耙狀金屬夾閉合系統(tǒng)聯(lián)合內(nèi)科胸腔鏡治療食管癌術(shù)后吻合口瘺的效果

聶廣杰 李國(guó)華 馬豫茜 劉靜 袁義

【摘要】 目的：探討耙狀金屬夾閉合系統(tǒng)結(jié)合內(nèi)科胸腔鏡對(duì)食管癌術(shù)后吻合口瘺的治療效果。方法：選取2017年1月-2019年6月本院收治的200例食管癌根治胸內(nèi)吻合術(shù)后并發(fā)吻合口瘺患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組100例。對(duì)照組采用“三管法”進(jìn)行治療，觀察組采用OTSC吻合夾治療。通過比較兩組治療后不同時(shí)段外周血炎癥指標(biāo)變化以及兩組瘺口愈合時(shí)間、住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生情況來評(píng)估治療效果。結(jié)果：治療前與治療后24、72 h，兩組外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、PCT、補(bǔ)體C3和C4含量、T細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+含量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后1周，觀察組以上各指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組瘺口愈合時(shí)間、住院天數(shù)均顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：耙狀金屬夾閉合系統(tǒng)結(jié)合內(nèi)科胸腔鏡對(duì)食管癌術(shù)后吻合口瘺具有優(yōu)異的治療效果。

【關(guān)鍵詞】 耙狀金屬夾閉合系統(tǒng) 內(nèi)科胸腔鏡 食管癌術(shù)后吻合口瘺

[Abstract] Objective： To investigate the therapeutic effect of the sacral metal clip closure system combined with internal thoracoscopy on anastomotic leakage after esophageal cancer operation. Method： From January 2017 to June 2019， 200 patients with esophageal cancer who underwent radical anastomosis after esophagectomy were enrolled in this study. They were divided into the control group and the observation group according to random number table method， 100 cases in each group. The control group was treated with “three-tube method”， and the observation group was treated with OTSC anastomotic clip. The therapeutic effects were evaluated by comparing the changes of peripheral blood inflammation indexes at different time points after treatment and the time of wound healing， hospitalization days， medical expenses and complications in two groups. Result： Before treatment and 24， 72 h after treatment， the peripheral blood leukocyte count， neutrophil count， CRP， PCT， complement C3， C4 content， T cell subsets CD3+， CD4+， CD8+ content in two groups were not statistically different （P>0.05）. The indexes of each item in the observation group were significantly better than those of the control group at 1 week after treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）. The healing time， hospitalization days of the observation group were all significantly shorter than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was significantly lower than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Sacral metal clip closure system combined with internal thoracoscopy has excellent therapeutic effect on anastomotic leakage after esophageal cancer operation.

[Key words] OTSC system Internal thoracoscopy Anastomotic leakage after esophageal cancer surgery

First-authors address： Shunde Hospital of Southern Medical University， Foshan 528000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.35.029

我國(guó)是食管癌的高發(fā)區(qū)，其發(fā)病率和死亡率均居世界之首，外科手術(shù)仍是治療食管癌的主要手段[1-3]。而吻合口瘺是食管癌患者手術(shù)后常見的并發(fā)癥，尤其胸內(nèi)食管吻合口瘺是術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，病死率可達(dá)40%左右。耙狀金屬夾（over-the-scope clip，OTSC）夾閉系統(tǒng)是一種臨床上較新的技術(shù)，2008年德國(guó)首次推出耙狀金屬夾閉合系統(tǒng)，用于關(guān)閉消化道穿孔或夾閉出血部位[4]。2010年美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)OTSC用于腸瘺的治療[5]。多種瘺口均可采用內(nèi)鏡下OTSC吻合夾進(jìn)行治療，OTSC吻合夾的安全性在近年的研究中得到了肯定[6]。本文通過對(duì)比兩組患者的療效發(fā)現(xiàn)，耙狀金屬夾閉合系統(tǒng)結(jié)合內(nèi)科胸腔鏡在食管癌術(shù)后吻合口瘺的治療方面有優(yōu)異的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2019年6月本院收治的200例食管癌根治胸內(nèi)吻合術(shù)后并發(fā)吻合口瘺患者作為研究對(duì)象。診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)食管碘油造影證實(shí)食管癌術(shù)后吻合口瘺[7]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）食管癌術(shù)后胸內(nèi)吻合;（2）瘺口直徑≤2 cm;（3）胸部CT檢查合并液氣胸。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后病理殘端顯示陽(yáng)性;（2）出現(xiàn)全身多臟器功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組100例。本次研究經(jīng)過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施，并經(jīng)過患者或者其家屬知情同意。

1.2 方法 兩組患者均使用內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)。

1.2.1 對(duì)照組 采用“三管法”治療。首先，置高位空腸營(yíng)養(yǎng)管，由靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)過渡為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。所用營(yíng)養(yǎng)液為瑞素（生產(chǎn)廠家：費(fèi)森尤斯卡比華瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20020588，規(guī)格：500 mL/瓶）、瑞能（生產(chǎn)廠家：華瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20040723，規(guī)格：200 mL/瓶），每日總熱量約為35 kcal/（kg·d）。其次，置胃管使側(cè)孔位于胸腔食管胃吻合口上下，應(yīng)用胃腸減壓器持續(xù)負(fù)壓引流。再次，內(nèi)科胸腔鏡檢查，直視下清除膿液、分隔，分別于瘺口附近及膿腔的底部各放置胸腔引流管一根，每日生理鹽水沖洗，應(yīng)用持續(xù)低負(fù)壓引流（負(fù)壓為10 cm H2O）。療程為1個(gè)月。

