人口老齡化對我國醫(yī)療服務(wù)體系的挑戰(zhàn)

■ 馬麗平 李 娜 楊 威 孫佳璐 孫曉宇

隨著社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展，醫(yī)療水平不斷提高，人口壽命持續(xù)增長。隨著老齡化人口的不斷增長，給社會各個方面帶來深遠的影響及壓力，其中尤為突出的是對醫(yī)療服務(wù)體系的挑戰(zhàn)。本文擬在綜述我國人口老齡化的特點及養(yǎng)老現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，分析人口老齡化對我國醫(yī)療服務(wù)體系的挑戰(zhàn)，提出對我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式具有針對性的政策建議。

1 資料與方法

采用文獻研究方法，從人口老齡化的各個角度，如老齡化現(xiàn)狀、特點、養(yǎng)老模式、老年人健康狀況和衛(wèi)生需求、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、醫(yī)療服務(wù)體系等方面，以“老齡化”“養(yǎng)老”+“現(xiàn)狀”“特點”“速度”“健康”“醫(yī)療”“服務(wù)體系”等為關(guān)鍵詞，檢索CNKI、PUBMED等中英文文獻全文數(shù)據(jù)庫。從中根據(jù)標題篩選與本文研究主題相關(guān)的文獻，對相關(guān)文獻進行綜述，分析我國老齡化現(xiàn)狀及其對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系帶來的挑戰(zhàn)。

2 結(jié)果

2.1 我國人口老齡化形勢嚴峻，老年人養(yǎng)老支持不足

2.1.1 老年人口總數(shù)大、增長速度快、分布不均衡。根據(jù)2015年國家統(tǒng)計局資料，60歲以上老年人總數(shù)約2.2億人，占我國總?cè)藬?shù)的16.1%，位居全球各國首位，約占世界老年人口總量的24.3%。預(yù)計到2030年左右，我國老年人口比例將占世界老年人口的1/4[1]。雖然目前我國已經(jīng)全面放開二孩政策，無論是全國還是區(qū)域性的預(yù)測都表明，全面二孩政策雖然有可能調(diào)整家庭結(jié)構(gòu)、改善撫養(yǎng)比，但對短期和長期人口老齡化的遲滯和延緩作用較差[2]。

我國人口老齡化速度較快，快速的老齡化給醫(yī)療體系調(diào)整和應(yīng)對的時間不足。我國60歲以上人口由10%上升到20%，65歲以上人口由7%上升到14%預(yù)計用26～27年，比法國的115年、瑞典的85年快得多[3]，挑戰(zhàn)應(yīng)運而生。

此外，不均衡的老年人分布也對現(xiàn)有的醫(yī)療資源配置布局提出了挑戰(zhàn)。一是老年人口城鄉(xiāng)倒置。第6次人口普查數(shù)據(jù)表明，城市、鎮(zhèn)和鄉(xiāng)村常住人口中60歲以上老年人比例分別占11.47%、12.01%和14.98%[4]。二是老年人分布區(qū)域差異較大。我國人口老齡化發(fā)展具有明顯由東向西的區(qū)域梯次特征，最早進入人口老齡化的上海（1979年）和最遲進入人口老齡化的寧夏（2012年）比較，時間跨度長達33年[5]。

