鼻后神經(jīng)切斷術(shù)治療變應(yīng)性鼻炎的效果觀察

徐明 張煒偉 王盧莎

上世紀(jì)60年代開始，臨床采用翼管神經(jīng)切斷術(shù)治療變應(yīng)性或血管運動性鼻炎[1]，雖然效果良好，但由于翼管神經(jīng)位置深遠，特別是我國漢族人種蝶竇發(fā)育較歐美國家人種差[2]，行翼管神經(jīng)切斷術(shù)易損傷周圍血管神經(jīng)，導(dǎo)致眼球運動障礙甚至失明等重大并發(fā)癥，且術(shù)后干眼癥發(fā)生率約為12%～35%[3-4]，故此術(shù)式一直未能在臨床廣泛開展。近年來，有學(xué)者報道采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻后神經(jīng)切斷術(shù)治療變應(yīng)性鼻炎可取得不錯的效果，同時避免了干眼癥等并發(fā)癥。筆者團隊從2015年開始開展經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻后神經(jīng)切斷術(shù)治療變應(yīng)性鼻炎，取得滿意療效，且并發(fā)癥少，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年1月至2017年6月本院耳鼻咽喉科收治的擬行經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻后神經(jīng)切斷術(shù)治療變應(yīng)性鼻炎患者43例，其中男28例，女15例；年齡22～59歲，平均41.2歲；合并鼻中隔偏曲19例，合并支氣管哮喘5例。手術(shù)適應(yīng)證：符合變應(yīng)性鼻炎的診斷與治療指南[5]，經(jīng)過1年以上間歇性使用抗組胺、鼻用糖皮質(zhì)激素等藥物治療（每次藥物持續(xù)使用時間＞1個月），藥物治療效果不理想，明顯影響患者的學(xué)習(xí)和生活。

1.2 手術(shù)方法 患者全身麻醉，術(shù)中使用4mm硬質(zhì)鼻內(nèi)鏡，用浸有1%丁卡因30ml和0.1%腎上腺素2ml的棉片收斂鼻腔黏膜3次，每次5min。19例合并鼻中隔偏曲患者先行鼻中隔矯正術(shù)。鼻后神經(jīng)切斷術(shù)統(tǒng)一選擇右側(cè)手術(shù)，1%利多卡因液中鼻道黏膜下注射，使黏膜骨膜與上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)分離；在中鼻道中后部做垂直弧形切口，沿骨質(zhì)向后上方鈍性分離黏膜瓣至腭骨蝶突，其后下緣即為蝶腭孔，在蝶腭孔開口處找到神經(jīng)血管束；分離出鼻后神經(jīng)電凝切斷，回復(fù)黏膜瓣覆蓋創(chuàng)面，術(shù)畢后中鼻道填塞明膠海綿及膨脹止血海綿，48h后取出填塞物。

1.3 實驗方法 方便抽樣法選擇17例患者，術(shù)前（手術(shù)開始之前）及術(shù)后3個月（患者隨訪復(fù)查時）用3ml 37℃0.9%氯化鈉溶液盥洗鼻腔，鼻腔盥洗液離心沉淀后取上清液置-80℃保存。標(biāo)本收集完畢后取出自然解凍，采用ELISA法檢測IL-5、periostin蛋白和嗜酸粒細胞趨化因子2（eotaxin-2）水平。沉淀物涂片，光學(xué)顯微鏡（×200）下選擇5個視野進行嗜酸粒細胞（EOS）計數(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) （1）觀察變應(yīng)原皮膚點刺試驗結(jié)果：患者術(shù)前進行。（2）觀察治療有效性的主觀總體評價結(jié)果：要求患者按等級主觀判斷從治療后起到癥狀獲得長期改善的程度。顯著改善：治療后一直無癥狀或癥狀輕微，對生活沒有影響；改善：治療后癥狀改善明顯但對生活仍有影響，并且需要藥物輔助治療；無改善：癥狀改善輕微或加重。因本組患者中有19例伴有鼻中隔偏曲行矯正術(shù)，故鼻阻癥狀未予統(tǒng)計。（3）觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；（4）比較手術(shù)前后患者鼻腔盥洗液IL-5、periostin、eotaxin-2水平與 EOS計數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件；計量資料以表示，手術(shù)前后指標(biāo)比較采用配對t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 皮膚點刺試驗結(jié)果見表1。

表1 皮膚點刺試驗結(jié)果[例（%）]

