醫(yī)療保險門診規(guī)定病種優(yōu)化管理模式研究

■ 王韞秀 薛滿全 吳 畏 張成普

門診規(guī)定病種政策是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的一項重要內(nèi)容。隨著人口老齡化的發(fā)展和全民醫(yī)保的基本實現(xiàn)，醫(yī)保保障范圍亦逐步從住院醫(yī)療向門診醫(yī)療延伸。門診規(guī)定病種作為醫(yī)保管理的專有名詞，特指一類可以享受門診統(tǒng)籌支付待遇的疾病病種。近年來，各地區(qū)醫(yī)療保險門診規(guī)定病種得到了不同程度的發(fā)展。截止到2013年，遼寧地區(qū)享受門診慢性病待遇的人數(shù)達(dá)30.4萬人，病種種類也由最初的6種發(fā)展到目前的40余種[1]。門診規(guī)定病種具有患者多、人群老齡化、辦理流程繁瑣的特點，是醫(yī)患糾紛的重災(zāi)區(qū)[2]，信息化管理可作為行之有效的方法之一[3]，不斷改善服務(wù)流程[4]也是影響效率的關(guān)鍵因素。中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院在門診規(guī)定病種信息化管理的基礎(chǔ)上摸索經(jīng)驗，結(jié)合實際情況，實施優(yōu)化管理新模式相關(guān)研究，取得了比較理想的成效。

1 門診規(guī)定病種管理背景

1.1 沈陽市基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種管理概況

沈陽市基本醫(yī)療保險門診規(guī)定病種[5]共36種，病種辦理主要分為委托體檢、現(xiàn)場體檢和簡易體檢3種申報類別。目前統(tǒng)一采用定點醫(yī)院網(wǎng)上申報、沈陽市醫(yī)保局網(wǎng)上審批的形式予以辦理，即由各定點醫(yī)院統(tǒng)一收集并審核申報病種的相關(guān)資料，將資料上傳到“沈陽市醫(yī)保網(wǎng)上辦事-門診規(guī)定病種申報”系統(tǒng)模塊，由沈陽市醫(yī)保局審核批準(zhǔn)并網(wǎng)上下發(fā)待遇。隨后定點醫(yī)院通過該模塊查詢功能，了解患者申辦的門診規(guī)定病種的審批情況，告知患者待遇下發(fā)具體時間等情況。醫(yī)院醫(yī)保工作部是廣大患者辦理門診規(guī)定病種過程中與沈陽市醫(yī)保局的重要紐帶和中間環(huán)節(jié)。但實際辦理過程中，不僅需要醫(yī)保辦的申報，還需要定點醫(yī)院相關(guān)醫(yī)生根據(jù)患者實際病情填寫審批申請表格，并由醫(yī)院病案室提供相關(guān)佐證材料。整個過程涉及門診/住院醫(yī)生、病案室、醫(yī)保辦等多個部門協(xié)同配合共同完成，加大了患者在實際辦理過程中的難度。

1.2 醫(yī)院門診規(guī)定病種管理基本情況

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院除了精神病和結(jié)核等?？萍膊∫约疤悄虿?、高血壓和冠心病等需要在二級醫(yī)院申報的基礎(chǔ)病種外，共承擔(dān)26種門診規(guī)定病種的申請和辦理，年辦理病種在3 500例左右。辦理門診規(guī)定病種的患者主要分布在腫瘤科、感染科、心內(nèi)科、血液科、風(fēng)濕科、腎內(nèi)科及神經(jīng)內(nèi)科等科室。病種范圍集中在腫瘤的藥物治療（內(nèi)分泌治療）、惡性腫瘤的放療，尿毒癥腹膜/血液透析、PTA術(shù)后1年抗凝治療、乙型/丙型肝炎抗病毒治療等患病率較高的病種，申辦工作主要由?？漆t(yī)生予以申報辦理。

2 門診規(guī)定病種傳統(tǒng)管理辦法存在問題

門診規(guī)定病種傳統(tǒng)管理流程比較復(fù)雜，主要以醫(yī)保辦為軸心開展管理模式，即由患者到醫(yī)保辦咨詢辦理流程，醫(yī)保工作人員根據(jù)患者具體情況告知患者門診辦理的時間、地點和需要準(zhǔn)備的材料，由患者自己或家屬到病案室復(fù)印相關(guān)佐證材料，再到相應(yīng)的?？崎T診由醫(yī)生根據(jù)患者病情和佐證材料填寫申報表格，再由患者將醫(yī)生填好的申請表格和佐證材料交回到醫(yī)保辦，醫(yī)保辦審核通過后上傳醫(yī)保局審核辦理。門診規(guī)定病種傳統(tǒng)管理流程繁瑣，目前存在的弊端已日漸突出。

