超聲造影在常見男科疾病診斷過程中的應用

田 晶 ，張 博 綜 述，孫彤 ，牛遠杰審 校

（天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院1.超聲科；2.泌尿外科，天津300211）

近年來，男科疾病成為影響男性生活質量的重要原因，但由于普通灰階及彩色多普勒超聲所獲得的信息有限，易對病灶低速血流產(chǎn)生漏診。超聲造影是醫(yī)學界的一項革命性的技術，它能夠實時動態(tài)觀察病灶的血液灌注及分布情況，對良、惡性疾病的鑒別診斷具有較大優(yōu)勢，同時通過定量分析軟件對檢查結果進行分析，又可對病灶的增強模式及程度進行客觀的定量評估。目前，超聲造影已經(jīng)普遍應用于臨床工作中，但關于其在常見男科疾病中的應用價值及研究進展缺乏總結及討論，所以本文就超聲造影在前列腺、睪丸及附睪常見疾病診斷中的現(xiàn)狀及進展進行綜述。

1 超聲造影在前列腺疾病診斷中的應用

1.1 前列腺增生 前列腺增生是中老年男性比較常見的良性疾病，它嚴重影響患者的生活質量，對其生理及心理均造成重大負擔。普通灰階超聲診斷前列腺增生時只能初步顯示前列腺內、外腺的大小，不能準確評估前列腺增生腺體的血供，使得超聲造影有了較好的應用前景。

有文獻發(fā)現(xiàn)前列腺增生組內腺的時間-強度曲線下面積（area under the curve，AUC）顯著大于正常組，峰值強度（peak intensity，PI）高于正常組，且平均通過時間（mean transit time，MTT）及完全消退時間（extinction time，ET）均較正常組長，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而造影劑到達時間（arrival time，AT）及達峰時間（time to peak intensity，TP）兩組之間比較并無明顯差異（P＞0.05）。與內腺相似，前列腺增生組外腺的PI顯著高于正常組，MTT及ET均長于正常組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但不同的是，前列腺增生組外腺的AT及TP均晚于正常組（P＜0.05），而前者的AUC與后者相比差異并無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），超聲造影更有助于前列腺增生的診斷[1]。其次，費翔等[2]發(fā)現(xiàn)經(jīng)直腸超聲造影檢查時前列腺增生呈較均勻強化，時間-強度曲線上升支較為低平，而前列腺癌則呈現(xiàn)出明顯不均勻強化，時間-強度曲線形態(tài)上升支較為陡直，進一步驗證了超聲造影在前列腺疾病鑒別診斷方面擁有獨特優(yōu)勢。而在治療方面，亦有文獻指出超聲造影檢查能夠清晰觀察藥物治療或微創(chuàng)手術治療后前列腺組織的血液灌注情況，從而指導臨床醫(yī)師制定正確的診療方法[3]。

1.2 前列腺癌 近年來，隨著血清前列腺特異性抗原（prostate specific antigen,PSA）篩查的普及，美國等西方國家前列腺癌的死亡率已經(jīng)明顯下降，但我國前列腺癌的發(fā)病率及死亡率卻在逐年升高，使得其早期診斷顯得尤為重要[4]。目前，我國臨床常用的初篩前列腺癌的影像學檢查方法為經(jīng)直腸普通灰階超聲檢查，但是由于灰階超聲識別前列腺異常區(qū)域的敏感性較低，這就使超聲造影檢查逐漸獲得臨床醫(yī)師的青睞[5]。

如上所述，與前列腺增生均勻等增強的強化特點不同，前列腺癌主要以快進快退及不均勻高增強為主要強化特點[2]。研究報道，超聲造影檢查時前列腺癌病灶的TP明顯早于正常前列腺癌組織，且前者的PI及AUC均高于后者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）[6]。另有報道指出前列腺癌外周帶惡性低回聲結節(jié)更有可能在早期即被強化，即前列腺癌病灶的AT可能早于正常組織，而非增強型低回聲病變更傾向為良性病變，同時他們指出PI是鑒別前列腺病變的最佳參數(shù)。之后，Zhao等[7]對超聲造影在前列腺癌診斷中的價值進行深入探索，發(fā)現(xiàn)經(jīng)直腸超聲造影檢查測量的血流分級與最終的病理分級和Gleason評分顯著相關（P=0.001），證實超聲造影是無創(chuàng)性預測前列腺癌病理結果的可靠方法。另外，Qi等[8]分析了經(jīng)直腸超聲造影檢查對前列腺癌病灶大小評估的準確性，發(fā)現(xiàn)經(jīng)直腸超聲造影對病灶大小的測量結果和術后組織病理學測量結果之間有強烈的正相關性（r=0.91，P<0.000 1）；而經(jīng)直腸常規(guī)灰階超聲測量結果和組織病理學測量結果之間僅存在較弱線性相關性（r=0.59，P<0.000 1），證實在測量大于10 mm的前列腺癌病灶時，超聲造影較灰階超聲具有更高的測量準確性，能夠在術前提供更加有價值的信息。

