FFR在非前降支臨界病變介入治療中的指導(dǎo)意義研究

林承曦，翁川晴，梁秀琳，毛慶通訊作者，徐兢通訊作者

（1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530000）

定量冠狀動(dòng)脈造影（quantitative coronary angiography,QCA）以其直觀、準(zhǔn)確地評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄的特性，長(zhǎng)期被應(yīng)用于指導(dǎo)臨床工作。2016年發(fā)布的《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入指南》指出對(duì)于病變直徑狹窄≥90%的患者可以直接行再血管化治療。QCA雖能夠提供冠脈狹窄的部位、狹窄程度等信息，但對(duì)于冠脈臨界病變而言，卻不能準(zhǔn)確反映心肌缺血的程度。心肌血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFR）是目前公認(rèn)的判定冠狀動(dòng)脈病變是否引起心肌缺血的有創(chuàng)檢查指標(biāo)[1]。對(duì)于穩(wěn)定型心絞痛的患者而言，推薦對(duì)冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography,CAG）目測(cè)直徑狹窄30%-70%的臨界病變行FFR檢查。在臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)與前降支（LAD）臨界病變相比，即使右冠狀動(dòng)脈（RCA）或回旋支（LCX）的病變程度更重，但測(cè)得其FFR值仍較LAD高。那么非LAD臨界病變的患者能否因其更高的FFR值而取得更好的長(zhǎng)期預(yù)后，需行進(jìn)一步研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧2011年9月-2014年9月在南京腦科醫(yī)院心內(nèi)科住院的穩(wěn)定型心絞痛的患者，收集這些患者中行CAG顯示為單支冠脈臨界病變并且FFR值＞0.8的患者83例共85處血管病變。慢性穩(wěn)定型心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》中的標(biāo)準(zhǔn)：慢性穩(wěn)定性心絞痛是指心絞痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周內(nèi)無(wú)顯著變化的患者。這些患者術(shù)后均長(zhǎng)期進(jìn)行規(guī)范化的冠心病二級(jí)預(yù)防治療。

1.2 方法 CAG判斷病變：通過(guò)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈途徑，按照標(biāo)準(zhǔn)的Judkins法行CAG。采用Philips FDl 0血管造影機(jī)進(jìn)行CAG圖像分析。臨界病變定義為冠狀動(dòng)脈直徑狹窄程度30%-70%，臨界病變的判定需至少兩名冠狀動(dòng)脈介入醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行分析并診斷一致。我們回顧性用QCA分析冠脈血管直徑狹窄百分比、面積狹窄百分比和病變長(zhǎng)度。

FFR檢查：采用動(dòng)脈生理檢測(cè)儀（RadiAnalyzer Xpress）（型號(hào)12711）和有創(chuàng)血壓傳感器（PressureWireTMCertusTM12006）（以上器材均為ST.Jude Medical公司產(chǎn)品）進(jìn)行FFR檢查，檢查時(shí)經(jīng)肘正中靜脈注射三磷酸腺苷（ATP）140 μg/kg/min-180 μg/kg/min，對(duì)于彌漫病變采用回撤技術(shù)測(cè)量FFR以判斷罪犯病變。

分組：①非前降支（包括右冠及回旋支）臨界病變組；②前降支臨界病變組。

隨訪(fǎng)：所有病例均進(jìn)行臨床隨訪(fǎng)，主要采用電話(huà)隨訪(fǎng)和門(mén)診隨訪(fǎng)形式，隨訪(fǎng)時(shí)間48個(gè)月，收集患者M(jìn)ACE的發(fā)生情況，包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建、室性心律失常和心絞痛發(fā)作情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床基線(xiàn)資料 非前降支組共32例34處血管病變（其中兩例患者的LCX近段和鈍緣支均有病變）；前降支組共51例51處血管病變。兩組病例的年齡、合并的疾病、吸煙史無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但非前降支組男性比例明顯高于前降支組（P=0.000）；值得注意的是，通過(guò)QCA測(cè)量，發(fā)現(xiàn)非前降支組患者的冠脈狹窄程度明顯高于前降支組（P=0.000），但前降支組FFR值卻明顯低于非前降支組（P=0.000）。另外，RCA的參考直徑明顯較LAD的參考直徑大（P=0.000），見(jiàn)表1。

2.2 隨訪(fǎng)情況 兩組患者長(zhǎng)期隨訪(fǎng)期間總的MACE包括靶血管血運(yùn)重建、心絞痛發(fā)作情況、室性心律失常、非致死性心肌梗死、心源性猝死等。在隨訪(fǎng)過(guò)程中兩組均無(wú)心源性猝死病例，非致死性心肌梗死的發(fā)生率及室性心律失常的發(fā)生率在兩組間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。前降支組患者的術(shù)后心絞痛發(fā)生率則明顯高于非前降支組（P=0.034）；前降支組的MACE的發(fā)生率也明顯高于非前降支組（P=0.006），見(jiàn)表2。