2.1.2 老年人經(jīng)濟和養(yǎng)老支持不足。（1）未富先老，經(jīng)濟壓力巨大。我國1999年在經(jīng)濟欠發(fā)達的情況下提前進入老齡化社會，當(dāng)時我國人均GDP是780美元，而發(fā)達國家在進入人口老齡時期人均GDP一般都在5 000～10 000美元[6]。另外，我國個人和家庭承擔(dān)養(yǎng)老的經(jīng)濟壓力也比較大。僅有46.3%（城市82.1%，農(nóng)村14.6%）的老年人生活主要來源于退休金。城市、農(nóng)村老年人年平均收入分別為24 000元和2 700元，遠低于城鎮(zhèn)居民人均可支配收入（28 844元）和農(nóng)村居民人均純收入（9 892元）。因此，我國人口老齡化不僅與社會經(jīng)濟發(fā)展水平相比具有明顯的超前性，而且個人和家庭承擔(dān)養(yǎng)老的經(jīng)濟壓力也很重，尤其是沒有退休金的老人及其家庭[7]。（2）居家和社區(qū)養(yǎng)老支持不足。我國養(yǎng)老模式根據(jù)居所可以分為居家和機構(gòu)養(yǎng)老兩類，目前在機構(gòu)養(yǎng)老的老年人占老年群體的1%，99%的老年人采用居家養(yǎng)老[8]。但這一現(xiàn)狀目前正遭遇沖擊，調(diào)查表明我國老年人平均子女?dāng)?shù)量有降低的趨勢。80歲以上的老人平均有3～4個子女，而60歲年齡組的老年人平均只有2個子女。隨著獨生子女一代的父母陸續(xù)進入老年階段，可以預(yù)見未來短期內(nèi)老年人子女?dāng)?shù)量將進一步減少，出現(xiàn)“421”家庭[7]。另外，失獨家庭以及空巢老人也都將給居家養(yǎng)老帶來挑戰(zhàn)。

目前機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)尚無法滿足老年人需求，主要表現(xiàn)機構(gòu)床位不足和浪費并存。一方面，我國養(yǎng)老機構(gòu)和專業(yè)護理人員嚴重不足，按照國際標準“平均每千名老人占養(yǎng)老床50張”測算，全國老年人共需養(yǎng)老床位800萬張，而目前僅有266.2萬張，床位缺口達近540萬張，遠遠不能適應(yīng)機構(gòu)養(yǎng)老的發(fā)展需要[8]。但另一方面，研究表明政府和集體興辦的養(yǎng)老機構(gòu)入住率較高（85%以上），而個人興辦的機構(gòu)入住率較低（低于40%）[9]。

2.2 老年人病患問題復(fù)雜，醫(yī)療需求特殊

2.2.1 老年人患病問題往往多而復(fù)雜。老年人不僅患病率高，而且多病并存。第5次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，我國65歲以上老年人兩周患病率為62.2%，遠高于其他年齡組26.4%。65歲以上老年人慢性病患病率為54.0%。70歲以上老年人中一半以上都患有多種疾病，而60歲以上老年人平均患病種類2～3種[10]。

同時，失能老人數(shù)量巨大。截至2010年末，我國部分失能和完全失能老人約為4 400萬人，占老年人口的19%。而養(yǎng)老機構(gòu)收養(yǎng)的失能老年人為24萬～35萬[11]。2006年第2次全國殘疾人抽樣調(diào)查顯示，60歲以上殘疾老人為4 416萬人[12]。

2.2.2 老年人醫(yī)療需求以慢性病管理和接續(xù)性醫(yī)療服務(wù)需求為主，對上門服務(wù)的需求大。正是由于老年患者的問題往往多而復(fù)雜，其醫(yī)療需求就不僅僅是疾病的診療，老年人對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求主要集中在住院后的康復(fù)服務(wù)、健康咨詢指導(dǎo)服務(wù)、定期體檢等。張建鳳等[13]對合肥市社區(qū)空巢老年人社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求的調(diào)查顯示，71.06%需求上門診療；王麗萍[14]對杭州市社區(qū)老年居民調(diào)查顯示，其衛(wèi)生服務(wù)需求較高的是定期健康體檢（62.8%）、康復(fù)指導(dǎo)（42.3%）。調(diào)查表明，39.8%的老人需要上門看病服務(wù)，41.5%的老人希望社區(qū)有養(yǎng)生及疾病預(yù)防講座，44.9%的老人需要就醫(yī)用藥咨詢，55.1%的老人希望有康復(fù)保健相關(guān)的服務(wù)內(nèi)容[15]。

2.3 目前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系尚無法應(yīng)對老齡化帶來的挑戰(zhàn)