前列腺癌穿刺方面，有研究指出經(jīng)直腸超聲造影引導下穿刺的陽性率明顯高于經(jīng)直腸普通灰階超聲引導下穿刺的陽性率，并且超聲造影引導下穿刺可降低相關并發(fā)癥的發(fā)生，提示超聲造影更加安全可靠。另外Sano等[9]認為超聲造影的確可以提高前列腺癌診斷的敏感性，但僅通過超聲造影進行前列腺癌靶向穿刺并不能提高前列腺癌的檢出率，只有當系統(tǒng)和靶向穿刺聯(lián)合應用時，才能獲得較滿意的檢出率。他們認為超聲造影檢查目前更加適用于血清PSA升高及此前活檢陰性史的患者。Delgado等[10]也指出隨機穿刺活檢獲得的前列腺癌檢出率要高于超聲造影靶向穿刺的檢出率，因此，隨機活檢并不能排除在前列腺癌的診斷策略之外。但不同的是，另有文獻認為超聲造影引導下靶向穿刺可以提高前列腺癌的檢出率，只是系統(tǒng)性的活檢并不應該被完全取代[11]。這與Koh等[12]的研究結論相似，并且他們認為在進行靶向穿刺時，彈性成像技術可能獲得比超聲造影更高的前列腺癌檢出率。Xie等[13]提出超聲造影檢查應用對比調整成像技術（contrast-tune d imaging，CnTI）可以用來引導前列腺癌的穿刺并提高前列腺癌的檢出率，特別有助于高級別前列腺癌的檢出，但此技術目前在臨床應用較少。

綜上，筆者認為超聲造影檢查在診斷前列腺癌方面仍然是一個頗具爭議的話題，它在觀察前列腺癌血流動力學方面具有顯著優(yōu)勢，但它能否完全替代普通灰階超聲以及隨機穿刺活檢仍有待于進一步證實。

2 超聲造影在睪丸疾病診斷中的應用

2.1 睪丸扭轉 睪丸扭轉是比較常見的外科急癥，多發(fā)生于青少年，如處理不及時可導致睪丸壞死，所以準確且迅速的診斷是本病治療成功的先決條件。目前，常規(guī)超聲檢查診斷睪丸扭轉有時難以與急性睪丸炎或附睪炎相鑒別，并且病程早期動脈搏動可仍存在，易導致誤診或漏診，延誤治療時機，帶來不可挽回的后果，而超聲造影作為一種非侵入性的檢查可以更加準確地評估睪丸的血供情況，從而更大程度地避免漏診。

在臨床研究方面，Valentino等[14]提出當常規(guī)超聲檢查不能明確診斷急性睪丸疾病時，超聲造影檢查可以獲得更加準確的最終診斷。當睪丸完全扭轉時，超聲造影檢查主要表現(xiàn)為睪丸實質內始終未見造影劑進入，即無增強；而當睪丸不完全扭轉時主要表現(xiàn)為睪丸實質內出現(xiàn)斑片狀的高增強區(qū)及缺損區(qū)，且睪丸整體血流灌注減少，這可能是由于陰囊軟組織水腫及患者應激狀態(tài)造成的。同時Bertolotto等[15]發(fā)現(xiàn)超聲造影在觀察睪丸小葉形態(tài)學特征以及邊緣有無增強時明顯強于常規(guī)超聲，提示超聲造影檢查可以提高臨床醫(yī)師對扭轉后節(jié)段性睪丸梗死診斷的準確率，并可幫助與其他睪丸占位性病變相鑒別，避免一些不必要的睪丸切除。Chen等[16]證實一側睪丸扭轉后，超聲造影檢查可以更加有效地觀察健側睪丸的血液灌注情況，他們發(fā)現(xiàn)在一側睪丸扭轉即刻，健側睪丸的血液灌注就會明顯增加，灌注量隨睪丸扭轉時間的延長而繼續(xù)增加。并且在一側睪丸扭轉復位后，患側睪丸的血液灌注會較健側增多，這可能與睪丸扭轉復位后會產(chǎn)生大量的組織活性氧自由基有關。Paltiel等[17]指出多維動態(tài)超聲造影檢查對兔子睪丸扭轉后血流量的測量準確率較高，可發(fā)現(xiàn)更加輕微的睪丸扭轉，并可以對睪丸扭轉進行準確分度，這種技術有望在未來應用于臨床，特別是應用于小兒睪丸扭轉的臨床診斷中。

