血吸蟲(chóng)性肝纖維化患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)后的關(guān)系分析

俞進(jìn) 王明友 胡震宇 李小兵 熊嬌燕 朱紅萍 宋佳佳 王佳浩戴健 張曉林

失代償期肝纖維化患者常存在營(yíng)養(yǎng)不良，影響預(yù)后[1]。早期發(fā)現(xiàn)肝纖維化患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)干預(yù)，可降低患者病死率[2]?；始易杂舍t(yī)院營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先篩查工具（RFH-NPT）在肝纖維化患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中具有發(fā)現(xiàn)率高、臨床使用簡(jiǎn)單、效果可靠等優(yōu)點(diǎn)。本研究采用RFH-NPT評(píng)估血吸蟲(chóng)性肝纖維化患者的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，并分析其與預(yù)后的關(guān)系，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2015年6月至2017年3月本院消化內(nèi)科收治住院治療的血吸蟲(chóng)性肝纖維化患者106例，其中男 46 例，女 60 例；年齡 54～85（70.4±7.5）歲?；颊呔醒x(chóng)感染史且符合肝纖維化影像學(xué)改變[3]，排除其他病因性肝纖維化，如病毒性肝炎、酒精中毒、膽汁淤積、循環(huán)障礙、代謝障礙等，排除嚴(yán)重肝性腦病患者。

1.2 方法 采用RFH-NPT將患者分為低中度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組和高度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組。營(yíng)養(yǎng)篩查方法：患者入院48h內(nèi)由經(jīng)專業(yè)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。RFH-NPT內(nèi)容包括：是否急性酒精性肝炎或鼻飼營(yíng)養(yǎng)（否計(jì)0分，是計(jì)6分）；體液潴留如末梢水腫/腹水（否計(jì)0分；是計(jì)1分）；BMI（BMI＞20計(jì)0分；18.5~20計(jì) 1分；＜18.5計(jì)2分）；過(guò)去3～6個(gè)月非計(jì)劃體重減輕（＜5%計(jì)1分；15%~10%計(jì)2分；＞15%計(jì)3分）；患者急性期或沒(méi)有進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)餐＞5d計(jì)2分；體液潴留是否影響患者進(jìn)食（否計(jì)0分；偶爾計(jì)1分；是計(jì)2分）；患者進(jìn)食下降1/2或以上超過(guò)5d（否計(jì)0分；是計(jì)2分）；過(guò)去3～6個(gè)月體重下降（否計(jì)0分；使用過(guò)利尿劑計(jì)1分；是計(jì)2分）[4]。累計(jì)積分為0分為低度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，1分為中度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，2~7分為高度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較低中度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組和高度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組患者一般資料、肝功能Child-Pugh分級(jí)、人體測(cè)量指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用、并發(fā)癥、半年內(nèi)再入院次數(shù)及病死率。

1.3.1 人體測(cè)量指標(biāo) （1）BMI：BMI=體重/身高2。BMI＜18.5 為營(yíng)養(yǎng)不良[5]。（2）上臂圍（AMC）：肩峰與尺骨鷹嘴連線中點(diǎn)的臂圍長(zhǎng)。（3）肱三頭肌皮皺厚度(TST)：肩峰至尺骨鷹嘴連線中點(diǎn)上方約2cm處皮膚連同皮下組織捏起呈皺裙，用TSF測(cè)量計(jì)鉗夾被捏起的皮膚和皮下脂肪，連續(xù)測(cè)量3次后取其平均值。（4）上臂肌圍（MAMC）：MAMC（cm）=AMC-3.14×TSF（cm）；男12.5mm，女16.5mm，大于標(biāo)準(zhǔn)值的90%為正常[6]。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo) 抽取患者空腹靜脈血，使用全自動(dòng)生化分析儀分析白蛋白（ALB）、TC、Hb、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（LYM）等。

1.3.3 其他指標(biāo) 兩組患者均隨訪半年，比較兩組患者上消化道出血、水電解質(zhì)紊亂、肝性腦病、原發(fā)性肝癌等并發(fā)癥發(fā)生情況（人數(shù)），半年內(nèi)再次入院（人數(shù)）及病死情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件；正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以 M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

由表1可見(jiàn)，兩組患者性別、年齡比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 兩組患者肝功能Child-Pugh分級(jí)、人體測(cè)量指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用比較見(jiàn)表2。

