巨舌癥的診斷與治療

劉曉君 徐宏鳴 趙利敏 李曉艷

巨舌癥(macroglossia)是一種罕見(jiàn)的疾病，由于舌體巨大，堵塞口咽腔，并伸于口外，導(dǎo)致患者出現(xiàn)氣道梗阻、持續(xù)流涎、咬合不正、吞咽困難、言語(yǔ)障礙、影響美觀及社會(huì)心理問(wèn)題[1]。手術(shù)是其主要的治療方式，藥物治療的方式也在不斷地探索中。目前國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)尚無(wú)關(guān)于巨舌癥的病因和治療方式的綜述報(bào)道，故本文對(duì)巨舌癥的常見(jiàn)病因及治療方式綜述如下。

1 巨舌癥的分類及病因

巨舌癥通常是指舌體在自然狀態(tài)下，超過(guò)牙齒或牙槽嵴。Myer等[2]根據(jù)舌體腫脹的程度，將巨舌分為廣泛性巨舌和局限性巨舌。Vogel等[3]根據(jù)病理類型，將巨舌分為兩類，一類為真性巨舌，主要原因是由異常組織包括血管、淋巴管、靜脈畸形、淀粉樣變性等引起的舌體浸潤(rùn)[4]；另一類為相對(duì)性巨舌；兩者的主要區(qū)別在于真性巨舌有明確的組織病理學(xué)異常，而相對(duì)性巨舌可有相應(yīng)的臨床癥狀，但其組織學(xué)結(jié)構(gòu)是正常的(表1)。

表1 Vogel等[3]概括不同病理類型巨舌癥的病因

1.1淋巴管畸形 淋巴管瘤是兒童巨舌癥最常見(jiàn)的病因，最常見(jiàn)的部位是舌背側(cè)前三分之二處，由先天性淋巴系統(tǒng)異常導(dǎo)致淋巴液引流受阻，管腔異常擴(kuò)張所致[5]。淋巴管畸形可發(fā)生在身體的任何部位，但頭頸部最為常見(jiàn)，80%～90%的淋巴管畸形患者是在2歲左右時(shí)確診[6]。舌淋巴管瘤引起的巨舌癥可導(dǎo)致言語(yǔ)障礙、口腔衛(wèi)生不良、咀嚼困難和頜面部畸形等，手術(shù)切除增大的舌體是目前針對(duì)淋巴管瘤導(dǎo)致的巨舌最主要的治療方式；手術(shù)以選擇保留具有功能性的舌為目標(biāo)，完全切除很難，易復(fù)發(fā)，文獻(xiàn)報(bào)道舌淋巴管瘤的復(fù)發(fā)率高達(dá)39%。目前巨舌癥的治療除了手術(shù)切除以外，其他方法，如：放射療法、冷凍療法、電灼術(shù)、硬化劑注射術(shù)、激光手術(shù)以及射頻消融術(shù)也被應(yīng)用于舌淋巴管瘤的治療，并取得了一定的療效。低溫等離子射頻消融術(shù)由于其安全性和有效性，在舌淋巴管瘤的治療中的應(yīng)用正被越來(lái)越多的學(xué)者所關(guān)注[7]。

1.2Beckwith-Wiedemann綜合征(BWS) BWS主要發(fā)生于兒童，是由于舌組織的增生和肌肉組織的肥大引起的巨舌癥。該綜合征與人類染色體11p15的印跡基因失調(diào)有關(guān)，是一種與先天性畸形和腫瘤易感性相關(guān)的過(guò)度生長(zhǎng)綜合征，發(fā)病率約為1/13 700～1/17 000。該綜合征與11P15上的兩個(gè)不同的印跡域的改變有關(guān)：包含H19和IGF2基因的端粒結(jié)構(gòu)域和著絲粒結(jié)構(gòu)域，包括KCNQ1OT1和CDKNIC基因。不同的印跡障礙激活不同的遺傳途徑，分別表現(xiàn)為畸形、過(guò)度生長(zhǎng)、癌癥易感性等[8,9]。BWS常表現(xiàn)為巨舌、巨體、臍膨出，可伴有腎臟畸形、內(nèi)臟肥大、新生兒低血糖、面中部發(fā)育不良、面部鮮紅斑痣等。80%～99%的患兒可表現(xiàn)出舌體肥大，影響患兒吞咽、呼吸、語(yǔ)言等功能[10]。Tomlinson等[11]描述了BWS引起的舌組織肥大形成的巨舌導(dǎo)致的語(yǔ)音障礙，是由于舌體高度增加所致。

