舒適化淺鎮(zhèn)靜策略應(yīng)用于食管癌術(shù)后機(jī)械通氣患者的效果評價(jià)

王曉兵 張 湛 王佩雙 凌 萌 張琳琳

鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜是重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域重要的一個(gè)部分，有效的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療可以提升患者舒適度和對呼吸機(jī)的適應(yīng)性。目前已制定了較多指南及專家共識以進(jìn)一步幫助臨床優(yōu)化鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方案。早在2002年美國危重病醫(yī)學(xué)會(society of critical care medicine,SCCM)頒布的成人重癥患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑臨床應(yīng)用指南[1]，2012年的美國重癥護(hù)理協(xié)會提出了用于重癥醫(yī)學(xué)科(intensive care unit，ICU)機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜集束化措施[2]，2013年SCCM發(fā)布的ICU患者疼痛、躁動(dòng)和譫妄處理的臨床實(shí)踐指南推薦淺鎮(zhèn)靜策略[3]，因缺乏有效的鎮(zhèn)靜評估方法和護(hù)理人員的不足，深鎮(zhèn)靜現(xiàn)象在ICU仍非常普遍。但研究[4-6]表明深度鎮(zhèn)靜與遠(yuǎn)期不良預(yù)后有關(guān),包括病死率、認(rèn)知能力下降和精神類疾病等，而維持淺鎮(zhèn)靜可改善臨床預(yù)后，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和入住ICU時(shí)間。

2016年國外提出了eCASH理念[7]，采用以患者為中心的舒適化淺鎮(zhèn)靜策略，在早期充分鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)最小化鎮(zhèn)靜，并輔以盡可能最大化的人文關(guān)懷，從而使ICU患者達(dá)到最佳的舒適度。eCASH具有以下特征：在緩解疼痛、實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)靜的前提下盡可能地減少阿片類藥物的用量，減少其不良反應(yīng)；由于患者處于舒適、平靜、清醒的狀態(tài)，因而可以實(shí)現(xiàn)與醫(yī)護(hù)及家庭成員之間的交流，可以及時(shí)地掌握患者的生理及心理狀態(tài)，減少患者的物理束縛，降低躁動(dòng)和譫妄的發(fā)生概率。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛不僅可改善患者的舒適度，還可以使器官功能得到保護(hù)[8]。目前eCASH理念應(yīng)用于臨床的研究較少，尤其國內(nèi)目前尚無eCASH理念應(yīng)用于腫瘤危重癥患者的臨床報(bào)道。本文選取食管癌術(shù)后機(jī)械通氣的患者為研究對象，并采用舒適化淺鎮(zhèn)靜策略，以評估其治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性隨機(jī)對照研究方法，選取安徽省腫瘤醫(yī)院ICU自2017年1月至2018年4月收治的食管癌術(shù)后機(jī)械通氣患者共200例，按照入科順序進(jìn)行編號，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組100例。觀察組：男性48例，女性52例；年齡55～79歲，平均(67.0±12.4)歲；急性生理與慢性健康評分II(acute physiology and chronic health evaluation II，APACHE II)評分15～23分，平均(18.11±2.82)分。對照組：男性51例，女性49例，年齡54～76歲；平均(65.4±10.2)歲；APACHE II評分17～22分，平均(19.82±2.15)分。兩組患者的年齡、性別、APACHE II評分進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有入選患者均簽署知情同意書，研究方案符合倫理學(xué)要求，并獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲成年患者；基礎(chǔ)疾病為食管癌，有病理明確診斷，預(yù)計(jì)需機(jī)械通氣≥48 h的患者(至少滿足以下條件之一：術(shù)前肺功能提示中度或重度通氣功能障礙，有慢性心功能不全病史，術(shù)中出血≥400 mL，手術(shù)時(shí)間≥4 h，拔管后再次插管)；意識清楚并有基本認(rèn)知功能者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肌無力等神經(jīng)肌肉接頭疾病者；存在聽覺、視覺障礙者；合并認(rèn)知功能障礙者；明確為惡液質(zhì)晚期腫瘤因素導(dǎo)致呼吸衰竭者。

1.3 治療藥物 舒芬太尼(湖北宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20080427)，丙泊酚(北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20170310)，右美托咪啶(四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20110097)。

1.4 研究方法 兩組患者入科后均積極去除可逆因素，隨機(jī)分組，鎮(zhèn)靜目標(biāo)為Ramsay鎮(zhèn)靜評分維持在3～4分或者Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評分(Richmond agitation-sedation scale，RASS)維持在-2～1分，觀察組患者使用舒適化淺鎮(zhèn)靜策略操作流程，兩組患者均根據(jù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評分量表進(jìn)行藥物及劑量調(diào)整，舒芬太尼負(fù)荷劑量 0.15～0.25 μg /kg，維持劑量0.1～0.3 μg /(kg·h)，丙泊酚負(fù)荷劑量1～2.5 mg/kg，維持劑量0.5～4.0 mg/(kg·h)，右美托咪啶維持劑量0.2～1.5 μg /(kg·h)。

