前庭神經(jīng)元炎診治的研究進(jìn)展

張耕 周婧 倪長寶 周慧芳

前庭神經(jīng)元炎(vestibular neuritis,VN)系耳鼻咽喉科常見病癥，是由于周圍前庭器官炎癥而引起的急性單側(cè)前庭功能損傷綜合征，主要癥狀為突然的發(fā)作性眩暈、惡心嘔吐、自發(fā)性眼震和姿勢(shì)不平衡，無聽力改變，無耳鳴及其他神經(jīng)癥狀。在外周性眩暈中，其發(fā)病率僅次于良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmalpositional vertigo, BPPV)及梅尼埃病[1]，國外有學(xué)者統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)VN的年發(fā)病率為11.7/10萬～15.5/10萬[2]。本文對(duì)前庭神經(jīng)元炎的病因及發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷和治療等方面進(jìn)行綜述。

1 VN的病因及發(fā)病機(jī)制

目前對(duì)VN病因及發(fā)病機(jī)制的研究尚無確切定論，有研究[3]認(rèn)為VN的感染與病毒相關(guān)，I型皰疹病毒(herpes simplex virus,HSV-1)的原發(fā)感染通常通過口腔粘膜發(fā)生，HSV-1感染三叉神經(jīng)節(jié)并通過舌神經(jīng)到達(dá)膝狀神經(jīng)節(jié)，在這個(gè)過程中，面神經(jīng)及前庭神經(jīng)吻合處的前庭上神經(jīng)受累最多。也有研究指出，HSV-1也可能首先通過感染的T淋巴細(xì)胞感染前庭神經(jīng)節(jié)，或者從前庭迷路逆行感染[4]。近期Han等[5]提出VN患者的頸動(dòng)脈斑塊發(fā)生率明顯高于健康對(duì)照組，頸動(dòng)脈斑塊可能是VN的相關(guān)影響因素,而年齡、性別、體重指數(shù)、高血壓或糖尿病則對(duì)VN的發(fā)病無顯著影響。VN累及前庭上神經(jīng)者占所有病例的40%～48%[6～8]，前庭上神經(jīng)及前庭下神經(jīng)同時(shí)受累者占34%～56%，1.3%～18%的病例僅影響前庭下神經(jīng)[6～9]。這可能與以下因素有關(guān)：①前庭上神經(jīng)明顯長于前庭下神經(jīng);②在約65%的顳骨標(biāo)本中，后半規(guī)管由在兩個(gè)獨(dú)立骨性通道中走行的前庭下神經(jīng)支配;③面神經(jīng)及蝸神經(jīng)到前庭上神經(jīng)的吻合比面神經(jīng)及蝸神經(jīng)到前庭下神經(jīng)的吻合更經(jīng)常出現(xiàn)[3]。

2 VN的臨床表現(xiàn)

VN多表現(xiàn)為急性自發(fā)性眩暈或平衡障礙，頭位改變時(shí)眩暈癥狀可加重，伴面色蒼白、出汗、惡心、嘔吐等自主神經(jīng)癥狀。這種急性眩暈通常持續(xù)幾天，然后在未來幾周內(nèi)逐漸消失[10]，伴平衡障礙者易于向患側(cè)偏斜。最近國外研究發(fā)現(xiàn)青少年VN患者前庭功能異常可能較成人患者持續(xù)時(shí)間更長[11]。VN患者常伴發(fā)自發(fā)性眼震、位置性眼震及變位性眼震，并因受累半規(guī)管的不同，表現(xiàn)出不同特征的眼震。VN可以繼發(fā)BPPV，VN繼發(fā)BPPV患者的臨床特點(diǎn)有[12]：①年齡較??；②伴后半規(guī)管受累；③VN治療療程較長；④容易復(fù)發(fā)；部分患者也可并發(fā)振動(dòng)幻視[13]。