2.2 手術(shù)療效與并發(fā)癥發(fā)生情況 患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后隨訪時間4個月～3年。患者治療后有效率為90.7%（39例），其中顯著改善率為74.4%（32例），改善率為 16.3%（7例），無改善率為9.3%（4例）。2例（4.7%）患者術(shù)后出現(xiàn)上唇齒麻木感，未經(jīng)特殊處理，2個月后癥狀消失；3例（7.0%）患者術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)術(shù)側(cè)鼻腔少量出血，局部填塞后血止。本組患者術(shù)后均無眼干、少淚、眼困等癥狀，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 手術(shù)前后患者鼻腔盥洗液IL-5、periostin、eotaxin-2水平與EOS計數(shù)比較 術(shù)前與術(shù)后3個月患者鼻腔盥洗液每毫克蛋白中IL-5、periostin、eotaxin-2水平分別為（985.1±117.0）、（215.4±89.4）、（610.1±51.02）pg 與（251.5±30.19）、（148.9±78.2）、（272.9±23.13）pg，EOS 計數(shù)分別為8.29±6.56和3.24±4.47，術(shù)后患者鼻腔盥洗液IL-5、periostin、eotaxin-2水平與EOS計數(shù)均較術(shù)前明顯下降（均P＜0.05）。

3 討論

變應(yīng)性鼻炎現(xiàn)已成為全球性的健康問題，90年代其患病率已達10%~25%，且患病率呈明顯上升趨勢，影響患者的工作、學(xué)習(xí)和生活[6]。目前臨床治療變應(yīng)性鼻炎主要采用藥物控制性治療與免疫治療，但有部分患者對此治療方式不敏感，效果不甚理想。

翼管神經(jīng)切斷術(shù)治療變應(yīng)性鼻炎可以取得較好的臨床效果，因為切斷翼管神經(jīng)可以阻斷副交感神經(jīng)，降低鼻腔黏膜敏感性[7]。翼管神經(jīng)經(jīng)蝶竇底外側(cè)壁至翼腭窩內(nèi)的蝶腭神經(jīng)節(jié)，內(nèi)包含有交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)，蝶腭神經(jīng)節(jié)再發(fā)出3支分支，分別為淚腺神經(jīng)、鼻后神經(jīng)和腭大神經(jīng)。而鼻后神經(jīng)在蝶腭孔位置分為鼻后上神經(jīng)和鼻后下神經(jīng)，鼻后上神經(jīng)分布在上中鼻甲及上中鼻道黏膜內(nèi)，而鼻后下神經(jīng)主要分布在下鼻甲和下鼻道黏膜內(nèi)[8-9]。鼻后神經(jīng)支配了鼻腔鼻竇大部分的血管和腺體，影響鼻腔的通氣功能和分泌功能。切斷鼻后神經(jīng)，可使鼻腔黏膜失去主要的副交感神經(jīng)、交感神經(jīng)及感覺神經(jīng)來源[10]。因此，切斷鼻后神經(jīng)理論上應(yīng)可取得與翼管神經(jīng)切除術(shù)同樣的甚至更好的臨床療效。

下鼻甲是變應(yīng)性鼻炎主要的靶器官，副交感神經(jīng)功能亢進是引起和維持鼻過度反應(yīng)的主要原因。鼻后神經(jīng)切斷術(shù)對鼻腔功能有著重要的調(diào)節(jié)作用，可明顯減少鼻腔黏膜的分泌，降低下鼻甲黏膜的敏感性[11]。鼻后神經(jīng)切斷后，鼻腔黏膜腺體數(shù)量明顯減少，血管成分保持不變，炎癥細胞包括中性粒細胞、嗜酸性粒細胞及淋巴細胞滲出明顯減少[12]。石崧等[10]研究發(fā)現(xiàn)切斷鼻后神經(jīng)可明顯減少鼻腔內(nèi)神經(jīng)肽、乙酰膽堿等物質(zhì)分泌；并有報道稱切斷鼻后神經(jīng)結(jié)合蝶腭動脈結(jié)扎還可抑制鼻息肉的生長[13]。IL-5、periostin和eotaxin-2等細胞因子與嗜酸粒細胞性增多癥有明顯關(guān)系，可促進嗜酸粒細胞性炎癥反應(yīng)發(fā)生、發(fā)展[14-15]，其中periostin可促進Th2型免疫反應(yīng)惡性循環(huán)[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，鼻后神經(jīng)切斷術(shù)后患者鼻腔盥洗液IL-5、periostin、eotaxin-2水平與EOS計數(shù)均較術(shù)前明顯下降，患者術(shù)后噴嚏和清水涕等臨床癥狀得到顯著性改善。

本組患者術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后均無眼干、少淚、眼困等癥狀，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后出血發(fā)生率低，可在術(shù)中同時切斷蝶腭動脈來避免。3例出血患者均為早期手術(shù)病例，可能是術(shù)中過多尋找鼻后神經(jīng)，對蝶腭動脈造成過多滋擾所致。后期手術(shù)病例中因有時鼻后神經(jīng)分支過多不易尋找，部分患者完全切斷蝶腭神經(jīng)血管束術(shù)后未再出現(xiàn)出血現(xiàn)象。

綜上所述，經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻后神經(jīng)切斷術(shù)治療變應(yīng)性鼻炎效果確切，術(shù)后并發(fā)癥少，手術(shù)簡捷、安全。