臨床倫理學(xué)基本原則：美國視角*

報告人：Mark R.Mercurio 翻譯：鐘瑜瓊，3 審校：劉 星，3，王曉敏

(1中南大學(xué)公共管理學(xué)院，湖南 長沙 410083；2 中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院臨床試驗研究中心，湖南 長沙 410083；3中南大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究中心，湖南 長沙 410013)

我演講的主題是：從目前美國關(guān)于臨床倫理學(xué)的研究談一談臨床倫理學(xué)的基本原則。首先我必須聲明的是這次演講的內(nèi)容不涉及任何經(jīng)濟(jì)或利益沖突。在正式討論這個問題之前，我認(rèn)為有必要先弄清楚一個問題：什么是倫理學(xué)？簡單地說，它是關(guān)于理由的理論——做或不做某事的理由，同意或不同意某事的理由。倫理學(xué)討論的就是我們應(yīng)該做什么，而法學(xué)與倫理學(xué)不同，兩者各有其特殊的研究對象，后者雖然也涉及法律現(xiàn)象，但它是以道德現(xiàn)象的全部作為其特定的研究對象的，所以倫理學(xué)是關(guān)于道德的哲學(xué)研究。談到道德，我想請問各位：你們認(rèn)為道德直覺是與生俱來的嗎？我認(rèn)為答案應(yīng)該是否定的。人的道德應(yīng)該是家庭、學(xué)校教育、文化、宗教以及社會傳媒等后天因素共同作用的。當(dāng)然，道德的底線應(yīng)該是法律。我想我已經(jīng)把倫理學(xué)的有關(guān)問題講清楚了，接下來我們來深入討論倫理學(xué)的分支——臨床倫理學(xué)。

在本次報告中，我將從西方主流規(guī)范倫理學(xué)的視角討論臨床倫理學(xué)的四個基本原則，即尊重自主原則、有利原則、不傷害原則和公正原則，我將重點(diǎn)論述前兩個原則。這些原則不是出發(fā)點(diǎn)，而是為解決倫理問題提供指南。

在談第一個原則之前，我們先來分析一下“自主”這個詞?！白灾鳌币辉~源于希臘語autos(“自我”)和nomos(“統(tǒng)治”“支配”或“法律”)，它最初是指獨(dú)立城邦的自治或自我支配。后來“自主”一詞多用于個人，并被賦予了多種含義，如不被他人統(tǒng)治、個人選擇不受他人干涉、行為自主等。自主原則的最低限度是一個人有權(quán)持有自己的觀點(diǎn)，作出選擇以及根據(jù)自己的個人價值和信念采取行動。西方哲學(xué)史上對尊重自主原則頗具影響的哲學(xué)家有兩位：康德和密爾。密爾在《論自由》中提出了關(guān)于自由的兩個原則：個人只要不傷害他人的利益，就可以做任何想做的事；國家若要干預(yù)個人的行為，只能是出于社會保護(hù)的動機(jī)。由此可見，密爾關(guān)注的是自主主體的“個性”，既強(qiáng)調(diào)不干涉自主的表達(dá)，又要求主動促進(jìn)自主的表達(dá)。而康德認(rèn)為尊重自主來源于承認(rèn)每個人都具有無條件的價值，強(qiáng)調(diào)把人作為目的而非僅作為手段來尊重道德的絕對律令。兩位哲學(xué)家側(cè)重點(diǎn)雖有所不同，但都對尊重自主權(quán)的成熟有重要意義。

我所理解的尊重自主原則應(yīng)該包括以下兩方面：被告知和不被強(qiáng)制。前者可以理解為積極的義務(wù)，即要求醫(yī)護(hù)人員在告知信息和促進(jìn)患者自主決定時應(yīng)持尊重的態(tài)度。如果從事醫(yī)療和人體試驗的專業(yè)人員沒有充分告知受試者信息、并尋求和確保受試者的理解和自愿，那么受試者的許多自主行為是無法實現(xiàn)的。后者可以被理解為消極的義務(wù)，即自主行為不應(yīng)當(dāng)受制于他人的控制性約束，這一原則是廣義的、抽象的規(guī)定，因而在針對特定情境時需要進(jìn)行細(xì)化?；趯ψ鹬刈灾鳈?quán)的理解，我們來討論下面的案例：1908年1月，Mary Schloendorff到紐約醫(yī)院看胃病，幾周之后醫(yī)生告知她體內(nèi)長有纖維瘤并建議其接受手術(shù)治療，然而Mary拒絕接受手術(shù)，只同意在乙醚麻醉狀態(tài)下進(jìn)行檢查，然而醫(yī)生在檢查時擅自將腫瘤摘除，導(dǎo)致患者左臂發(fā)生壞疽，患者于是起訴醫(yī)院。法官Benjamin Cardozo最后在法庭意見中寫道：每個意識清晰的成年人都有權(quán)決定對其身體進(jìn)行任何手術(shù)，不經(jīng)過患者同意擅自對其進(jìn)行手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員要對他的行為負(fù)全責(zé)。由此可見，在使用“自主”這一概念時，要考察個人在醫(yī)療和醫(yī)學(xué)研究過程中所做的決定，不僅包括知情同意，還包括知情拒絕。

