1例LASA藥品用藥錯誤的分析與啟示

江 穎 肖明朝 李躍榮 楊佳丹

重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 重慶 630014

藥物治療是臨床上最常采用的一種治療手段，但藥品的臨床使用及管理均會出現(xiàn)一些本可以防范的用藥疏失，導致患者發(fā)生潛在或直接的損害,這些用藥疏失即用藥錯誤 (Medication Errors，ME)[1]。在美國，每年因用藥不當有高達150萬患者受到傷害，而這些傷害中至少有1/5是可以避免的[2-3]。我國用藥不當比例為12%～32%，仍有造成患者傷殘甚至死亡的案例[4]。2017年,我國醫(yī)療機構(gòu)ME大數(shù)據(jù)分析顯示[5], 引發(fā)ME因素中的形似音似(Look-Alike and Sound-Alike，LASA)藥品因素構(gòu)成比高達18.98%。為了減少LASA藥品用藥錯誤，更好地實現(xiàn)世界衛(wèi)生組織發(fā)布的“全球第三大挑戰(zhàn):用藥安全,5年內(nèi)將藥物相關(guān)錯誤減半”的目標，本研究介紹和分析了1例LASA藥品用藥錯誤案例，為醫(yī)療機構(gòu)提供警示。

1 案例回顧

一名中年女性，因急腹癥急診入某院，經(jīng)檢查診斷為黃體破裂，目前生命體征平穩(wěn)，醫(yī)生擬行藥物保守治療。責任醫(yī)師開具了凝血酶凍干粉經(jīng)生理鹽水稀釋后靜脈推注及靜脈滴注的醫(yī)囑。辦公室護士審核醫(yī)囑，外勤護士從藥房取回藥品后，責任護士到床旁執(zhí)行醫(yī)囑。責任護士給予了患者凝血酶凍干粉稀釋液靜脈推注，患者未訴明顯不適，再給予患者凝血酶凍干粉稀釋液靜脈滴注，滴注過程中，患者訴輸液側(cè)手疼痛明顯。責任護士立即停止輸液，拔出留置針，查看藥品說明書。發(fā)現(xiàn)藥品名稱為凝血酶凍干粉，適用于手術(shù)中不易結(jié)扎的小血管的止血、消化道及外傷出血等，使用途徑為外用、口服或者局部灌注,嚴禁注射。立即上報主管醫(yī)生、護士長及科主任,遵醫(yī)囑予以喜遼妥局部涂擦處理,同時作為不良事件上報醫(yī)院。經(jīng)積極治療后,患者腹腔內(nèi)出血得以控制,輸液處局部皮膚完好，未見血栓形成，順利出院。該科室常規(guī)使用的止血藥品為注射用矛頭蝮蛇血凝酶，商品名為巴曲亭，該藥品的名稱、包裝均與凝血酶凍干粉相似，本案例為典型的LASA藥品ME。

2 錯誤用藥原因分析

該案例看似直接源于責任醫(yī)師開具醫(yī)囑錯誤，但其本質(zhì)是由多種因素促成的差錯事件。為了找出導致該案例發(fā)生的根本原因，避免此類事件再次發(fā)生，利用頭腦風暴法、根本原因分析法對該案例進行了深入剖析。確定導致該案例發(fā)生的原因有以下4個方面：(1)LASA藥品管理不善。該院未對LASA藥品進行特殊管理；(2)醫(yī)務人員缺乏用藥安全意識和LASA藥品相關(guān)知識。該案例中，相關(guān)醫(yī)務人員在開具、審核、執(zhí)行醫(yī)囑的各環(huán)節(jié)，均未發(fā)現(xiàn)藥品錯誤；(3)信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)功能不完善。電子處方系統(tǒng)中，對違背藥品的使用方法開具錯誤的用藥醫(yī)囑，不具備提醒及警示功能；(4) 制度落實不到位。外勤護士領(lǐng)取藥品時僅機械地進行查對，發(fā)現(xiàn)非常規(guī)使用藥品未提出質(zhì)疑，未進行特殊交接；責任護士執(zhí)行操作時未進行雙人查對，未對藥品名稱、包裝等進行查對(安瓿上標記“嚴謹注射”)。

3 改進措施及建議

3.1 改進措施

該案例引起了該院各相關(guān)部門的高度重視，為了避免此類LASA藥品用藥錯誤再次發(fā)生，相關(guān)部門均進行了自我檢討，查找缺陷，并進行了積極整改。