1.5 eCASH理念 實(shí)施方案

1.5.1 早期實(shí)施 早期舒適化評估，對清醒患者通過詢問的方式進(jìn)行評估。

1.5.2 處理疼痛 疼痛評估：數(shù)字疼痛評估量表、疼痛行為量表與重癥疼痛觀察工具[9-10]；鎮(zhèn)痛藥物：舒芬太尼、非藥物干預(yù)；鎮(zhèn)靜藥物：丙泊酚、右美托咪定。

1.5.3 以患者為中心的人文關(guān)懷

1.5.3.1 進(jìn)行頻繁合適的溝通 在疼痛量表指導(dǎo)下鎮(zhèn)痛后進(jìn)行醫(yī)患溝通，過于頻繁的溝通可能會打擾患者休息，根據(jù)這種情況，結(jié)合科室醫(yī)護(hù)人員班次分別進(jìn)行護(hù)士早晨接班后溝通(大約8∶00)，醫(yī)生查房溝通(大約10∶00)，護(hù)士小夜班(大約15∶00)及大夜班溝通(22∶00)，必要時(shí)隨時(shí)溝通，家屬探視時(shí)間(16∶00～17∶00)，需要家屬的參與溝通。溝通的內(nèi)容以聊天的方式進(jìn)行，詢問患者存在哪些不適，是否存在胸引管部位、切口的疼痛及入睡困難，是否覺得口干及體位不適，是否有腹痛腹脹及肢體麻木，是否覺得呼吸費(fèi)力、痰液較多及插管不適，是否想拔除氣管插管早日轉(zhuǎn)回普通病房，患者可通過睜眼或者閉眼、點(diǎn)頭或者搖頭表達(dá)是或否，部分患者還可以通過書寫詢問相關(guān)問題，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)疾病嚴(yán)重程度保護(hù)性回答，以減輕患者的焦慮，樹立治療信心，從而使患者最大化配合治療。

1.5.3.2 對監(jiān)護(hù)室與普通病房不同之處解釋 告知現(xiàn)在所需使用儀器的基本工作原理，與其接觸的醫(yī)護(hù)人員組成，主動(dòng)告知患者自己的身份及工作內(nèi)容，告知患者監(jiān)護(hù)室的工作制度及探視時(shí)間。

我和安妮躡手躡腳地在中心內(nèi)部緩慢走動(dòng)著。悄悄地推開一扇門，雪白的床單下有一個(gè)黑人男子，瘦到駭人的程度，用“骨瘦如柴”這樣的形容詞都是夸獎(jiǎng)他，簡直就是幾根紫銅絲擰成的輪廓，無聲無息。如果不是因?yàn)榻廾形⑽⒌念潉?dòng)，簡直看不出有一點(diǎn)兒生命的跡象。

1.5.3.3 時(shí)間和空間定向 穿插在每次溝通之間，告知患者此刻時(shí)間，告知患者科室所在醫(yī)院樓層，與原轉(zhuǎn)入科室的距離等。

1.5.3.4 減少噪音、減少不必要約束 工作期間輕聲細(xì)語，降低機(jī)器報(bào)警音，減少物理約束，避免造成患者因噪音及約束導(dǎo)致躁動(dòng)。

1.5.3.5 降低夜晚燈光亮度，改善睡眠 監(jiān)護(hù)儀及呼吸機(jī)顯示屏設(shè)置夜間模式，避免在夜晚進(jìn)行不必要的診療操作，醫(yī)護(hù)人員夜間溝通病情時(shí)聲音降至最低，對入睡困難患者進(jìn)行小劑量鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用。

1.5.3.6 家庭參與早期功能鍛煉 早期協(xié)助患者進(jìn)行床上踝泵運(yùn)動(dòng)，登自行車運(yùn)動(dòng)，由取得心理咨詢資格證的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行包括認(rèn)知訓(xùn)練的專業(yè)化治療；對合適患者及時(shí)轉(zhuǎn)出，由家屬參與進(jìn)行認(rèn)知功能恢復(fù)及功能鍛煉。

1.6 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的鎮(zhèn)靜藥物用量、鎮(zhèn)靜評分、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU入住時(shí)間，統(tǒng)計(jì)治療期間兩組患者意外拔管(氣管插管、中心靜脈導(dǎo)管及導(dǎo)尿管)、譫妄及轉(zhuǎn)出后1個(gè)月內(nèi)定向力障礙的發(fā)生率。