上一個案例的主人公是具有完全行為能力的人，但在醫(yī)療實踐中還有許多更棘手的倫理困境。例如：如果患者不能表達(dá)自己的需求，應(yīng)該如何尊重其自主原則？Terry Schiavo居住在佛羅里達(dá)州，1990年，她的心臟突然停止跳動，長時間缺氧導(dǎo)致大腦嚴(yán)重受損，在昏迷了近兩個半小時之后，被確診為永久的植物人。接下來的幾年時間里，醫(yī)生使用各種手段試圖喚醒她，但都沒有成功。1998年，Terry的丈夫請求法院終止Terry的生命，但Terry的父母反對，他們認(rèn)為Terry依然有意識。經(jīng)過幾年的調(diào)查與討論，法院支持了Terry丈夫的提議，于是在2001年4月24日，Terry被“拔管”，但因為反對者上訴，幾年后生命維持系統(tǒng)又被插上。經(jīng)過多次爭論，最終聯(lián)邦法院判決支持了州法院的決定，將Terry的維持生命系統(tǒng)移除。Terry的丈夫和父母都寫書闡述了自己的立場，雙方都有很多的支持者，該案也引發(fā)了一系列關(guān)于生命倫理學(xué)、安樂死等的廣泛爭論?，F(xiàn)在我們一起來討論，在這種情況下，應(yīng)該如何尊重患者的自主權(quán)。我支持的一個觀點(diǎn)是：代理決策。代理決策者被授權(quán)為自主或不自主的患者做決定。若患者無行為能力選擇或拒絕治療，那么醫(yī)院、醫(yī)生或患者家屬可以正當(dāng)?shù)爻袚?dān)做決定的角色；或者在做決定之前，去法院或其他權(quán)威機(jī)構(gòu)尋求解決之道。代理決策應(yīng)該包含代位判斷和符合患者的最佳利益兩個標(biāo)準(zhǔn)。代位判斷是在承認(rèn)患者有隱私權(quán)與自主權(quán)的前提下，治療決定權(quán)應(yīng)屬于無行為能力或無自主性的患者。患者有決定的權(quán)力，只是沒有能力行使這一權(quán)力。在這一案例中，Terry曾經(jīng)是有行為能力的人，代位判斷就是在此條件下，我們有理由相信其所做出的決定是患者曾經(jīng)會做出的決定。Terry的丈夫行使代理決策權(quán)并且有很多人支持，或許是因為他對患者的充分了解，因此他的判斷可能反映患者的觀點(diǎn)和價值，但還有很多人質(zhì)疑甚至不贊同Terry丈夫的代位判斷。他們的疑問是：決策者可以從患者先前的行為所表現(xiàn)出來的價值觀中合理地推斷出什么？代理人的結(jié)論可能只是從患者的生活經(jīng)歷中選擇性地挑選出那些符合代理決策者自己價值觀的價值觀，并僅僅利用這些價值觀做出決定。因此我們不得不考慮患者的最佳利益，即代理決策者通過比較性的評估，找到最高凈收益，使患者的利益最大化。有宗教信仰的父母拒絕為未成年子女進(jìn)行挽救生命的輸血治療，但法院最終會判定，這個家庭提議的行為是不正當(dāng)?shù)摹Ｔ诖?，我們不得不談到臨床倫理學(xué)的第二個基本原則：有利原則。