3 鑒別診斷

VN的診斷不僅需要癥狀及查體，還需相應(yīng)的前庭功能檢查以進(jìn)一步明確有無前庭功能損傷并與其他疾病相鑒別。關(guān)于眩暈分類，目前國內(nèi)較多采用既有解剖部位又有疾病性質(zhì)的分類：①前庭系統(tǒng)性眩暈(前庭外周性眩暈、前庭中樞性眩暈)；②非前庭性眩暈 (眼源性、本體感覺性、 全身疾病性和頸源性眩暈)[14]。面對(duì)眩暈患者首先需排除中樞病變，因?yàn)橹袠行匝灤蠖鄷?huì)造成嚴(yán)重后果，甚至威脅患者的生命，因此，早期鑒別中樞性眩暈對(duì)眩暈患者的診治及預(yù)后具有重要意義。通常，中樞性眩暈癥狀較輕，持續(xù)時(shí)間較長，自主神經(jīng)癥狀及姿勢(shì)不穩(wěn)癥狀與眩暈程度不一致，眼震多為垂直性眼震，可伴有肢體麻木、運(yùn)動(dòng)障礙、偏盲、構(gòu)語障礙等腦神經(jīng)受損表現(xiàn)。

此外，VN還需與其他外周性病變相鑒別，如：BPPV、梅尼埃病、前庭性偏頭痛及上半規(guī)管裂綜合征等。BPPV是一種相對(duì)于重力方向的頭位變化所誘發(fā)的、以反復(fù)發(fā)作的短暫性眩暈和特征性眼震為表現(xiàn)的外周性前庭疾病，常有自限性，易復(fù)發(fā)，眩暈持續(xù)時(shí)間通常不超過1 min，較VN眩暈發(fā)作時(shí)間短。梅尼埃病是一種原因不明的，臨床表現(xiàn)除發(fā)作性眩暈外，還伴有波動(dòng)性聽力下降、耳鳴和/或耳脹滿感的內(nèi)耳疾病。前庭性偏頭痛發(fā)作時(shí)除前庭癥狀外還伴有頭痛、畏聲、畏光及視覺先兆。半規(guī)管裂綜合征患者的前庭功能障礙伴不同程度的聽力癥狀，包括自聽增強(qiáng)、耳鳴、傳導(dǎo)性或者混合性聽力下降；顳骨高分辨率CT是診斷上半規(guī)管裂的金標(biāo)準(zhǔn)，3D fast imagingemploying a steady - state acquisition (FIEST A)序列靈敏度和陰性排除率均可達(dá)100%[15]。但這些疾病早期并沒有上述特征性的臨床表現(xiàn)，需要相關(guān)影像學(xué)及其他輔助檢查進(jìn)一步明確診斷。

4 相關(guān)檢查

4.1冷熱試驗(yàn)(caloric test,CT) 通過視頻眼震電圖進(jìn)行的冷熱試驗(yàn)是評(píng)估前庭眼反射功能的主要測(cè)試。但冷熱刺激對(duì)前庭半規(guī)管是一種非生理刺激，其有效頻率檢測(cè)范圍≤0.025 Hz，遠(yuǎn)低于前庭外周感受器的最佳頻率作用范圍，只能檢測(cè)水平半規(guī)管的低頻功能，所以對(duì)VN的診斷具有局限性，尤其是累及其他半規(guī)管或水平半規(guī)管高頻功能下降的患者。半規(guī)管壺腹嵴的毛細(xì)胞分為Ⅰ型和Ⅱ型兩種，Ⅰ型毛細(xì)胞主要分布在壺腹嵴的中央部位，主要感受高頻刺激，而Ⅱ型主要分布于壺腹嵴的周圍，主要感受低頻刺激[16]，即當(dāng)Ⅱ型毛細(xì)胞受損時(shí)，冷熱試驗(yàn)檢查可出現(xiàn)異常結(jié)果。岑錦添等[17]研究發(fā)現(xiàn)，前庭神經(jīng)炎患者的冷熱試驗(yàn)異常率高于視頻頭脈沖試驗(yàn)，表明前庭神經(jīng)元炎主要為Ⅱ型毛細(xì)胞受損。Lee等[18]研究發(fā)現(xiàn)，少量VN患者發(fā)病2天內(nèi)冷熱試驗(yàn)未見明顯異常，3～6天后才表現(xiàn)出單側(cè)水平半規(guī)管低頻功能下降。Schmid-Priscoveanll等[19]研究發(fā)現(xiàn)，急性單側(cè)前庭功能障礙(病程<3天)的患者，冷熱試驗(yàn)的敏感性與頭脈沖實(shí)驗(yàn)無明顯差別，而對(duì)于病程較長(病程>2月)的患者，冷熱試驗(yàn)的敏感性較差。這提示前庭神經(jīng)元炎急性期應(yīng)配合其他前庭功能檢查以明確診斷。