1.3系統(tǒng)性疾病 淀粉樣變、甲狀腺功能減退、血管性水腫等導(dǎo)致的巨舌癥主要發(fā)生于成人，先天性綜合征多見(jiàn)于兒童。淀粉樣變性是一種組織內(nèi)部不溶性淀粉樣纖維在胞外沉積為特征的疾病，可發(fā)生在局部或全身；舌淀粉樣蛋白的沉積多繼發(fā)于全身性淀粉樣變性，因此淀粉樣變性引起巨舌癥的治療常具挑戰(zhàn)性[12,13]。甲狀腺激素可阻止由結(jié)締組織細(xì)胞分泌的胞外化合物的過(guò)度表達(dá)，甲狀腺功能減退者，隨著甲狀腺激素的減少，親水性分子的積累，水趨于被困，從而引起黏液性水腫；黏液性水腫所造成的巨舌一般有正常的組織學(xué)結(jié)構(gòu)[14]。血管性水腫是真皮及皮下的一種非凹陷性水腫，是引起巨舌癥的另一種原因[15]。先天性綜合征如Pierre Robin綜合征和唐氏綜合征引起的巨舌癥，可由于小頜畸形、舌前位移或肌力減退引起巨舌癥的表現(xiàn)[16,17]。

1.4其他病因 局灶性改變，如：異位甲狀腺、舌根部神經(jīng)纖維瘤，可擴(kuò)大舌根并引起舌功能障礙[18]。Ishikawa等[19]報(bào)道了一位63歲男性患者因舌脂肪瘤引起的巨舌癥。局灶性肌炎臨床上表現(xiàn)為快速增大的軟組織腫塊，常被誤認(rèn)為是腫瘤，Lee等[20]報(bào)道了1例55歲的女性因局灶性肌炎引起的巨舌癥，該患者在1個(gè)月內(nèi)舌組織迅速?gòu)浡阅[脹，舌體運(yùn)動(dòng)障礙，吞咽困難，各種血檢查報(bào)告均正常；活組織檢查呈現(xiàn)淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)和肌源性改變，炎癥細(xì)胞明顯分散在肌內(nèi)膜和肌束膜之間，部分纖維呈空泡化甚至壞死，肌漿內(nèi)吞噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞聚集。Bouaoud等[21]綜述報(bào)道了3例嚴(yán)重術(shù)后巨舌癥(severe postoperative macroglossia，SPOM)，SPOM是神經(jīng)外科、脊柱外科和顱面外科手術(shù)后發(fā)生的一種罕見(jiàn)的并發(fā)癥，指患者術(shù)前無(wú)巨舌表現(xiàn)，在顱后窩或顱面手術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生的舌部大面積腫脹。有文獻(xiàn)報(bào)道腭裂修補(bǔ)術(shù)后可出現(xiàn)舌體明顯水腫[22]，出現(xiàn)此種術(shù)后不良反應(yīng)，有兩個(gè)共同特點(diǎn)：經(jīng)口插管，手術(shù)時(shí)間持續(xù)2小時(shí)以上；由于上氣道阻塞，嚴(yán)重的術(shù)后舌體明顯水腫可能危及生命。

2 巨舌癥的診斷和治療

2.1巨舌癥的診斷 巨舌癥主要通過(guò)對(duì)患者年齡、病史、體格檢查、臨床表現(xiàn)進(jìn)行全面的評(píng)估，以排除與舌體腫大相關(guān)的綜合征。體格檢查應(yīng)注意患者是否舌體偏側(cè)肥大、扁桃體肥大、牙列不齊、舌體潰瘍、流涎、下頜后縮、語(yǔ)言不清、吞咽困難、睡眠打鼾、氣道梗阻等，如有氣道梗阻需及時(shí)處理。增強(qiáng)CT或MRI檢查可明確病變累及的位置以及是否有血管浸潤(rùn)，最終根據(jù)活組織檢查或者術(shù)中病理確定診斷。BWS綜合征可根據(jù)獨(dú)特的臨床表現(xiàn)及基因檢測(cè)確定診斷。淀粉樣變性患者M(jìn)RI可顯示淀粉樣蛋白沉積在組織中導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)扭曲、器官增大和功能障礙等，舌體活檢或骨髓檢查可發(fā)現(xiàn)淀粉樣蛋白在組織內(nèi)的沉積[12]。舌淋巴管瘤口腔檢查可見(jiàn)大量乳頭狀和囊泡狀突起，呈顆粒狀透明外觀，觸診稍軟；血液檢查通常正常；組織病理學(xué)檢查顯示病變表面覆蓋有層狀鱗狀上皮，伴角化異常、乳頭狀瘤樣增生，固有層上皮下可見(jiàn)許多不同直徑的淋巴管管腔腫大，內(nèi)皮細(xì)胞薄壁排列[23]。

隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，現(xiàn)在巨舌癥治療方式多種多樣，藥物治療及各種綜合類手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體情況，采取不同類型的方式。