2.3.1 老年人醫(yī)療資源不足，且與老年人分布不匹配。（1）老年人醫(yī)療資源不足。以上海市為例，上海市護理院的發(fā)展居于全國前列。據(jù)預(yù)測，上海市2020年戶籍老年人口將達到531萬，共需約8萬張老年護理床位，而目前上海市僅有71所老年護理機構(gòu)，共17 512張老年護理床位。以江蘇省為例，調(diào)查顯示，江蘇省老年醫(yī)學(xué)科相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)能夠?qū)夏昕谱o士進行專科培訓(xùn)及針對老年病人開展特色護理的科室僅占48.5%，針對老年患者制定相關(guān)護理量表的僅占4.5%[16]。（2）現(xiàn)有醫(yī)療資源分布與老年人分布不匹配。當(dāng)前城鄉(xiāng)醫(yī)療資源是倒金字塔狀態(tài)。30%的城市人口擁有70%的衛(wèi)生資源，城市衛(wèi)生資源80%集中在大醫(yī)院，1990-2010年人均衛(wèi)生費用城市是農(nóng)村的3.02～4.23倍，2010年城市每千人擁有床位5.33張，農(nóng)村每千人擁有床位2.44張，每千人農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位僅為1.12張，每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)城市和農(nóng)村分別為7.62和3.04[17]。這種狀況恰恰與城市的老年人口比例比鄉(xiāng)鎮(zhèn)的老年人口比例要低的現(xiàn)狀相反，因此針對老年人的醫(yī)療資源配置亟待優(yōu)化。

2.3.2 現(xiàn)有醫(yī)療資源無法適應(yīng)老年人特點。（1）居家養(yǎng)老的醫(yī)療支持較弱。我國老人以居家養(yǎng)老為主，這對基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)水平、服務(wù)方式提出了要求。據(jù)北京一項調(diào)查顯示，北京市失能老人對醫(yī)護人員上門服務(wù)的需求為70.3%，而對家庭醫(yī)生的服務(wù)利用率僅為25.7%[18]。另一方面，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)能力有限，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員絕大多數(shù)為初級及以下職稱，中級及以上職稱人員所占比例分別僅為4.20%、0.80%，遠遠低于全國衛(wèi)生技術(shù)人員的平均水平(33.5%)。在這種情況下，居民往往選擇直接到大醫(yī)院就診，基層衛(wèi)生服務(wù)利用率不足。2002-2013年數(shù)據(jù)表明，二、三級醫(yī)院的數(shù)量分別上升29%和82%，而基層醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量卻有小幅下降[19]。（2）機構(gòu)養(yǎng)老缺乏支持。養(yǎng)老機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力較弱是我國目前養(yǎng)老體系發(fā)展的障礙之一。根據(jù)民政部社會服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計公報，各類養(yǎng)老床位收養(yǎng)的失能老人數(shù)量僅占全部收養(yǎng)老人數(shù)量的17%左右[20]，具備醫(yī)療服務(wù)能力的養(yǎng)老機構(gòu)僅占20%。養(yǎng)老機構(gòu)中配備有醫(yī)務(wù)室的不足60%，配備康復(fù)理療室不足20%，有超過50%的養(yǎng)老機構(gòu)沒有醫(yī)生。這就導(dǎo)致養(yǎng)老機構(gòu)不愿意收住有嚴重疾病的老年人或是有嚴重疾病的老年人不愿入住養(yǎng)老機構(gòu)[8]，成為阻礙老年人利用機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的主要障礙之一。（3）老年醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展仍然比較薄弱。我國2014年老年醫(yī)學(xué)科才被定為內(nèi)科學(xué)下設(shè)的三級學(xué)科，老年醫(yī)學(xué)科醫(yī)技人員不到3萬人。老年綜合評估的特點是團隊評估與干預(yù)，團隊中包括多學(xué)科專業(yè)工作者，而我國相關(guān)學(xué)科的發(fā)展比較滯后。2011年，衛(wèi)生部相繼頒布《護理院基本標準（2011版）》和《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南》后，護理院和康復(fù)科才開始得到關(guān)注，但受醫(yī)療保險限制等因素影響，發(fā)展緩慢。