3.1.1 規(guī)范LASA藥品管理制度 藥劑科進一步完善了LASA藥品管理制度。將凝血酶凍干粉和注射用血凝酶等LASA藥品分開存放；藥品貨位上建立凝血酶凍干粉“高警示藥品”標識；更新醫(yī)院LASA藥品目錄及圖片；明確規(guī)定藥師審核醫(yī)囑時必須審核藥品的給藥途徑；調(diào)配和發(fā)藥時，藥師必須執(zhí)行“一人雙核對”或“雙人核對”醫(yī)囑和藥品。

3.1.2 開展醫(yī)務人員LASA用藥安全培訓 針對LASA藥品，各部門均進行了培訓，以提高用藥安全意識和知識水平。將LASA藥品知識納入專業(yè)課程、崗前培訓及繼續(xù)教育培訓計劃內(nèi)，使醫(yī)生具備開具正確用藥醫(yī)囑的能力，護士、藥師具備正確審核及執(zhí)行用藥醫(yī)囑的能力。在醫(yī)院每年的“四生”(本科生、研究生、規(guī)培生、進修生)及新員工崗前培訓時，針對LASA藥品引發(fā)的風險給予專門講解，對LASA藥品知識進行重點培訓，增強其防范意識，確保藥品管理及使用過程中的所有環(huán)節(jié)執(zhí)行準確無誤。

3.1.3 優(yōu)化HIS功能 信息科立即優(yōu)化了HIS系統(tǒng)。針對高危藥品和LASA藥品，在開具、審核、執(zhí)行用藥醫(yī)囑的各環(huán)節(jié)中，對相應信息系統(tǒng)界面均新增警示功能。當醫(yī)生使用電子處方系統(tǒng)開具醫(yī)囑，藥師使用處方審核軟件審核醫(yī)囑，護士通過工作站審核、執(zhí)行醫(yī)囑并在PDA終端進行確認時，均顯示高危藥品或LASA藥品標識。電子處方系統(tǒng)對醫(yī)生所開具的電子醫(yī)囑進行自動審核，當開具藥品為高危藥品或LASA藥品時，系統(tǒng)自動提示該藥品的適應癥。若醫(yī)生開具藥品的使用途徑、劑量等出現(xiàn)錯誤時，系統(tǒng)自動報警攔截，并強制更改為正確的途徑或劑量[6]。

3.1.4 規(guī)范工作流程 臨床科室規(guī)范各項工作流程，醫(yī)務人員須嚴格遵守，避免出現(xiàn)紕漏。非緊急情況下，禁止使用口頭或電話醫(yī)囑。醫(yī)生開具醫(yī)囑時，明確用藥目的，確認與適應癥相匹配的有效診斷及使用方法；執(zhí)行打印醫(yī)囑時，醫(yī)囑應同時包括藥品的商品名和通用名，避免產(chǎn)生難以辨認的醫(yī)囑而造成混淆或誤解。護士拿藥、用藥前須仔細閱讀使用說明書，確認藥品的適應癥、劑量、給藥途徑及注意事項；高危藥品或LASA藥品拿回病區(qū)后，未使用前應標識清楚，單獨存放。

3.2 建議

3.2.1 給醫(yī)院的建議 (1)把控藥品管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)，健全LASA藥品管理制度，并嚴格落實。從采購開始，將LASA藥品的特殊性和使用者測試結(jié)果納入新藥采購過程；藥劑科應每年對使用的LASA藥品進行審查，更新目錄及圖片并及時告知臨床科室；將LASA藥品單獨存放，按非字母順序排列，使用自動發(fā)藥設備等[7]。

(2)充分利用信息化技術(shù)，實現(xiàn)臨床用藥閉環(huán)管理[8]。藥劑科使用藥品電子監(jiān)管碼，避免LASA藥名、包裝相互混淆[9]。以合理用藥軟件知識庫為基礎，升級與HIS系統(tǒng)關(guān)聯(lián)的處方審核軟件。處方審核軟件可對藥品的適應征、劑量及使用途徑等進行自動審核，需要干預的醫(yī)囑顯示警示信息，藥師再予以積極處理[6]。護士執(zhí)行醫(yī)囑時，“醫(yī)囑-患者-藥品”3個掃描信息均須匹配，若任何一個信息不匹配，PDA將發(fā)出警報聲予以提示，護士應終止發(fā)藥[10]。因此，從開具醫(yī)囑到執(zhí)行醫(yī)囑的各環(huán)節(jié)均應利用信息化技術(shù)實時監(jiān)控，對醫(yī)囑的全周期進行可追溯管理，以確保用藥安全[11]。