4.2視頻頭脈沖試驗(yàn)(video head impulse test,vHIT) 20世紀(jì)80年代Halmalgyi首先開創(chuàng)了稱作頭脈沖(HIT)的床邊檢查方法，通過隨機(jī)小角度被動(dòng)轉(zhuǎn)動(dòng)患者頭部，簡單方便的分別評(píng)估兩側(cè)水平前庭-眼動(dòng)反射(vestibular-ocular reflex，VOR)[20]。HIT在鑒別急性前庭綜合征的外周源性和中樞源性方面敏感度極高[21]。vHIT是在Halmalgyi頭脈沖床邊檢查法基礎(chǔ)上發(fā)展出來的視頻眼鏡頭脈沖檢測(cè)，主要依賴視頻眼鏡采集頭動(dòng)及眼動(dòng)信號(hào)；病變無論累及前庭上神經(jīng)或前庭下神經(jīng)， 或者兩者均累及，即便半規(guī)管未受累，前庭神經(jīng)炎患者的vHIT均呈異常結(jié)果。vHIT的主要觀察指標(biāo)有潛伏期、增益及非對(duì)稱性，通過這些指標(biāo)及在整個(gè)檢測(cè)過程中出現(xiàn)的掃視類型來評(píng)估雙側(cè)VOR功能狀態(tài)。Guan等[22]選擇33例VN患者，96例急性眩暈患者和50例健康對(duì)照者，用vHIT定量檢測(cè)水平及垂直半規(guī)管VOR增益，以及相應(yīng)的三對(duì)半規(guī)管觀察VOR增益不對(duì)稱性，發(fā)現(xiàn)通過vHIT區(qū)分VN與正常者和其他急性眩暈的敏感性為87.9%，特異性為94.3%。岑錦添等[17]對(duì)46例前庭神經(jīng)元炎患者行vHIT檢查發(fā)現(xiàn)，前庭上神經(jīng)炎急性期患側(cè)3個(gè)半規(guī)管增益<0.7，代償性眼震出現(xiàn)率>50%，不對(duì)稱性>7%偏向患側(cè)；代償后與急性期大致相同；前庭下神經(jīng)炎急性期與代償后患側(cè)外半規(guī)管增益>0.7，不對(duì)稱性<7%，代償性眼震出現(xiàn)率<50%，vHIT患側(cè)垂直半規(guī)管增益<0.7，不對(duì)稱性>7%偏向患側(cè)，代償性眼震出現(xiàn)率>50%。除水平半規(guī)管外，vHIT還可對(duì)垂直半規(guī)管功能進(jìn)行定量檢測(cè)。Alhabib等[23]提出，如果vHIT檢查發(fā)現(xiàn)單側(cè)前庭功能障礙，則再次行冷熱試驗(yàn)的意義不大；然而，vHIT檢測(cè)結(jié)果正常者必須進(jìn)行冷熱試驗(yàn)才能排除眩暈的外周原因[24]。Colagiorgio等[25]也認(rèn)為，聯(lián)合運(yùn)用視頻頭脈沖試驗(yàn)和冷熱試驗(yàn)對(duì)半規(guī)管功能進(jìn)行檢查， 能夠提供較為全面的診斷信息。有研究[26]表明前庭神經(jīng)元炎患者的冷熱試驗(yàn)異常率高于VHIT，可能與兩方面原因有關(guān)：①前庭神經(jīng)炎患者半規(guī)管功能受損以全頻為主；②高頻前庭損傷較早產(chǎn)生代償。