以上證實超聲造影可以更加準確地評估扭轉后睪丸的血液灌注情況，更加有效地評價睪丸缺血再灌注后微血管的損傷情況，清晰、動態(tài)地顯示睪丸扭轉復位后血流的恢復情況，有助于臨床醫(yī)師準確判斷復位術后睪丸的活力，制定進一步的治療措施[18]。

2.2 睪丸創(chuàng)傷 睪丸創(chuàng)傷常同時合并陰囊內其他器官的損傷，診斷具有一定復雜性，較輕的睪丸挫傷在普通灰階超聲圖像中常缺乏典型表現(xiàn)，只有當睪丸明顯破裂或形成血腫時才能觀察到睪丸或周圍組織回聲的變化。

首先，Moschouris等[19]認為在臨床檢查和常規(guī)影像學檢查不能明確診斷睪丸損傷的情況下，超聲造影檢查可以作為補充檢查評估睪丸損傷的情況，但與彩色多普勒超聲相比，超聲造影并沒有很明顯的優(yōu)勢。之后Hedayati等[20]通過對一例右側睪丸創(chuàng)傷患者進行超聲造影檢查發(fā)現(xiàn)，超聲造影清晰地顯示創(chuàng)傷后睪丸的血供情況，明確睪丸損傷的程度和范圍，準確判斷睪丸的活力，指導制定正確的手術方式，避免不必要的睪丸切除。蔣冰蕾等[21]發(fā)現(xiàn)超聲造影對睪丸損傷分型的診斷準確率明顯高于灰階超聲，趙亞西等[22]通過構建家兔睪丸挫傷模型發(fā)現(xiàn)睪丸挫傷后超聲造影的血流灌注類型主要表現(xiàn)為快進慢出，挫傷即刻及挫傷后2、4、6 h的AT及TP均較正常睪丸明顯提前，PI較正常睪丸明顯增高，AUC明顯增大，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），進一步證實了超聲造影檢查可準確評估睪丸損傷后的血液灌注情況。由于睪丸內部及外周血管十分豐富，使得超聲造影在判斷睪丸白膜是否連續(xù)，以及創(chuàng)傷后形成血腫的大小及范圍方面具有灰階超聲不具備的優(yōu)勢[23]。

2.3 睪丸腫瘤 睪丸腫瘤僅占男性全部惡性腫瘤的1%~2%，但其發(fā)病率在青年中較高。目前，單純依靠超聲影像準確判斷睪丸腫瘤的良、惡性仍具有較大挑戰(zhàn)。Rafailidis等[24]指出常規(guī)灰階超聲檢查在診斷睪丸腫瘤時能夠起到重要作用，對于富血供的病變，超聲造影檢查可以更準確地評估其位置及范圍，但其對病變血供的顯示效果并不顯著優(yōu)于彩色多普勒超聲；而對于相對乏血供的病變，超聲造影對血流的靈敏度要高于彩色多普勒超聲檢查，具有較明顯的優(yōu)勢。Schroder等[25]認為超聲造影檢查在對睪丸腫瘤進行分類時具有重要應用價值，它有助于睪丸病變微血流的顯示，其中“超血管化”是惡性腫瘤的重要特征。他們還認為在彩色多普勒超聲檢查受到限制時，超聲造影對小的睪丸腫瘤的診斷具有獨特價值，這與Isidori等[26]的研究結論相似。

