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    帕瑞昔布對腹腔鏡子宮切除術(shù)術(shù)前高焦慮患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果觀察

    2019-01-15 03:29:18李美亭李祥奎
    關(guān)鍵詞:帕瑞昔布芬太尼麻醉

    呂 強(qiáng),劉 宇,李美亭,李祥奎

    四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院麻醉科 (成都 610072)

    狀態(tài)特質(zhì)焦慮量表(STAI)包括狀態(tài)焦慮評分(STAI-S)和特質(zhì)焦慮評分(STAI-T)。STAI-S是指在特定環(huán)境中產(chǎn)生的焦慮情緒,如需要進(jìn)行手術(shù)治療的患者在術(shù)前由于擔(dān)心手術(shù)能否成功、害怕術(shù)后疼痛等原因而出現(xiàn)的焦慮。研究[1]顯示,術(shù)前焦慮的發(fā)生率可達(dá)80%以上。Gorkem等[2]發(fā)現(xiàn),術(shù)前STAI-S評分與術(shù)后疼痛相關(guān),而STAI-T并未對術(shù)后疼痛產(chǎn)生明顯影響。Bradshaw 等[3]認(rèn)為即使術(shù)中應(yīng)用了足夠的鎮(zhèn)痛方法,術(shù)前高焦慮患者仍表現(xiàn)出更強(qiáng)烈的術(shù)后疼痛。

    超前鎮(zhèn)痛是為了防止術(shù)中傷害性刺激引起中樞或/和外周神經(jīng)敏感化,從而減少術(shù)后疼痛強(qiáng)度的一種鎮(zhèn)痛方法。大量研究顯示,帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛可以明顯減輕術(shù)后疼痛,減少術(shù)中和術(shù)后阿片類藥物的用量。但以往研究均未探討帕瑞昔布在術(shù)前高焦慮患者中的超前鎮(zhèn)痛效果。因此,本研究通過探討帕瑞昔布麻醉前給藥對術(shù)前高STAI-S評分患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果,及對術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用情況的影響,旨在為術(shù)前高焦慮患者個(gè)體化鎮(zhèn)痛提供依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    選取2017年10月至2018年2月于四川省人民醫(yī)院行擇期腹腔鏡下子宮切除術(shù)患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):1)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ~Ⅱ級;2)年齡18~65歲;3)無慢性疼痛史及精神疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn):1)無法正確評估疼痛者;2)有嚴(yán)重心血管疾病及肝、腎功能損害者;3)術(shù)前有嗜酒或藥物濫用史患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意,患者及家屬均簽署受試者知情同意書。術(shù)前1 d,用STAI-S進(jìn)行焦慮評分,篩選出STAI-S>55[4]的高焦慮患者40例,并告知其數(shù)字量表(NRS)疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和帕瑞昔布組,每組20例。

    1.2 麻醉方法

    兩組患者術(shù)前均禁食8 h、禁飲6 h,入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測心率(HR)、心電圖(ECG)、無創(chuàng)血壓(NIBP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)及麻醉深度指數(shù)(CSI)。麻醉誘導(dǎo)前10 min,對照組患者經(jīng)靜脈給予生理鹽水10 mL;帕瑞昔布組患者經(jīng)靜脈給予帕瑞昔布40 mg。兩組患者均靜脈給予咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。插入氣管導(dǎo)管后,連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣,并監(jiān)測呼末二氧化碳分壓(PETCO2),維持PETCO2在30~40 mm Hg。切皮前追加舒芬太尼0.15 μg /kg,術(shù)中持續(xù)輸注丙泊酚及瑞芬太尼維持麻醉深度,使CSI值維持40~60,間斷給予順式阿曲庫銨。另外,術(shù)中維持收縮壓不超過安靜時(shí)的25%。術(shù)畢經(jīng)靜脈給予新斯的明1 mg、阿托品0.5 mg拮抗肌松殘余作用。當(dāng)患者完全清醒,潮氣量5 mL/kg,呼吸頻率≥12次/min,拔出氣管導(dǎo)管。

    1.3 鎮(zhèn)痛治療

    術(shù)后兩組患者均以靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛泵液體總量120 mL:在生理鹽水中加入舒芬太尼2 μg/kg及托烷司瓊5 mg。背景劑量2 mL/h,自控給藥1.5 mL/次,鎖定時(shí)間15 min。T1時(shí)NRS評分>4的患者,經(jīng)靜脈給予曲馬多100 mg。

    1.4 觀察指標(biāo)

    記錄拔出氣管導(dǎo)管后15 min(T1)、60 min(T2)、4 h(T3)及24 h(T4)時(shí)患者疼痛情況,疼痛程度采用NRS:0分為無痛,10分為劇烈疼痛。另外,記錄24 h內(nèi)患者自控鎮(zhèn)痛給藥次數(shù)、舒芬太尼總的用量及使用曲馬多的例數(shù)。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者一般情況比較