4.3前庭誘發(fā)肌源性電位(vestibular evoked myogenic potentials，VEMPs) VEMP主要包括頸肌前庭誘發(fā)肌源性電位(cervical vestibular evoked myogenic potential，cVEMP)和眼肌前庭誘發(fā)肌源性電位(ocular vestibular evokedmyogenicpotential，oVEMP)。cVEMP 主要反映前庭下神經(jīng)及球囊的功能，oVEMP主要反映前庭上神經(jīng)及橢圓囊的功能[27]。當(dāng)cVEMP異常、oVEMP正常且vHIT顯示同側(cè)后半規(guī)管功能正常時(shí)，提示損害來源于球囊傳入通路，常見于前庭下神經(jīng)元炎；當(dāng)oVEMP異常、cVEMP 正常且vHIT顯示同側(cè)前半規(guī)管及水平半規(guī)管功能正常時(shí)，提示損害來源于橢圓囊傳入通路，常見于前庭上神經(jīng)元炎。Kyurin等[28]研究發(fā)現(xiàn)，cVEMP及oVEMP均出現(xiàn)異常，即同時(shí)累及前庭上、下神經(jīng)的前庭神經(jīng)元炎患者較其他患者預(yù)后差，這類患者功能恢復(fù)較慢。呂亞峰等[26]研究發(fā)現(xiàn)有少數(shù)VN患者冷熱試驗(yàn)陰性，但VEMP檢查均異常，提示在前庭神經(jīng)炎的診斷中單一冷熱試驗(yàn)的局限性及多種前庭功能檢查互補(bǔ)的必要性。而結(jié)合cVEMP和vHIT后半規(guī)管功能檢查結(jié)果，能提高前庭下神經(jīng)損傷的檢出率[29]。

4.4前庭自旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)(vestibular autorotation test，VAT) VAT是一項(xiàng)水平和垂直方向的前庭眼反射測(cè)試新技術(shù)，通過前庭半規(guī)管的非生理性刺激定量檢測(cè)前庭眼反射完整性及中樞抑制性的特點(diǎn)。檢測(cè)的頻率范圍(2～6 Hz)接近于人體日常運(yùn)動(dòng)頻率，受試者通過自主、自發(fā)的運(yùn)動(dòng)刺激誘發(fā)前庭反射。VAT被認(rèn)為是目前最全面有效的前庭功能檢測(cè)方法，其診斷前庭源性眩暈疾病的敏感性高達(dá)92%[30,31]。VAT觀察指標(biāo)主要包括動(dòng)眼增益、相移及非對(duì)稱性，增益是眼動(dòng)與頭動(dòng)速度比，正常值接近1，若前庭眼反射直接通路完整，但前庭中樞損害使其對(duì)前庭眼反射直接通路的抑制降低時(shí)，則表現(xiàn)為增益升高；當(dāng)前庭眼反射直接通路受損時(shí)即可出現(xiàn)增益降低[32]。相移是眼動(dòng)與頭動(dòng)相對(duì)時(shí)間的關(guān)系，正常時(shí)眼動(dòng)稍微滯后于頭動(dòng)，當(dāng)反應(yīng)時(shí)間超出正常延遲范圍時(shí)，提示前庭功能異常。非對(duì)稱性代表左右水平前庭功能的差異，以相同頻率下眼球左右運(yùn)動(dòng)速度比值計(jì)算，低于-10%表示左側(cè)前庭功能減弱，高于+10%表示右側(cè)前庭功能減弱。國內(nèi)對(duì)于前庭神經(jīng)元炎患者的VAT研究結(jié)果[33,34]顯示，18例VN患者中多數(shù)為水平增益降低，表明水平半規(guī)管損傷更常見，這可能與VN患者多以前庭上神經(jīng)損傷為主有關(guān)；并且VN患者VAT及冷熱試驗(yàn)異常的檢出率均較高，提示VN患者前庭功能損傷以全頻損傷為主。對(duì)于急性眩暈患者，通過VAT檢查能區(qū)分中樞性病變和外周性病變，對(duì)疾病的診斷及鑒別診斷有重要意義。