(3)營造患者安全文化氛圍。以患者安全為目標, 運用系統(tǒng)化、科學化的管理方法持續(xù)改進。將患者安全放在醫(yī)務人員工作目標的首要位置，推行非懲罰性文化[12]，鼓勵醫(yī)務人員主動上報及學習不良事件。開展患者及其護理者的安全文化培訓,使之有意識、有能力參與到診療活動中,促進患者安全。

3.2.2 給醫(yī)務人員的建議 醫(yī)務人員應積極參與醫(yī)院開展的合理用藥專項培訓，認真學習LASA藥品相關(guān)知識，加強自身安全用藥能力。醫(yī)生應正確使用電子處方系統(tǒng)，并準確開具醫(yī)囑，若有疑問及時解決；藥師應按制度嚴格管理LASA藥品，正確使用處方審核軟件，全面、實時審核醫(yī)囑；護士應嚴格執(zhí)行患者與條形碼的雙重查對，保證用藥安全。

加強患者用藥安全意識，制定患者參與策略。向患者和護理人員提供藥品說明書，幫助其了解藥品相關(guān)知識，包括藥品適應癥、作用、副作用、使用方法及注意事項等[13]；幫助患者及其護理人員了解LASA藥品,當發(fā)現(xiàn)與常規(guī)用藥有所不同時應及時告知醫(yī)務人員；讓患者及其護理人員充分了解用藥方案及目的，征求患者意見，必要時可讓患者參與用藥方案制定；執(zhí)行醫(yī)囑時，實現(xiàn)患者與護士雙人查對。

3.2.3 給患者的建議 患者應樹立用藥安全意識,主動學習用藥相關(guān)知識。住院患者須配帶條形碼腕帶[14]，主動參與操作時的查對，若有疑問應及時提出，或直接拒絕執(zhí)行醫(yī)囑，待得到正確回復后，再允許執(zhí)行醫(yī)囑。

3.2.4 給藥品監(jiān)管機構(gòu)、藥品生產(chǎn)商、行業(yè)學會的建議 (1)藥品監(jiān)管機構(gòu)。與國際機構(gòu)和行業(yè)合作,擬定全球通用藥品命名公約；擬定標準化后綴(如緩釋制劑)；制定符合國家法規(guī)的藥品外包裝設計指南和行業(yè)標準；在全國建立統(tǒng)一的藥品編碼系統(tǒng)，編碼作為藥品標識印刻在藥片表面[15]；建立LASA藥品數(shù)據(jù)庫，在批準新藥前，審查現(xiàn)有藥品名稱、外包裝中是否有形似音似情況[16]。

(2)藥品生產(chǎn)商。新上市藥品應根據(jù)國內(nèi)和國際法規(guī)、標準設定新藥名稱及外包裝。對于已存在且不符合要求的藥品名稱應及時更改；對于已存在且不符合要求的藥品外包裝，應根據(jù)國家指南及行業(yè)標準進行重新設計。

(3)行業(yè)學會。發(fā)揮平臺組織作用，展開調(diào)研和干預，制訂醫(yī)療機構(gòu)用藥安全規(guī)范、標準和指導原則等，完善用藥差錯系統(tǒng)平臺[15]。如合理用藥國際網(wǎng)絡(International Network for Rational Use of Drug，INRUD)中國中心組已于2013年啟動了臨床安全用藥監(jiān)測網(wǎng)。建議編寫《LASA藥品安全使用手冊》，指導醫(yī)務人員安全用藥研。

4 小結(jié)

用藥安全是國內(nèi)外患者安全目標之一。LASA藥品是引發(fā)用藥錯誤的常見原因，規(guī)范LASA藥品管理及使用，能明顯減少用藥錯誤。因此，醫(yī)療機構(gòu)、藥品監(jiān)管機構(gòu)、藥品生產(chǎn)商、行業(yè)學會均應根據(jù)LASA藥品特點，采取嚴密措施,從各環(huán)節(jié)規(guī)避風險，促進用藥安全。