí)幫扶，減輕他們的憂慮程度。

3.3 尊重患者隱私

產(chǎn)前診斷的醫(yī)療信息涉及當(dāng)事人及其家庭的隱私。傳統(tǒng)的醫(yī)療信息可能透露現(xiàn)有狀況，但包含遺傳信息的醫(yī)療信息卻可能透露未來的狀況，可能會(huì)給個(gè)人未來的就業(yè)、保險(xiǎn)乃至家庭帶來困難。因此，醫(yī)務(wù)人員要尊重患者隱私，不得向他人泄露有關(guān)患者疾病的任何信息。但尊重患者隱私也不是絕對(duì)的、無限制的，維護(hù)患者自身的健康與生命利益必須以不傷害他人及社會(huì)利益、不與現(xiàn)行法律相沖突為前提[18]。因此，尊重患者隱私原則應(yīng)該根據(jù)臨床實(shí)踐活動(dòng)的目的和要求合理有效地進(jìn)行。