    所有患者均是在腹腔鏡下完成了子宮切除術(shù)。兩組患者年齡、體重、手術(shù)時(shí)間及麻醉時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1),具有可比性。

    表1 兩組患者一般資料比較

    2.2 兩組術(shù)后疼痛評分及鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較

    在T1、T2和T3時(shí),帕瑞昔布組NRS疼痛評分較對照組低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);但T4時(shí),兩組患者NRS疼痛評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者術(shù)后24 h舒芬太尼用量比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后早期,對照組需要曲馬多治療者12例,帕瑞昔布組10例,兩者間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

    表2 術(shù)后早期疼痛評分及鎮(zhèn)痛藥物使用情況

    3 討論

    焦慮情緒在術(shù)前患者中普遍存在,其中女性術(shù)前高焦慮患者較男性更多[5]。因此,為了排除性別對研究結(jié)果的影響,本研究只以女性患者為研究對象。術(shù)前焦慮不僅降低患者的滿意度,而且可能影響術(shù)后康復(fù),這與焦慮增加術(shù)后疼痛有關(guān)。姜梅等[6]發(fā)現(xiàn),焦慮患者在腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)后12 h內(nèi),疼痛評分明顯高于非焦慮患者。大量研究證明,帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛可明顯緩解患者術(shù)后早期急性疼痛。本研究結(jié)果顯示,在腹腔鏡子宮切除術(shù)后4 h內(nèi),大多數(shù)術(shù)前高焦慮患者均呈現(xiàn)中至重度疼痛,帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛在一定程度上可減輕疼痛強(qiáng)度,但在術(shù)后24 h時(shí),兩組患者的疼痛評分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與焦慮程度有關(guān),術(shù)前焦慮程度越重,術(shù)后急性期疼痛越強(qiáng)烈[7]。

    研究[8]顯示,帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛可以減輕術(shù)后24 h內(nèi)的疼痛,并且減少鎮(zhèn)痛藥物用量。但焦慮狀態(tài)下,中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的疼痛調(diào)控機(jī)制受到抑制,使大腦皮層對疼痛信號的感知增強(qiáng)。Sun等[9]研究結(jié)果表明,術(shù)前焦慮還可誘導(dǎo)術(shù)后痛覺過敏的發(fā)生。本研究發(fā)現(xiàn),雖然帕瑞昔布可減輕術(shù)前高焦慮患者術(shù)后急性期疼痛強(qiáng)度,但疼痛評分仍較高,并且術(shù)后24 h內(nèi)舒芬太尼用量也未明顯減少;使用曲馬多的病例數(shù)比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。羅晶等[10]研究也發(fā)現(xiàn)術(shù)前高度焦慮會(huì)增加患者對術(shù)后疼痛的敏感性,同時(shí)也增加鎮(zhèn)痛藥物使用量。由于帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛的患者術(shù)后疼痛仍較明顯,而疼痛可加重患者術(shù)后焦慮,因此,兩組患者術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛藥物使用量無明顯差異,可能是持續(xù)的疼痛不適引起的焦慮行為表現(xiàn)。

    術(shù)前焦慮強(qiáng)度不僅與急性術(shù)后疼痛強(qiáng)度有關(guān),與術(shù)后慢性疼痛的形成也有關(guān)[11]。此外,有研究[6]報(bào)道,治療術(shù)前有焦慮的患者的術(shù)后疼痛更加困難。因此,對于該類患者需要從降低術(shù)前焦慮程度、優(yōu)化鎮(zhèn)痛治療方案等方面聯(lián)合處理。研究[12]報(bào)道,術(shù)前心理干預(yù)可降低術(shù)前焦慮水平。Lee等[13]研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前給擇期行腰椎手術(shù)的患者講解手術(shù)及麻醉等相關(guān)知識,可明顯降低術(shù)前30 min和術(shù)后1 d的焦慮和疼痛評分。術(shù)前給予咪達(dá)唑侖和褪黑素等藥物也可減輕術(shù)前焦慮[14]。另有研究[15]顯示,術(shù)前、術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用帕瑞昔布比術(shù)前單次使用可進(jìn)一步減輕術(shù)后疼痛強(qiáng)度,并降低血漿應(yīng)激激素水平。

    綜上所述,帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛可減輕術(shù)前高焦慮患者術(shù)后4 h內(nèi)的急性疼痛,但并不能緩解術(shù)后24 h時(shí)的疼痛,也不能減少術(shù)后24 h內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物用量。因此,術(shù)前有必要對患者的心理狀況進(jìn)行評估,對患者進(jìn)行術(shù)前宣教及溝通,并合理應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物或方法,降低術(shù)前高焦慮患者術(shù)后疼痛強(qiáng)度,提高術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量及患者滿意度。

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