2.1 患者辦理難度大

目前流程需要患者或家屬到各部門跑，在醫(yī)生填表（病房醫(yī)生、門診醫(yī)生）、醫(yī)保辦咨詢、病案室準(zhǔn)備材料過程中耗費大量精力，甚至在多院區(qū)折返。整個過程涉及多部門多環(huán)節(jié)，最重要的是，整個流程由患者自己辦理，實際辦理過程中很少由患者或家屬一次完成，大多數(shù)患者都在多個部門間往復(fù)辦理，給患者辦理過程造成了比較大的難度。

2.2 消耗了大量醫(yī)療資源

多數(shù)患者由住院醫(yī)生診斷，住院醫(yī)生雖然了解病情，但辦理門診規(guī)定病種需要門診醫(yī)生填寫申請表格，門診出診醫(yī)生具有流動性，常常需要給不了解病情的患者填寫門診規(guī)定申請單，填報病史過程中相當(dāng)于第二次看診，需要瀏覽患者整本病例、充分了解患者診療進(jìn)度，判斷需要辦理特病的種類，才能填寫申請單。重復(fù)看診造成醫(yī)療資源嚴(yán)重浪費，也影響門診看診效率，很多門診醫(yī)生表示寧可多看幾個患者也不愿意辦理一個門診規(guī)定病人。此外，患者對流程的不熟悉，造成在多部門的多次咨詢，尤其對于一些少見門診規(guī)定病種的辦理，門診醫(yī)生也不熟悉的情況下，更是導(dǎo)致患者來回的咨詢、傳話，醫(yī)生、醫(yī)保工作部、病案室等各部門造成的管理資源浪費也不容忽視。

現(xiàn)有的以醫(yī)保辦為軸心的辦理流程不僅患者來回跑、醫(yī)生重復(fù)看診、病案室反復(fù)排隊復(fù)印，醫(yī)保也在反復(fù)解釋政策，在多方?jīng)]有充分溝通統(tǒng)一的情況下，多環(huán)節(jié)、多點式的辦理流程造成了諸多糾紛隱患，并不能充分體現(xiàn)我院以患者為中心、以人為本的管理理念。

3 門診規(guī)定病種優(yōu)化管理新模式

經(jīng)過對門診規(guī)定辦理各個環(huán)節(jié)的調(diào)研、分析和探討，醫(yī)保工作部首先開展了門診規(guī)定病種辦理門診規(guī)定流程的簡化方案。權(quán)衡各科室管理能力、溝通能力、患者集中分布等多方面因素，選擇第一腫瘤病房、感染科病房作為試點科室，并逐步推廣實施。

3.1 住院患者一站式辦理

新的流程對住院期間有門診規(guī)定治療計劃和長期門診治療需要的患者，在住院期間即由了解患者病情的經(jīng)治醫(yī)師申請辦理門診規(guī)定病種，辦理過程在病房一次性完成，病房和醫(yī)保辦充分對接溝通，避免患者來回跑。具體流程：病房主治醫(yī)生填寫門診規(guī)定申請單-病房設(shè)置專門管理門診規(guī)定的醫(yī)護(hù)人員整理電子版門診規(guī)定資料（申請單、病理報告單）-專門管理門診規(guī)定人員獲得申報權(quán)限，直接網(wǎng)上申報門診規(guī)定材料（基本資料、上傳兩張附件）。申報流程比較簡單，醫(yī)保辦協(xié)助申報前培訓(xùn)以及查詢待遇下發(fā)情況等具體事宜，優(yōu)化管理流程詳見圖1。

圖1 優(yōu)化管理模式后的門診規(guī)定病種辦理流程

3.2 門診規(guī)定病種優(yōu)化管理

醫(yī)保辦協(xié)助病房申請高拍儀，用以將佐證材料高拍并上傳到醫(yī)保網(wǎng)上辦事系統(tǒng)。試行期間各病房專員每月將申報門診規(guī)定的患者基本信息列表發(fā)送給醫(yī)保辦，醫(yī)保辦統(tǒng)一查詢醫(yī)保局審批待遇結(jié)果，并及時反饋給臨床，互通信息，方便患者掌握待遇下發(fā)情況。待流程理順，可以根據(jù)具體情況選擇是否由病房專管人員統(tǒng)一查詢待遇下發(fā)情況。優(yōu)化管理方案建議病房權(quán)衡科室具體工作情況，在護(hù)士長、總住院、以及醫(yī)保專員中選擇合適的人員專門負(fù)責(zé)門診規(guī)定申報，并與醫(yī)保辦取得充分溝通。門診規(guī)定病種優(yōu)化管理后成效顯著，詳見表1。