2.3.3 老年人就診缺乏經(jīng)濟保障。正是因為老年人醫(yī)療需求復(fù)雜、特殊，而經(jīng)濟上又缺乏保障，因此老年人就醫(yī)的經(jīng)濟保障較差。2012年一項研究表明，當(dāng)前醫(yī)療保險尚且不能滿足我國老年人群的醫(yī)療健康需求，老年人醫(yī)療費用主要還是以子女支付為主，其醫(yī)療保險身份呈現(xiàn)出典型的“不足論”特征[21]。而這一問題在農(nóng)村地區(qū)尤為嚴重，甚至出現(xiàn)老年人人均住院費用低于年輕人的現(xiàn)象?；诤焙退拇ǖ囊豁椦芯勘砻鳎夏耆吮确抢夏耆说淖詧蠡疾÷矢?0個百分點，但住院率低5個百分點，人均住院和門診支出反而分別低775元和328元，老年人醫(yī)療服務(wù)利用率相比年輕人群較低，需求遠未滿足[22]。

3 建議

3.1 依據(jù)老年人需求逐步調(diào)整醫(yī)療資源配置

由于目前老年人分布和醫(yī)療資源配置存在較大差異，這就需要重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)體系，從需求和供給匹配的角度去思考問題，從組織上和系統(tǒng)上去解決問題。對于老年人的健康問題特點和醫(yī)療需求來說，重要的是疾病的管理和功能的維護，應(yīng)該關(guān)注疾病的預(yù)防、控制和康復(fù)、護理。這就需改變重診治輕預(yù)防、基層醫(yī)療服務(wù)和康復(fù)護理比較薄弱的醫(yī)療服務(wù)體系。一是需要政策引導(dǎo)調(diào)配城鄉(xiāng)醫(yī)療資源，加強基層醫(yī)療機構(gòu)的能力建設(shè)。二是增加康復(fù)、護理等接續(xù)性醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)。

3.2 大力推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，提高現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)體系對老年人的支持

除了醫(yī)療資源的配置方式要加以調(diào)整，現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)體系的服務(wù)模式也要有所改變，以適應(yīng)老齡化和老年人的需求。一是醫(yī)療服務(wù)向機構(gòu)和社區(qū)延伸。城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)向居民家庭延伸，適應(yīng)老年人行動不便的特點，同時做好養(yǎng)老機構(gòu)的醫(yī)療配套服務(wù)，做好醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。二是加強老年醫(yī)學(xué)和老年護理、康復(fù)等相關(guān)學(xué)科建設(shè)。老年人醫(yī)療服務(wù)需求復(fù)雜且有其特殊性，而目前我國醫(yī)療模式下只注重單一?？?，多學(xué)科配合的整合醫(yī)療服務(wù)尚未興起。這方面可以借鑒發(fā)達國家和地區(qū)經(jīng)驗，加強針對老年人醫(yī)療服務(wù)需求的學(xué)科建設(shè)。

3.3 增強老年人醫(yī)療服務(wù)經(jīng)濟支持，建立長期護理保險

目前我國已經(jīng)建立了比較健全的基本醫(yī)療保險體系，但是與年輕人群相比，由于老年人的經(jīng)濟支持較差，而老年人常見的慢性病都需要長期治療或康復(fù)，極大增加了老年人的經(jīng)濟負擔(dān)。針對這種特殊醫(yī)療需求，美國、日本等發(fā)達國家推出了“長期護理險”這一針對性的險種，解決老年人長期慢性病或疾病康復(fù)期需要長期住院治療的需求。而僅僅依靠財政和自付解決問題往往不可持續(xù)。因此，應(yīng)當(dāng)建立長期護理保險制度，解決好老年人的就醫(yī)費用籌資問題，防治老年人因病致貧。