2.2巨舌癥的手術(shù)治療 雖然大部分輕度巨舌癥患者不需要手術(shù)，但仍有一些存在氣道梗阻、喂養(yǎng)困難、語(yǔ)音障礙、影響美觀等問(wèn)題的患者需要手術(shù)。

巨舌癥的手術(shù)方式隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展而發(fā)展，新的手術(shù)技巧主要是在中央切除(central reduction,CR)、前端楔形切除(anterior wedge reduction,AWR)、邊緣切除(margin excision,ME)等方式上做部分改動(dòng)，主要的手術(shù)思路仍是根據(jù)巨舌的情況，在保護(hù)神經(jīng)和血管的前提下，縮短舌體長(zhǎng)度、寬度和厚度，以改善患者的氣道梗阻、吞咽困難、語(yǔ)言障礙等。

2.2.1中央切除 傳統(tǒng)的中央切除可以縮短寬度，降低厚度，切除的部分不包括舌邊，但是對(duì)于減少長(zhǎng)度有限制；該術(shù)式優(yōu)點(diǎn)在于可最小程度損傷神經(jīng)血管[24]。Eren等[23]報(bào)道了1例26歲舌淋巴管瘤患者，口腔檢查發(fā)現(xiàn)其舌背中央有明顯的腫脹，有大量的乳頭狀和囊泡狀突起，采用中央切除的術(shù)式處理巨舌，術(shù)后隨訪1年無(wú)復(fù)發(fā)。Gardon等[25]采用一種新的中央V型切口切除中央約15 mm長(zhǎng)度的舌體，切除的部分包括舌的整個(gè)寬度(包括舌邊)，術(shù)后效果好，外觀滿意。

2.2.2前端楔形切除(AWR) AWR手術(shù)方式由來(lái)已久，1837年Harris第一次描述此方法，該術(shù)式術(shù)后組織水腫一般位于舌前方，術(shù)后氣道梗阻的概率小。Chau等[26]認(rèn)為AWR的優(yōu)點(diǎn)是可以保護(hù)舌的側(cè)面，更好的保護(hù)味覺(jué)與感覺(jué)，但是會(huì)形成瘦長(zhǎng)的舌體。Kadouch等[27]認(rèn)為AWR是一種簡(jiǎn)單、有效、安全的技術(shù)，可明顯減少舌的長(zhǎng)度和寬度，但舌體的厚度保持不變；其報(bào)道的23例BWS患者中，1例患者術(shù)后出現(xiàn)氣道梗阻，1例患者術(shù)后部分傷口裂開(kāi)；所有患者術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)，無(wú)舌功能障礙。Cheng等[6]治療了1例患有淋巴管瘤性巨舌伴廣泛頸部縱隔囊性水瘤的3歲患者，其采用AWR術(shù)式伴細(xì)針穿刺抽吸頸部縱隔囊性水瘤，術(shù)后患兒吞咽、咬合情況明顯改善。Melville[14]報(bào)道了1例繼發(fā)于血管性水腫的巨舌患者，并伴有容貌毀損、吞咽困難和語(yǔ)音困難，此病例亦采取AWR手術(shù)，術(shù)后未發(fā)生并發(fā)癥，舌體功能良好。AWR術(shù)后并發(fā)癥主要包括舌體腫脹、氣道梗阻、傷口裂開(kāi)、巨舌復(fù)發(fā)，Maas等[28]的研究表明AWR手術(shù)后患者沒(méi)有發(fā)生長(zhǎng)期的言語(yǔ)及味覺(jué)相關(guān)的并發(fā)癥。

2.2.3邊緣切除 邊緣切除可以減少舌體寬度，但是對(duì)長(zhǎng)度及高度改善不明顯，故很少單獨(dú)使用。Choi等[24]報(bào)道1例巨舌癥患兒分別在3歲時(shí)采取中央切除部分舌體、9歲時(shí)采取前楔型伴邊緣切除巨舌的方式，效果較好，故認(rèn)為分期舌體減小術(shù)是成功治療兒童巨舌癥的一種選擇。

2.2.4雙星狀切除與星狀切除 雙星狀切除與星狀切除方法本質(zhì)上是一種改良中央切除。Hettinger等[29]報(bào)道了星狀/雙星狀舌切除術(shù)，是一種有效的治療BWS伴有巨舌癥患者的手術(shù)方式。方法是使用亞甲基藍(lán)在舌中心繪制星狀或雙星狀花紋，縱向平均測(cè)量值為15 mm，橫向平均測(cè)量值為10 mm，切除的平均深度為15 mm。標(biāo)記后，用電凝刀切割舌組織，在切割的過(guò)程中，電凝刀應(yīng)傾斜以避開(kāi)中央的神經(jīng)血管束；該文獻(xiàn)中記錄了7例BWS綜合征患者，4例采用單星狀舌切除，3例雙星狀舌切除，術(shù)后均無(wú)感染性并發(fā)癥，無(wú)傷口裂開(kāi)；研究者認(rèn)為星狀切除可以更好的縮短巨舌，同時(shí)這種手術(shù)方式不會(huì)破壞舌尖，不會(huì)影響到語(yǔ)音的感覺(jué)區(qū)域。