2 結(jié)果

表1 兩組患者鎮(zhèn)靜藥物用量、鎮(zhèn)靜評分、機(jī)械通氣時(shí)間及入住ICU時(shí)間比較

2.2 兩組患者意外拔管、譫妄及定向力障礙發(fā)生情況比較 兩組患者意外拔管發(fā)生率、隨訪1個(gè)月定向力障礙發(fā)生率進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組13例患者發(fā)生譫妄，對照組25例患者發(fā)生譫妄，兩組患者譫妄發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者意外拔管、譫妄及定向力障礙發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療已成為ICU常規(guī)治療的一部分，鎮(zhèn)靜目標(biāo)是患者處于能喚醒和完成指令動(dòng)作的合作睡眠狀態(tài)，便于神經(jīng)功能評估和病情觀察，目前臨床上提倡淺鎮(zhèn)靜策略。eCASH理念在淺鎮(zhèn)靜基礎(chǔ)上強(qiáng)調(diào)了以患者為中心的舒適化淺鎮(zhèn)靜，強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)師應(yīng)盡可能調(diào)整藥物劑量，使鎮(zhèn)靜深度滴定至預(yù)先設(shè)定的目標(biāo)，盡可能保持患者的意識和認(rèn)知功能，將患者維持在平靜、舒適和配合的淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)，盡量減少常規(guī)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物的用量，使患者獲益更多[11]。我院ICU嘗試將該理念運(yùn)用于臨床工作中并探討其效果，選取了食管癌術(shù)后機(jī)械通氣的患者為研究對象。此類患者術(shù)前一般營養(yǎng)狀態(tài)較差，藥物治療劑量與其他危重癥患者相比可能需要減量。食管癌根治手術(shù)必然涉及胸、腹腔，必要時(shí)還包括頸部，手術(shù)范圍廣、創(chuàng)傷大[12]，術(shù)后除氣管插管外，患者還帶有鼻腸管、胃管、導(dǎo)尿管、切口引流管及胸腔閉式引流管，軀體疼痛嚴(yán)重，精神壓力巨大，常處于應(yīng)激躁動(dòng)狀態(tài)，迫切需要相應(yīng)的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略以輔助其順利度過圍手術(shù)期、早期脫機(jī)拔管。

2013年ICU患者疼痛、躁動(dòng)和譫妄處理的臨床實(shí)踐指南推薦丙泊酚或右美托咪定鎮(zhèn)靜[3]。國內(nèi)相關(guān)研究[13]表明，右美托咪定可提高患者對機(jī)械通氣的耐受性，從而提高機(jī)械通氣治療的效果。本研究中，觀察組患者丙泊酚、右美托咪定用量減少，Ramsay評分、RASS評分更接近鎮(zhèn)靜目標(biāo)，縮短了機(jī)械通氣時(shí)間和入住ICU時(shí)間，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，達(dá)到了最小化鎮(zhèn)靜藥物劑量的目的。國外文獻(xiàn)報(bào)道鎮(zhèn)靜可明顯縮短機(jī)械通氣時(shí)間[14]，國內(nèi)meta分析[15]顯示，右美托咪定和丙泊酚鎮(zhèn)靜可顯著縮短重癥患者入住ICU時(shí)間，但不縮短機(jī)械通氣時(shí)間，同樣有研究[16]表明淺鎮(zhèn)靜并不能縮短入住ICU時(shí)間。

本研究兩組患者氣管插管、深靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管的意外拔管發(fā)生率進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明eCASH理念應(yīng)用于食管癌術(shù)后機(jī)械通氣患者在丙泊酚、右美托咪定用量減少的前提下意外拔管發(fā)生率并未增加。有研究表明，機(jī)械通氣患者譫妄發(fā)生率可高達(dá)80%；而出院后的認(rèn)知障礙則多表現(xiàn)為記憶力減退、注意力不集中、執(zhí)行功能障礙等癥狀[17]。本研究兩組患者譫妄發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明該理念對降低食管癌機(jī)械通氣患者譫妄發(fā)生率有一定意義，這與國內(nèi)研究[15]結(jié)論相符。但隨訪1個(gè)月，定向力障礙發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與病例數(shù)較少、隨訪方法局限有關(guān)。

綜上所述，本研究通過在食管癌術(shù)后機(jī)械通氣患者中運(yùn)用eCASH理念，有效地減少鎮(zhèn)靜藥物的使用劑量，縮短了機(jī)械通氣時(shí)間和入住ICU時(shí)間，在不增加意外拔管及定向力障礙發(fā)生率的前提下，降低了譫妄發(fā)生率，使食管癌術(shù)后機(jī)械通氣的危重癥患者最大化獲益，從臨床上證實(shí)了eCASH具有有效性和先進(jìn)性，對該理念進(jìn)行推廣具有一定的意義。