非計(jì)劃性拔管的原因分析及護(hù)理對(duì)策

張蓉

（貴州省黔南州人民醫(yī)院護(hù)理部，貴州 黔南 558000）

非計(jì)劃性拔管（unplanned extubation,UEX）又稱意外拔管（accidentalex-tubation,AE），是指患者有意造成或任何意外所致的拔管，即非醫(yī)護(hù)人員計(jì)劃范疇內(nèi)的拔管。包括患者自行拔除的導(dǎo)管及各種原因?qū)е碌膶?dǎo)管滑脫，也包括因?qū)Ч苜|(zhì)量問題及導(dǎo)管堵塞等情況需要提前拔出的導(dǎo)管[1]。一旦發(fā)生UEX，可能造成患者機(jī)體組織損傷、增加患者痛苦、延長(zhǎng)住院天數(shù)、引發(fā)醫(yī)患矛盾，嚴(yán)重者可危及患者生命。因此，分析UEX的相關(guān)危險(xiǎn)因素，讓護(hù)士充分認(rèn)識(shí)，積極有效地予以護(hù)理干預(yù)，是保證患者導(dǎo)管安全、降低非計(jì)劃拔管發(fā)生率的有效手段?，F(xiàn)對(duì)31例UEX進(jìn)行回顧性分析，情況報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本組31例UEX患者，男性23例，女性8例；術(shù)后患者23例，非手術(shù)患者8例；ICU 4例，普通病房27例（其中從ICU轉(zhuǎn)入病房7例）；白班有9例，晚夜間有22例。

1.2 方法 收集我院2016年-2017年發(fā)生UEX的《不良事件上報(bào)表》、討論記錄、病歷進(jìn)行分析，對(duì)表格中所填寫的內(nèi)容如發(fā)生的病區(qū)、管道的名稱、類別、固定方法、發(fā)生的時(shí)間、患者的年齡、發(fā)生的原因、患者的意識(shí)及約束狀況等內(nèi)容進(jìn)行匯總，統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 導(dǎo)管的類型 導(dǎo)管分類為I類導(dǎo)管、II類導(dǎo)管、III類導(dǎo)管[2]。31例非計(jì)劃性拔管分別為胃管、尿管，各類手術(shù)引流管、深靜脈置管、氣管套管、氣管插管。見表1。

2.2 拔管的相關(guān)因素 發(fā)生UEX的原因包括導(dǎo)管國(guó)定不牢、患者依從性不好、傳統(tǒng)方法固定管道、患者約束不到位、評(píng)估不足、護(hù)士重視不夠等。見表2。

表1 31例非計(jì)劃性拔管的導(dǎo)管類型

3 討論

3.1 環(huán)境因素 從統(tǒng)計(jì)資料看，晚夜間發(fā)生UEX較高（70.96%），這種時(shí)間分布特點(diǎn)與文獻(xiàn)報(bào)道[3]一致，提示晚夜班是管理UEX的重要時(shí)段。夜間由于迷走神經(jīng)興奮，肺泡通氣不足，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的敏感性大大下降，導(dǎo)致患者神志恍惚；另外ICU或從ICU轉(zhuǎn)出的重癥患者，有瞻望發(fā)生；意識(shí)不清、躁動(dòng)患者的約束不到位；陪護(hù)入睡，患者均容易發(fā)生自行拔管。

3.2 操作技術(shù)因素 導(dǎo)管主要采取的是傳統(tǒng)的固定方法及普通膠布固定，力度不夠。在患者出汗、分泌物外滲時(shí)膠布失去粘性，患者翻身、床上活動(dòng)時(shí)，導(dǎo)管易脫出。

3.3 人員的因素 ①晚夜間值班護(hù)士以低年資護(hù)士較多，與護(hù)士知識(shí)不全面，臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)缺乏，不能對(duì)高危因素進(jìn)行及時(shí)評(píng)估、干預(yù)；②對(duì)患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不足，與使用的評(píng)估工具過簡(jiǎn)單，不能全面對(duì)患者的高危因素進(jìn)行評(píng)估，導(dǎo)致護(hù)士重視不夠。③患者依從性不好（38.70%）與患者年齡大（≥60歲患者67.74%），少數(shù)民族患者較多，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的告知的知識(shí)理解及落實(shí)較差。④陪護(hù)人員精力不足，輪換值班，對(duì)告知的內(nèi)容知曉率低，晚夜間入睡，疏忽對(duì)患者的管理。

4 對(duì)策

4.1 加強(qiáng)護(hù)理管理及培訓(xùn) ①聘請(qǐng)導(dǎo)管管理的專家對(duì)管道較多的科室進(jìn)行了二輪的技術(shù)培訓(xùn)，從固定的方法及材質(zhì)進(jìn)行改進(jìn)，并制作模板供護(hù)士制作使用。②更新UEX的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，將評(píng)估及干預(yù)措施合并為一表，培訓(xùn)全院護(hù)士使用，并對(duì)高?；颊哌M(jìn)行警示、重點(diǎn)交接班，對(duì)未落實(shí)到位的措施及時(shí)干預(yù)。③請(qǐng)ICU?？谱o(hù)士對(duì)外科護(hù)士進(jìn)行瞻望的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，讓護(hù)士了解瞻望患者的評(píng)估、臨床癥狀等知識(shí)，利于全面評(píng)估患者。④做好晚夜間護(hù)士的分層級(jí)搭配，強(qiáng)化護(hù)士巡視病房時(shí)對(duì)高?；颊叩挠^察及關(guān)注。

4.2 提高患者的依從性 強(qiáng)化健康教育，針對(duì)性的進(jìn)行溝通，對(duì)晚夜間及新更換的陪護(hù)要重點(diǎn)宣教。

4.3 有效約束、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜 動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的舒適度、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜情況。對(duì)于意識(shí)不清、躁動(dòng)、瞻望的患者采取約束，同時(shí)約束后患者由于身體活動(dòng)受限、術(shù)后疼痛難忍、導(dǎo)管較多等因素容易產(chǎn)生憤怒，更加躁動(dòng)不安，易導(dǎo)致脫管發(fā)生。護(hù)士多巡視觀察，及時(shí)處理患者的不適，做好溝通，達(dá)到有效約束。