3 討論

穩(wěn)定型心絞痛[2]的本質(zhì)是由于冠狀動(dòng)脈粥樣狹窄引起的心肌氧供和需求失衡，當(dāng)體力活動(dòng)或精神應(yīng)激時(shí)，冠狀動(dòng)脈血流不能滿(mǎn)足心肌代謝的需要，導(dǎo)致心肌缺血，而引起胸悶、胸痛等心絞痛癥狀的發(fā)作。Ali等[3]的研究表明，脂質(zhì)核心的大小和纖維帽的厚度是冠脈粥樣斑塊是否會(huì)繼發(fā)破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而穩(wěn)定型心絞痛患者的冠脈粥樣硬化斑塊的纖維帽厚或病變以纖維性結(jié)締組織為主，其脂質(zhì)核心面積小，內(nèi)容物中平滑肌細(xì)胞多而炎癥細(xì)胞少，這種斑塊易損性低、穩(wěn)定性好[4]，MACE的發(fā)生率低。正因?yàn)榉€(wěn)定型心絞痛患者的這一臨床特點(diǎn)，對(duì)于此類(lèi)患者采用何種治療策略一直存在較大爭(zhēng)議。FFR檢查是目前公認(rèn)的判斷冠脈病變是否會(huì)導(dǎo)致心肌缺血的有效手段。2013年歐洲心臟病學(xué)會(huì)在其所制定的《穩(wěn)定性冠脈疾病管理指南》中提出不建議對(duì)FFR值＞0.8的冠脈臨界病變行再血管化干預(yù)[5]。FFR在功能學(xué)上解決了哪些冠脈病變需要行再血管化干預(yù)的問(wèn)題，但是哪些冠脈病變需行FFR檢查尚有爭(zhēng)議，目前主要針對(duì)冠脈臨界病變的患者。另外，人類(lèi)冠狀動(dòng)脈血管由LAD、LCX和RCA三支組成，這三支血管的管腔直徑、供應(yīng)心肌范圍和管壁所受的血流剪切力等情況[6,7]均不相同；從病理角度來(lái)說(shuō)，Bharadwaj等[8]的研究發(fā)現(xiàn)同樣為穩(wěn)定型心絞痛的患者，薄纖維帽的粥樣斑塊在LAD中的分布更廣，這意味著LAD作為罪犯血管導(dǎo)致不良心血管事件的概率更高。因此對(duì)于不同的冠脈血管是否應(yīng)該采用不同的標(biāo)準(zhǔn)作為進(jìn)行FFR檢查的依據(jù)，有待進(jìn)一步研究。本研究通過(guò)回顧單支冠脈臨界病變并且FFR值＞0.8的穩(wěn)定型心絞痛的患者，發(fā)現(xiàn)與前降支血管相比，非前降支血管在狹窄程度更為嚴(yán)重的情況下，其FFR值更高且發(fā)生主要不良心血管事件的概率卻更低。在我們的隨訪(fǎng)中，部分病人非前降支血管的狹窄程度近80%，但4年后復(fù)查CAG發(fā)現(xiàn)其冠脈病變并未進(jìn)展。而行冠脈支架植入的患者，即便是使用新一代的藥物涂層支架，其1年-2年內(nèi)因支架內(nèi)再狹窄而需行靶血管再血管化的比例也高達(dá)9%-14%[9,10]，因此延遲支架植入將有效延緩支架植入相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

表1 兩組病人的臨床基線(xiàn)資料和病變情況（Mean±SD）

表2 兩組病例主要不良心血管事件的情況（例）

本研究發(fā)現(xiàn)，1.對(duì)于非前降支臨界病變的患者而言，F(xiàn)FR檢查能確保其擁有更好的長(zhǎng)期預(yù)后；2.在左主干分叉病變的患者中，是否需行雙支架治療常常困擾介入醫(yī)師，在LM-LAD支架植入后，可先檢測(cè)LCX的FFR值再?zèng)Q定是否行雙支架治療；3.對(duì)于包括LAD在內(nèi)的多支血管病變的患者而言，如仍有反復(fù)心絞痛的發(fā)作，更應(yīng)考慮LAD為罪犯血管的可能。本研究的不足在于；單中心、回顧性研究，樣本量較小。期待多中心聯(lián)合、大規(guī)模、前瞻性研究；而且為保證患者的長(zhǎng)期的安全性，必要時(shí)也應(yīng)聯(lián)合血管內(nèi)影像學(xué)檢查如OCT、IVUS等明確斑塊性質(zhì)，并觀察強(qiáng)化他汀治療對(duì)于薄纖維帽的粥樣斑塊的穩(wěn)定作用。