重型顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后挫傷性腦出血加重原因的相關(guān)研究

李翔，李玥蓓，黃耀武，沈華，朱峰

（1.鹽城市大豐人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 鹽城 224100；2.南京醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京 211166）

重型顱腦損傷作為常見臨床常見突發(fā)性意外損傷病癥的一類，該病情比較危及，入院需立即實(shí)施手術(shù)治療，方可挽救病人的生命。根據(jù)近兩年臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)重型顱腦損傷患病率逐年增高，甚至致死率隨之增加。為了挽救病人的生命，給予去骨瓣減壓術(shù)。不過隨著臨床的深入研究發(fā)現(xiàn)去骨瓣減壓術(shù)后病人易出現(xiàn)挫傷性腦出血，導(dǎo)致病人的臨床療效及預(yù)后效果降低[1]。為此，針對重型顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后挫傷腦出血加重原因，對本院2016年8月-2018年8月收治的100例接受去骨瓣減壓術(shù)的重型顱腦損傷病人進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以2016年8月-2018年8月作為試驗(yàn)時(shí)期，以此間接受單側(cè)去骨瓣減壓術(shù)治療的40例重型顱腦損傷病人作為試驗(yàn)對象，按照挫傷腦出血是否加重分為其中兩組，加重組20例，男女病人各占據(jù)比例13/7，GCS評分3分-7分，平均GCS評分（5.03±0.14）分，受傷類型：打擊傷4例、墜落傷3例、車禍傷10例、摔傷3例；未加重組20例，男女病人各占據(jù)比例12/8，GCS評分4分-7分，平均GCS評分（5.53±0.17）分，受傷類型：打擊傷4例、墜落傷4例、車禍傷9例、摔傷3例。腦出血加重及未加重病人的臨床數(shù)據(jù)經(jīng)比較，數(shù)據(jù)差異P＞0.05，具有可比性。

表1 單因素分析（Mean±SD）

入選標(biāo)準(zhǔn)：外傷24 h內(nèi)住院治療者；通過臨床頭顱CT檢查，可見硬膜外、硬膜下等血腫者；對去骨瓣減壓術(shù)無禁忌證者；首次CT，明顯可見腦挫裂傷者；病人對試驗(yàn)知情，愿意參加者；經(jīng)過本院倫理委員會審核。

排除標(biāo)準(zhǔn)：24 h內(nèi)入院但腦死亡者；由酒精等引起的昏迷、中毒者；未實(shí)施頭顱CT者；治療依從性較差者；伴有腫瘤疾病者。

1.2 方法 病人全部進(jìn)行頭顱CT及實(shí)驗(yàn)室檢查，同時(shí)給予病人GCS評分，后給予病人去骨瓣減壓術(shù)；從知網(wǎng)、萬方等資料庫查找對術(shù)后腦出血加重現(xiàn)象影響因素分析的資料，結(jié)合臨床實(shí)際情況，進(jìn)行Rotterdarm CT評分；以病人綜合評估結(jié)果為前提，制定手術(shù)方案，確定手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式；術(shù)后對全部病人進(jìn)行頭顱CT檢查，針對病人挫傷性腦出血骨瓣最大徑、疝出幅度等進(jìn)行觀察[2]。

1.3 觀察指標(biāo) Rotterdarm CT評分標(biāo)準(zhǔn)：從基底池、中線移位、硬膜外血腫及蛛網(wǎng)膜下出血方面分析，預(yù)后效果進(jìn)行術(shù)后3個(gè)月隨訪，預(yù)后評分4分以上表示良好，4分以下表示病人出現(xiàn)功能性障礙，即：重度或者中度偏癱、殘疾。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 研究中數(shù)據(jù)資料分為計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料，兩者統(tǒng)一選擇SPSS 22.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 兩組病人單因素分析顯示，年齡、首次Rotterdarm CT評分、GCS評分、瞳孔情況、外傷至開顱時(shí)間、疝出幅度及血糖數(shù)據(jù)存在差異（P＜0.05），骨瓣最大徑數(shù)據(jù)無明顯差異（P＞0.05），詳情見表1。

2.2 多因素分析 全部病人入院后，首次Rotterdarm CT評分與術(shù)后3個(gè)月GOS評分呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)（r=-0.330,P＜0.05），伴隨著時(shí)間的推移，Rotterdarm CT評分增加，GOS評分降低。

3 討論

針對重型顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后挫傷腦出血加重原因分析，楊明飛[3]等研究顯示伴隨著頭顱CT的發(fā)展，Rotterdarm CT評分逐漸應(yīng)用于臨床治療，充分考慮病人的開顱腦出血病灶清除情況，從基底池、中線移位等方面進(jìn)行分析。本研究顯示：首次Rotterdarm CT評分對病人顱腦損傷程度具有直接反映的效果，且有效反映基底池閉塞是占位壓迫的主要原因，如果此階段內(nèi)病人腦干損傷嚴(yán)重化，病情逐漸惡化，引發(fā)無法逆轉(zhuǎn)的結(jié)局；加之基底池閉塞引發(fā)的主要因素與彌漫性腦腫脹關(guān)系緊密，所以臨床有效的治療措施較少；與此同時(shí)，顱內(nèi)高壓的判斷以中線移位為主，通過對病人術(shù)前意識的判斷，即可判斷是否存在硬膜外水腫等以上；而通過對病人蛛網(wǎng)膜下腔出血判斷，從而判斷是否存在病人腦血管痙攣出血、腦出血加重等異常，因此，綜合性利用Rotterdarm CT評分，有利于明確判斷病人預(yù)后的效果。因去骨瓣減壓術(shù)后挫傷腦出血病情是由多因素誘發(fā)，所以進(jìn)行早期診療及合理性治療對改善預(yù)后效果具有促進(jìn)作用。由于外傷導(dǎo)致病人的顱內(nèi)壓升高，抑制硬膜滲血，縮小血管內(nèi)外壓力差，從而引發(fā)填塞效應(yīng)。另外在實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)治療期間，對病人顱內(nèi)血腫的清除，讓顱內(nèi)壓快速下降，填塞效應(yīng)消失，導(dǎo)致原來板障與破損的血管相遇，從而引起出血事件。王紅琳等[4]研究顯示：頭顱CT下基底池等情況與病人預(yù)后效果存在千絲萬縷的關(guān)系，研究結(jié)果與本研究存在共性。本次研究因素分析：伴隨著病人年齡的增長，病人血管彈性、凝血功能等指標(biāo)下降，有效增加病人術(shù)后挫傷性腦出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；國外有研究顯示去骨瓣減壓術(shù)治療期間的骨瓣越小，病人的顱內(nèi)壓越低；顱腦損傷后病人的下丘腦等受到影響，致使交感神經(jīng)-腎上腺素髓質(zhì)系統(tǒng)被刺激，導(dǎo)致血壓水平提高，從而引發(fā)血腦屏障損壞，中樞神經(jīng)破壞等事件，嚴(yán)重時(shí)還會影響病人的生命安全；外傷至開顱時(shí)間分析，病人外傷后4 h內(nèi)死亡率約為30%，而4 h后死亡率則在90%以上，故治療越早進(jìn)行越好；瞳孔狀態(tài)作為評估顱腦損傷嚴(yán)重程度及預(yù)后的重要評估標(biāo)準(zhǔn)，瞳孔變化較大的病人，越需要頭顱CT檢查，有利于掌握病人的病情[5]。

綜上所述，重型顱腦損傷去骨瓣減壓術(shù)后挫傷性腦出血加重原因分析，影響因素較多，Rotterdarm CT評分提高，GOS評分降低，兩者關(guān)系緊密。