4.5釓造影核磁顯像 早期研究顯示釓造影核磁顯像能顯示受損的顱神經(jīng)及內(nèi)耳，為直接觀察前庭神經(jīng)病變提供了可能。近年研究發(fā)現(xiàn)，急性VN患者的前庭神經(jīng)和內(nèi)耳結(jié)構(gòu)的對(duì)比度增強(qiáng)，可以在釓延遲增強(qiáng)核磁共振中識(shí)別[35]。

5 治療

5.1藥物治療 VN患者急性期時(shí)，由于患者眩暈及惡心、嘔吐等自主神經(jīng)癥狀較重，可服用抗眩暈藥物進(jìn)行治療，但不宜長期使用，以免影響患者的前庭代償，不利于預(yù)后[36]。有研究指出，在VN發(fā)病后3天內(nèi)給予類固醇激素治療，可改善前庭功能障礙患者的癥狀，縮短住院時(shí)間[37]。Strupp等[38]在141例VN患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，通過冷熱試驗(yàn)研究甲強(qiáng)龍治療的效果，結(jié)果顯示甲強(qiáng)龍治療組12個(gè)月后患者的半規(guī)管功能不良癥狀改善顯著，優(yōu)于安慰劑及伐昔洛韋治療組。然而，Shupak[39]報(bào)道，1～3個(gè)月的隨訪結(jié)果顯示潑尼松治療組半規(guī)管功能不良癥狀改善優(yōu)于對(duì)照組，而第6～12個(gè)月的隨訪過程中，潑尼松的治療效果未見明顯優(yōu)勢(shì)。另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)也報(bào)道，類固醇治療急性期VN組效果較好，但在長期預(yù)后方面，類固醇治療組并不優(yōu)于康復(fù)訓(xùn)練對(duì)照組[40]。因此，目前糖皮質(zhì)激素在 VN 治療中的確切療效還有待于進(jìn)一步大數(shù)據(jù)的臨床研究。

5.2前庭康復(fù)治療 前庭康復(fù)治療(vestibular rehabilitation therapy,VRT)是針對(duì)前庭受損患者所采用的非藥物、非創(chuàng)傷性、高度專業(yè)化設(shè)計(jì)的訓(xùn)練方法，可有效緩解前庭疾病患者的眩暈/頭暈等不適癥狀[41]。VRT是一種特殊的非藥物療法，通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)與前庭系統(tǒng)的可塑性和功能代償來實(shí)現(xiàn)，其機(jī)制包括前庭適應(yīng)、替代和習(xí)服，通過腦干、小腦通路的再組織，重調(diào)眼動(dòng)及姿勢(shì)控制程序。Brandt-Daroff訓(xùn)練、Cawthorne Cooksey訓(xùn)練、姿勢(shì)控制訓(xùn)練及眼動(dòng)訓(xùn)練等是前庭康復(fù)治療的主要手段，目的是通過一系列有針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練方案，重建患者的視覺、本體感覺及前庭傳入信息整合功能，調(diào)動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的代償能力,減輕或消除患者的眩暈癥狀，防止跌倒，改善患者的生活質(zhì)量。訓(xùn)練核心是伴隨著軀體姿態(tài)變化及活動(dòng)的頭-眼運(yùn)動(dòng)、減少支撐面站立的同時(shí)進(jìn)行頭部和軀體變化并盡量維持平衡，不斷重復(fù)執(zhí)行可以誘發(fā)眩暈的活動(dòng)[42]。大量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究了VRT治療對(duì)眩暈患者的療效，結(jié)果表明以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的前庭康復(fù)對(duì)成人患者的慢性眩暈癥狀、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、身體平衡和情緒狀態(tài)均有明顯改善作用[43]。