Beneficence(有利)一詞指的是善意的、增進(jìn)他人利益的行為，而仁慈是為增進(jìn)他人利益而行動的美德。有利原則要求行為主體必須采取積極的行動幫助他人，而不只是避免有害行為。我將從兩個方面來考察有利原則：積極有利原則和效用原則。前者要求行為主體提供福利，后者要求行為主體權(quán)衡有利和不利，以產(chǎn)生最好的總體效果。在道德生活當(dāng)中，一般不存在只產(chǎn)生利益或消除傷害而不產(chǎn)生風(fēng)險或成本的機(jī)會，我們有增進(jìn)利益、預(yù)防和消除傷害以及對一個行為可能帶來的利益與該行為的成本進(jìn)行權(quán)衡的義務(wù)。《新約圣經(jīng)》中有一則講述厚道的撒馬利亞人的寓言故事：強(qiáng)盜毆打了一個從耶路撒冷旅行到耶利哥的人，將他打得“半死”。有兩個旅行者經(jīng)過但沒有提供任何幫助，后來有一位發(fā)現(xiàn)傷者的撒馬利亞人幫他包扎傷口，將其帶到賓館并進(jìn)行照顧。前面兩位旅行者沒有作出有利行為，但我們不能說他們存在道德缺陷，但撒馬利亞人的動機(jī)和行為對二者都是有利的，這屬于積極的有利行為，所以積極的有利行為更多地被理解為是一種理想，而不僅僅是一種義務(wù)。當(dāng)然，隨著自主權(quán)之主張日益增長，有利原則和自主原則的沖突也開始浮現(xiàn)，這就導(dǎo)致了醫(yī)療實踐中常見的家長主義作風(fēng)。而我認(rèn)為患者的自主應(yīng)比患者的有利更具有優(yōu)先性，因為醫(yī)生對患者有告知信息、尋求同意、保密以及保護(hù)隱私權(quán)的義務(wù)，這都是由尊重患者的自主原則確立的。也有人贊同有利原則的優(yōu)先性，對他們來說，醫(yī)生的主要義務(wù)是為患者的醫(yī)療利益服務(wù)，而不是鼓勵患者的自主決定。

在臨床倫理學(xué)中，不傷害原則和公正原則也是重要的基本原則。希波克拉底的著作《流行病學(xué)》曾有相關(guān)表述：“對于疾病，要養(yǎng)成做兩件事的習(xí)慣——幫助，或至少不傷害”。有人提議將不傷害和有利合并為一個原則，我是不贊同的，我認(rèn)為不傷害他人的義務(wù)有時比幫助他人的義務(wù)更加嚴(yán)格。世界上的許多國家由于獲得醫(yī)療資源和醫(yī)療保險的不公平以及醫(yī)療費(fèi)用的急劇上漲，激起了關(guān)于醫(yī)療公正問題的爭論。醫(yī)療資源分配的不公平也引發(fā)了關(guān)于公正原則的探討，但是任何一個單一的公正原則都無法處理所有的公正問題，在社會中應(yīng)該存在多個值得接受的公正原則。例如美國，它對醫(yī)療的投入超過世界上的任何其他國家，但它仍是工業(yè)化國家中唯一的、僅有不到半數(shù)人能充分享受公共醫(yī)療保險的國家。我認(rèn)為疾病的威脅與火災(zāi)還有其他災(zāi)害一樣，是需要用集體的行動與資源來共同抵制的侵害。這也是我贊成論證醫(yī)療正當(dāng)?shù)睦碛伞?/p>

以上所談到的四個原則基本是主流規(guī)范倫理學(xué)總結(jié)出來的，但這些原則并不是指導(dǎo)臨床倫理學(xué)的唯一方法與途徑?，F(xiàn)代西方文化經(jīng)歷著一個現(xiàn)代性與后現(xiàn)代性的論爭，各種活躍的思潮對自啟蒙運(yùn)動以來帶給西方社會的價值體系與倫理觀念進(jìn)行反思，女性主義倫理學(xué)也應(yīng)運(yùn)而生。自女性主義倫理學(xué)的代表作《不同的聲音》發(fā)表后，一些倫理學(xué)家運(yùn)用女性主義的方法論、對西方主流道德理論進(jìn)行批判性的反思，他們提出女性主義的道德思維模式——關(guān)懷倫理，尋求以女性的道德經(jīng)驗的方式改變倫理學(xué)的建構(gòu)基礎(chǔ)。正如女性主義倫理學(xué)家艾莉森·賈格爾(Alison Jaggar)所言：“女性主義倫理學(xué)不是簡單地將女性加入現(xiàn)有理論并加以攪拌，相反，女性主義倫理學(xué)的新觀點(diǎn)是，重新思考倫理學(xué)最深的問題——什么是道德事物，通過什么手段它能得到解決——這是獨(dú)特的女性氣質(zhì)所觀察到的道德敏感性”。

女性主義倫理學(xué)是倫理學(xué)在當(dāng)代的新發(fā)展，但回到臨床倫理學(xué)的問題上，我認(rèn)為在目前的醫(yī)療環(huán)境下，臨床倫理委員會應(yīng)加強(qiáng)自身建設(shè)，打造包括醫(yī)生、護(hù)士、社會工作者、律師、倫理學(xué)家等共同參與的多元化團(tuán)體，應(yīng)加強(qiáng)自身責(zé)任意識，明確本職工作，為醫(yī)療實踐中出現(xiàn)的倫理困境提供有建設(shè)意義的建議，廣泛造福于所有的患者、家庭以及廣大醫(yī)護(hù)人員。