精原細胞瘤是最常見的睪丸生殖細胞惡性腫瘤，好發(fā)于中年男性，多為單側發(fā)病，早期缺乏典型的癥狀及體征。由于精原細胞瘤內部會形成不規(guī)則的新生血管，所以超聲造影檢查常呈現(xiàn)出明顯強化特征，達峰時強化不均勻。并且當腫瘤較大時，其內部可有大面積的壞死區(qū)，超聲造影可見不規(guī)則的無增強區(qū)域[27]。睪丸間質細胞瘤又稱Leydig細胞瘤，為非生殖細胞腫瘤，多發(fā)生于成年男性。多篇報道指出，睪丸間質細胞瘤的灰階超聲表現(xiàn)為睪丸內部邊界較清的低回聲團塊，周邊及內部血供較為豐富。超聲造影的主要表現(xiàn)與精原細胞瘤有相似之處，均表現(xiàn)為明顯增強，且強化欠均勻，但由于間質細胞瘤的血管床更寬，新生血管更規(guī)則，所以其血流速度高于精原細胞瘤，PI及TP早于或強于精原細胞瘤，其內部可有少量無增強壞死區(qū)，周邊可見不連續(xù)環(huán)狀強化。一般認為其ET較長，但也有病例顯示其具有快速消退特征[28-29]。睪丸粘液瘤一般為良性腫瘤，是較典型的乏血供腫瘤，常規(guī)灰階超聲檢查一般僅能識別其為睪丸內部回聲不均勻且形態(tài)不規(guī)則的病變，難以與惡性腫瘤相鑒別。但通過超聲造影檢查可以較清晰地顯示其為各期均無明顯強化的良性病變，具有一定特征性[30]。另外，睪丸表皮樣囊腫作為一種真性腫瘤需要與單純囊腫及惡性腫瘤相鑒別，其灰階超聲的表現(xiàn)十分多樣，使得一些病例很難獲得準確診斷，但無論如何復雜，其在超聲造影檢查時一般各期均無增強，僅少數(shù)體積較大的病例表現(xiàn)為病變周邊的環(huán)形增強[31]。

3 超聲造影在附睪疾病診斷中的應用

3.1 附睪炎 附睪炎是比較常見的男科疾病。近年來屢有文獻評估超聲造影對附睪疾病的診斷價值，發(fā)現(xiàn)其可以清楚顯示近端輸精管及附睪尾部，有助于附睪疾病的診斷。Lung等[32]認為在診斷附睪疾病時，超聲造影是對彩色多普勒超聲的有效補充。當附睪發(fā)生急性炎癥時，超聲造影檢查主要表現(xiàn)為附睪不均勻增強，且增強模式為快進慢出，如有膿腫形成時，可見不規(guī)則無增強區(qū)，但其對慢性附睪炎的診斷并沒有明顯優(yōu)勢[31]。

此外，附睪是男性生殖系統(tǒng)結核的好發(fā)部位，由于結核性附睪炎病理復雜多樣，使得常規(guī)超聲檢查對其診斷有相當?shù)睦щy。楊高怡等[33]將附睪結核的超聲造影表現(xiàn)分為不均勻、均勻、環(huán)形及無增強四種類型，由于結核病灶發(fā)生干酪樣壞死、纖維增生等改變時附睪內部結構被破壞，而病灶周邊出現(xiàn)增生肉芽腫組織及炎性反應，表現(xiàn)出較具特征性的環(huán)形增強，可與細菌性附睪炎相鑒別。

3.2 附睪腫瘤 附睪腫瘤較為罕見，目前關于超聲造影在此類疾病中應用的報道較少。張惠等[34]指出附睪腺瘤樣瘤的彩色多普勒超聲表現(xiàn)為邊界清晰的類圓形腫塊，內部回聲較均勻，血流信號大多不豐富。而超聲造影主要表現(xiàn)為均勻或不均勻的高增強腫塊，增強后邊界較清晰，且造影劑消退較緩慢。

4 展望

綜上所述，目前超聲造影檢查在男科疾病，尤其在前列腺及睪丸常見疾病診斷中的應用已經(jīng)十分廣泛，它克服了彩色多普勒超聲對細微血流顯示不足的難題，在男科良、惡性疾病的鑒別診斷方面具有較大價值，可指導臨床制定正確合理的治療方式。另外由于其造影劑通過呼吸代謝，解決了腎功能不全等患者無法進行強化CT等檢查的問題，并由于其可實時動態(tài)全方位觀察病灶，被認為是醫(yī)學界的一項革命性技術，備受臨床醫(yī)師青睞。未來隨著超聲儀器、超聲造影技術及造影劑等方面的進一步普及和發(fā)展，有望為疾病的治療提供更多選擇，超聲造影在臨床工作中的應用潛能是巨大的，有待進一步探索。