目前的前庭康復(fù)訓(xùn)練以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)，通常包括4種不同的訓(xùn)練方式，以解決病情評(píng)估過程中發(fā)現(xiàn)的前庭功能損傷和限制：①促進(jìn)凝視穩(wěn)定性的訓(xùn)練，如：適用于外周性前庭康復(fù)的搖頭固視(水平或垂直方向轉(zhuǎn)頭，眼睛一直注視正中位固定的視靶，頭眼方向相反)、交替固視(在兩個(gè)固定靜止的視靶之間水平或垂直方向轉(zhuǎn)頭，眼睛隨著交替注視兩個(gè)不同方向的視靶，頭眼方向相同)及分離固視(兩個(gè)固定靜止的視靶，頭眼同時(shí)對(duì)準(zhǔn)一側(cè)視靶，頭不動(dòng)，眼睛轉(zhuǎn)向另一側(cè)視靶，造成頭眼之間的分離距離，看清視靶后再快速轉(zhuǎn)頭，過程中保持視靶清晰)等；②習(xí)服訓(xùn)練，即在相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)反復(fù)暴露于刺激環(huán)境中，從而達(dá)到減少與前庭系統(tǒng)相關(guān)的刺激癥狀的目的，最早提出的有Brandt-Daroff習(xí)服訓(xùn)練，常用于治療BPPV；③平衡及步態(tài)練習(xí)，包括改變視覺(如：視力分散或移除)和/或輸入本體感覺(如軟墊或移動(dòng)的表面)的條件下維持平衡狀態(tài)，并可進(jìn)一步增加難度，在改變支撐基礎(chǔ)的環(huán)境下進(jìn)行上述訓(xùn)練(例如romberg，tandem，單腿靜態(tài)站立)，通過站立時(shí)重心偏離穩(wěn)定位置改善重心控制和平衡恢復(fù)功能；④活動(dòng)耐力訓(xùn)練，如：有氧訓(xùn)練等。Nelson等[44]對(duì)500 多例前庭功能障礙患者給予前庭康復(fù)治療，并對(duì)其療效進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，大部分患者的眩暈等癥狀減輕，約3/4的患者前庭功能障礙得到了緩解。

6 小結(jié)與展望

長期以來 VN主要是依靠排除其他疾病后再確診，導(dǎo)致前庭神經(jīng)炎急性期未得到有效的診治，長時(shí)間的眩暈及不穩(wěn)感等癥狀嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，排除診斷也給患者帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來隨著頭脈沖試驗(yàn)及前庭誘發(fā)肌源性電位等新的前庭功能檢查手段的出現(xiàn)，使人們對(duì)VN有進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，VN的確診率也進(jìn)一步提高。然而就目前技術(shù)水平來說，很難靠某一種檢測(cè)完成對(duì)3對(duì)半規(guī)管及2對(duì)耳石器官的全面評(píng)估，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用多種前庭功能檢測(cè)技術(shù)確定VN患者的前庭功能，但如何合理、有序的選擇前庭功能檢測(cè)方法，達(dá)到最大效益是對(duì)臨床醫(yī)生的考驗(yàn)。

目前針對(duì)前庭神經(jīng)元炎的治療方法仍較單一，應(yīng)該重視前庭康復(fù)訓(xùn)練在前庭神經(jīng)炎治療中的地位，改變重視藥物、輕視物理治療的現(xiàn)狀。前庭康復(fù)治療對(duì)于前庭功能障礙患者的治療安全有效，盡管部分患者在接受前庭康復(fù)訓(xùn)練的早期可能會(huì)出現(xiàn)癥狀加重，但前庭康復(fù)早期干預(yù)的意義仍得到肯定。前庭相關(guān)疾病的解剖結(jié)構(gòu)、發(fā)病機(jī)制、檢測(cè)技術(shù)和治療儀器都取得了突破性的進(jìn)展，從而使前庭疾病在精準(zhǔn)化診斷和精準(zhǔn)化治療等方面都取得了顯著成效，但很多變量會(huì)影響前庭康復(fù)的成功率，臨床醫(yī)生需要評(píng)估自己的實(shí)踐環(huán)境和臨床技能，以確定最佳的個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，從而使精準(zhǔn)康復(fù)成為可能。