1.2.2 觀察組 采用OTSC吻合夾治療。首先將OTSC裝置固定在內(nèi)鏡上，之后將透明帽對(duì)準(zhǔn)瘺口，運(yùn)用雙臂鉗抓住組織產(chǎn)生負(fù)壓，瘺口部位等組織被吸入透明帽，之后釋放透明帽，采用耙狀金屬夾閉合系統(tǒng)閉合吻合口瘺[8]。療程為1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血液指標(biāo) 在治療前和治療后24 h、72 h、1周抽取新鮮外周靜脈血2 mL，采用XFA6100全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀（生產(chǎn)廠家：北京富瑞恒創(chuàng)科技有限公司）檢測(cè)血常規(guī);抽新鮮外周靜脈血3 mL，采用膠體金比色法檢測(cè)PCT;分別抽新鮮外周靜脈血2 mL，分離血清，-20 ℃保存。采用Olympus AU 640全自動(dòng)生化儀（OLYMPUS OPTICAL Co.， Ltd.）免疫比濁法測(cè)定補(bǔ)體C3、C4及急性期蛋白（CRP）;采用BD FACS Calibur流式細(xì)胞儀（BD）測(cè)定CD3+、CD4+、CD8+。

1.3.2 住院情況 記錄兩組瘺口愈合時(shí)間、住院天數(shù)（入院到痊愈出院）以及醫(yī)療費(fèi)用。

1.3.3 并發(fā)癥 統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后發(fā)生肺部感染、縱隔感染、心律失常、呼吸衰竭的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、瘺口面積比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組住院情況對(duì)比 觀察組瘺口愈合時(shí)間、住院天數(shù)均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但兩組住院費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組血液指標(biāo)比較 治療前與治療后24、72 h，

兩組外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、PCT、補(bǔ)體C3和C4含量、T細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+含量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后1周，觀察組以上各指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=8.983，P=0.013），見表4。

3 討論

多年來，國(guó)內(nèi)外諸多學(xué)者致力于食管癌術(shù)后吻合口瘺治療的研究，取得很多成果，如在如何封堵瘺口方面，開展了早期手術(shù)修補(bǔ)、帶膜支架置入、生物膠封堵、內(nèi)鏡下鈦夾治療等研究[9-11];開展了“三管法”“新三管一禁法”等綜合治療方法[12-13]。但是成功率報(bào)道不一，需長(zhǎng)期隨訪以驗(yàn)證最終療效[14-15]。筆者也多次運(yùn)用內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)治療膿胸、氣胸等疾病，在食管癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺導(dǎo)致膿氣胸患者中有嘗試使用，初步體會(huì)比傳統(tǒng)方法放置胸管更有優(yōu)勢(shì)，但是缺乏更加深入探討。運(yùn)用耙狀金屬夾閉合系統(tǒng)治療食管癌術(shù)后吻合口瘺的研究尚未見報(bào)道，本院已經(jīng)嘗試運(yùn)用耙狀金屬夾閉合系統(tǒng)治療食管癌術(shù)后吻合口瘺，均取得成功，但是對(duì)術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)安全性、術(shù)后中遠(yuǎn)期效果等缺乏前瞻性數(shù)據(jù)資料，有必要深入研究。

本文通過研究發(fā)現(xiàn)，OTSC方法不僅可以改善患者的血液生化指標(biāo)，還能縮短住院天數(shù)，更能提高治愈率。這說明觀察組患者炎癥能夠得到更好控制，機(jī)體免疫力恢復(fù)更快，有助于縮短住院時(shí)間，同時(shí)減少并發(fā)癥，這進(jìn)一步說明了OTSC可以加速康復(fù)。這是因?yàn)镺TSC克服了鈦夾的局限性，其翼展較大，可以咬合更多的組織;夾閉力度也較強(qiáng)，鎳鈦合金OTSC夾閉的壓力為8～9 N;還可通過兩側(cè)可獨(dú)立操作的抓持鉗，將穿孔部位的邊緣組織全部拉入其透明帽內(nèi)，能有效閉合直徑3 cm以下穿孔，甚至可以閉合消化道全層。與三管法相比對(duì)食管的創(chuàng)傷小，有利于傷口愈合。瘺口愈合時(shí)間變短，一定程度上縮短了住院天數(shù)[16]。此外，由于OTSC法創(chuàng)傷較小，顯著降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，并且使血液中補(bǔ)體、T細(xì)胞亞群以及PCT等指標(biāo)迅速恢復(fù)正常值，有助于患者的恢復(fù)，提高治療的痊愈率。此外，OTSC治療過程相對(duì)復(fù)雜，因此費(fèi)用與“三管法”并無很大差異。但是總體上觀察組患者明顯獲益，因此OTSC是一種安全、有效、值得推廣的技術(shù)。

總之，食管癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺是一種復(fù)發(fā)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要多學(xué)科共同參與，多種治療手段并用，才能達(dá)到更好的治療目的。筆者期望運(yùn)用耙狀金屬夾閉合系統(tǒng)聯(lián)合內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)，綜合治療食管癌術(shù)后吻合口瘺，獲得較傳統(tǒng)方法更好的治療效果，造福于更多的患者。

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（收稿日期：2019-10-14） （本文編輯：程旭然）