表2 兩組患者人體測(cè)量指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用比較

由表2可見(jiàn)，高度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組患者M(jìn)AMC、TST、ALB、TC、Hb均低于低中度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組（均P＜0.05），而肝功能Child-Pugh分級(jí)、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用均高于低中度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組（均P＜0.05）。兩組患者BMI、LYM比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）。

2.3 兩組患者半年隨訪期內(nèi)并發(fā)癥、再次入院、病死等發(fā)生情況比較見(jiàn)表3。

表3 兩組患者半年隨訪期內(nèi)并發(fā)癥、再次入院、病死等發(fā)生情況比較[例（%）]

由表3可見(jiàn)，半年隨訪期內(nèi)，高度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組患者除原發(fā)性肝癌外，上消化道出血、水電解質(zhì)紊亂、肝性腦病等并發(fā)癥發(fā)生率均高于低中度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組（均P＜0.05），再次入院率、病死率均高于低中度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組（均P＜0.05）。

3 討論

肝臟在蛋白質(zhì)、葡萄糖、酯類等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝中扮演重要的角色。肝纖維化患者因肝功能受損，對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化和吸收受到影響。消化和吸收不良包括味覺(jué)障礙、厭食、惡心、早飽，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入減少；膽鹽分泌減少，小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)，如果同時(shí)存在胰腺分泌功能障礙或者小腸疾病（如炎癥性腸病、腹瀉）、水腫等會(huì)加重消化和吸收不良[7]。長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)不良必會(huì)導(dǎo)致能量攝入不足，加重肝臟的損害，促進(jìn)肝纖維化。肝纖維化本身導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良與長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良促進(jìn)肝纖維化進(jìn)一步發(fā)展，兩者相輔相成。有研究發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)不良是慢性肝病的共同特征，肝纖維化患者營(yíng)養(yǎng)不良與并發(fā)癥發(fā)生率、病死率上升有關(guān)[8-10]。

肝功能Child-Pugh分級(jí)用以反映肝纖維化患者的肝臟儲(chǔ)備功能，肝功能Child-Pugh分級(jí)越高，病情越重，預(yù)后越差。營(yíng)養(yǎng)不良是慢性肝病的預(yù)后影響因素[11]。本研究結(jié)果顯示，高度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組患者肝功能Child-Pugh分級(jí)高于低中度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組。同時(shí)，本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，高度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組患者住院時(shí)間、住院總費(fèi)用均高于低中度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組。這可能是由于肝纖維化患者到了肝功能失代償期，側(cè)支循環(huán)開(kāi)放出現(xiàn)多種并發(fā)癥，反復(fù)住院，隨著疾病進(jìn)展肝功能越來(lái)越差，住院時(shí)間相應(yīng)延長(zhǎng)、住院費(fèi)用明顯增加。此外，高度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組患者 MAMC、TST、ALB、TC、Hb 均低于低中度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組，而兩組患者BMI、LYM比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。分析原因可能是肝纖維化患者常合并水鈉儲(chǔ)溜等原因，BMI常不能反映患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；LYM因受到感染、應(yīng)激等因素的影響，在評(píng)估營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)中作用有限。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，半年隨訪期內(nèi)，高度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組患者除原發(fā)性肝癌外，上消化道出血、水電解質(zhì)紊亂、肝性腦病等并發(fā)癥發(fā)生率均高于低中度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組，再次入院率、病死率均高于低中度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)組。兩組患者最常見(jiàn)的并發(fā)癥均為水電解質(zhì)代謝紊亂，表現(xiàn)為低鈉血癥或低鉀、低氯血癥?？赡茉?yàn)閲?yán)格限制鈉鹽攝入，長(zhǎng)期使用排鈉利尿劑或大量放胸腹水導(dǎo)致鈉丟失過(guò)多，抗利尿激素增多導(dǎo)致稀釋性低鈉，上述單一或多重因素均可導(dǎo)致低鈉血癥。患者進(jìn)食量減少，嘔吐、腹瀉，長(zhǎng)期使用排鉀利尿劑等均可導(dǎo)致血鉀、血氯減少，代謝性堿中毒誘發(fā)肝性腦病。肝纖維化程度越重，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)越高，上消化道出血及肝性腦病發(fā)生率越高。營(yíng)養(yǎng)不良程度與肝纖維化患者預(yù)后有關(guān)，營(yíng)養(yǎng)狀況越差，患者預(yù)后越差。

綜上所述，血吸蟲(chóng)性肝纖維化患者存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)后相關(guān)，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)越高，預(yù)后越差。