2.2.5Keyhole切除 Keyhole切除方式原則上是一種中央切除和前楔形切除的混合方式(comprehensive approaches,CP)。Nagpal等[5]報(bào)道了1例采用Keyhole術(shù)式切除過(guò)多舌體的舌淋巴管瘤患者，提出該術(shù)式有利于保護(hù)神經(jīng)血管束，患者預(yù)后很好，無(wú)復(fù)發(fā)，舌體形態(tài)美觀，舌功能正常。

2.2.6中央星狀切除、前楔切除伴前旋轉(zhuǎn)皮瓣切除 Heggie等[10]描述了一種中央星狀切除、前楔切除伴前旋轉(zhuǎn)皮瓣的手術(shù)方式，該術(shù)式基于中央星狀切除和前楔切除充分減少舌體的長(zhǎng)度、寬度以及高度，同時(shí)前旋轉(zhuǎn)皮瓣可以更好地保護(hù)舌尖完整性，有助于保留味覺(jué)最敏感的部分。

2.2.7其他手術(shù)方式 有學(xué)者提出主流的手術(shù)方式結(jié)合射頻消融術(shù)作為單純手術(shù)切除的一種新的替代方案。通過(guò)等離子射頻消融術(shù)(radiofrequency ablation,RFA)對(duì)需要切除的舌體進(jìn)行實(shí)時(shí)、高效、準(zhǔn)確的切割可減少并發(fā)癥，提升手術(shù)效果[16]。

無(wú)論怎樣選擇手術(shù)方式都應(yīng)該從舌背側(cè)切除而不是腹側(cè)，以避免損傷舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)和舌動(dòng)脈，同時(shí)維持舌的固有形狀。然而，何種術(shù)式更有利于保護(hù)舌功能仍存在爭(zhēng)議，Tomlinson等[11]認(rèn)為巨舌的手術(shù)應(yīng)避免舌尖的切除，因?yàn)樯嗉鉃檎Z(yǔ)音提供了重要感覺(jué)，AWR可能會(huì)妨礙舌功能，CR可能更適合患者。而Maas等[28]研究發(fā)現(xiàn)AWR對(duì)于治療BWS患者是有效的方式，沒(méi)有語(yǔ)言或味覺(jué)方面的并發(fā)癥。對(duì)于兒童，手術(shù)方式應(yīng)該根據(jù)患兒的情況采取個(gè)體化原則，在舌不對(duì)稱的情況下，可以從舌的肥大側(cè)切除較大的部分。有研究表明，舌體積的減少對(duì)進(jìn)食行為和舌的內(nèi)部運(yùn)動(dòng)學(xué)有顯著和持續(xù)的影響，并且隨著時(shí)間的推移，舌體內(nèi)部運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)能力是有限的和不完全的[30]；生長(zhǎng)期的兒童舌前端大量切除，可能會(huì)導(dǎo)致舌體短縮，影響舌功能，故有學(xué)者建議對(duì)于年齡幼小的兒童，并不推薦廣泛性切除。

2.3藥物治療 雖然手術(shù)是治療嚴(yán)重巨舌癥的主要方法，臨床上藥物治療巨舌癥取得良好效果的病例亦不少見(jiàn)。Yesil等[31]報(bào)道了1例舌淋巴管畸形引起的巨舌癥患者，經(jīng)過(guò)連續(xù)9個(gè)月西羅莫司藥物治療后，完全康復(fù)，隨訪期間無(wú)復(fù)發(fā)，西羅莫司通過(guò)抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)的產(chǎn)生而具有抗血管生成活性。Hammill等[32]認(rèn)為西羅莫司藥物治療是一個(gè)有效、安全的治療方式。但目前仍需更多臨床研究來(lái)證明藥物對(duì)于復(fù)雜的淋巴管畸形的治療前景。Lee等[20]報(bào)道了1例局灶性肌炎引起的巨舌癥患者采用潑尼松20 mg/天、羥氯喹400 mg/天、氨苯砜75 mg/天的方案進(jìn)行治療，2個(gè)月后巨舌癥狀完全緩解。

3 展望

綜上所述，巨舌癥的診治對(duì)臨床醫(yī)生提出了獨(dú)特的挑戰(zhàn)，應(yīng)從審美、咬合、舌體功能和社會(huì)心理等方面進(jìn)行全方面的考慮。然而每一種治療方式都沒(méi)有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)，應(yīng)針對(duì)患者的疾病過(guò)程、解剖結(jié)構(gòu)以及治療目標(biāo)，再根據(jù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)來(lái)決定個(gè)體化的治療方式。