表1 門診規(guī)定病種傳統(tǒng)管理流程與優(yōu)化后管理流程比較

4 討論

4.1 現(xiàn)階段門診規(guī)定病種常規(guī)管理不足以滿足醫(yī)患需求

隨著社會經(jīng)濟的不斷發(fā)展，醫(yī)療保險基金規(guī)模的不斷擴大，全民醫(yī)保目標(biāo)已基本實現(xiàn)。醫(yī)保管理服務(wù)模式逐漸成熟，醫(yī)?；鸹I資和保障水平也有了明顯的提高，基本醫(yī)保保障范圍已逐步從住院醫(yī)療向門診醫(yī)療延伸。在新的醫(yī)療衛(wèi)生體制構(gòu)架中，醫(yī)療保險管理逐漸攀升為醫(yī)院管理的重中之重，門診醫(yī)保管理更是成為了醫(yī)院醫(yī)保管理的重點和難點[6-8]。截止到2013年遼寧省統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，遼寧省基本醫(yī)療保險門診特慢病規(guī)定病種種類已經(jīng)達(dá)到41種，涉及循環(huán)、呼吸、神經(jīng)、消化、內(nèi)分泌、免疫、血液、泌尿、腫瘤等多個科系。享受待遇總?cè)藬?shù)達(dá)30.4萬人，包括職工26.1萬人，居民4.3萬人。2013年全省職工門診特慢病規(guī)定病種醫(yī)療費用總支出為36.4億元，統(tǒng)籌基金支出27.2億元，統(tǒng)籌支出醫(yī)療費用占住院統(tǒng)籌支出的16.5%。

門診特慢病規(guī)定病種具有病程長、病情復(fù)雜特點，患者多需要長期規(guī)范的治療?；颊呷巳阂岳夏耆藶橹?，傳統(tǒng)的就診流程繁瑣，需要患者在醫(yī)院的各個相關(guān)部門往返辦理，耗時長，效率低，出錯率高、易出現(xiàn)糾紛，尤其在門診量巨大的三甲醫(yī)院，更是加重了患者“看病難”的負(fù)擔(dān)。門診特慢病規(guī)定病種保障制度快速發(fā)展，患者病種種類多樣化、醫(yī)保類別多樣化、待遇標(biāo)準(zhǔn)多樣化，人群不斷增加等諸多因素導(dǎo)致定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理難度增大，質(zhì)量醫(yī)保時代的到來給當(dāng)前的門診醫(yī)保管理提出了更為嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

4.2 一站式辦理的新管理模式在門診規(guī)定病種管理中凸顯優(yōu)勢

從試點科室運行情況來看，無論從患者還是醫(yī)生角度，均較大程度地提升了辦事效率，并解決了患者辦理門診規(guī)定病種的實際困難。首先，優(yōu)化的管理模式減少了患者為辦理門診規(guī)定在各部門、各院區(qū)往返跑的弊端，由病房經(jīng)管醫(yī)生直接辦理，有任何問題也由醫(yī)生和醫(yī)保辦直接高效溝通，極大程度地方便了患者，真正實現(xiàn)我院以患者為中心的管理理念。其次，大幅度節(jié)省了醫(yī)療資源，相比于患者反復(fù)咨詢醫(yī)生如何辦理門診規(guī)定、是否需要辦理、需要辦理哪種門診規(guī)定類別，到哪里找檢查報告單以及反復(fù)找醫(yī)生修改申請單，甚至找非經(jīng)治醫(yī)生二次看診填表帶來的醫(yī)療資源浪費，在病房一次性辦理本質(zhì)上節(jié)省了醫(yī)療資源，提高了效率。把復(fù)雜繁冗的步驟融入到優(yōu)質(zhì)合理的流程中，醫(yī)生更直接掌握患者辦理特病的狀態(tài)和進(jìn)度，提高了工作效率。

試點科室實行成功后，這種管理模式已經(jīng)逐漸推廣到了其他病種和科室，但少數(shù)病例因為患者少、辦理材料繁瑣，仍保留在醫(yī)保辦集中管理并予以辦理。

4.3 門診規(guī)定病種優(yōu)化管理展望

門診規(guī)定病種的管理還有更多可優(yōu)化的空間。通過不斷探索新的管理模式以便捷醫(yī)患雙方，通過新方法的探索加強醫(yī)?；鸬挠行Ч芾硎情T診規(guī)定病種一直以來的管理目標(biāo)。各環(huán)節(jié)之間的有效溝通和銜接是良好管理的基礎(chǔ)。醫(yī)院醫(yī)保工作應(yīng)從繁瑣的無效勞動中解脫出來，把更多精力放在優(yōu)化管理上，以達(dá)到醫(yī)、保、患三方共贏目標(biāo)。但任何新的管理模式的實施都需要精準(zhǔn)的前期設(shè)計和跟蹤優(yōu)化，新方案實施期間存在的任何問題都應(yīng)得到足夠重視并加以深入解決，以確保新模式可持續(xù)實踐。醫(yī)保辦理流程上的不斷優(yōu)化將為今后建立更為健全、高效、人性化服務(wù)為主導(dǎo)的醫(yī)療保險體制起到了重要的引航作用。