藥物誘導睡眠內鏡觀察阻塞性睡眠呼吸障礙疾病患者上氣道狀態(tài)應用現(xiàn)狀*

丁柳 許輝杰

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)是一種常見疾病，外科手術是其重要的治療手段之一，而術前對上氣道阻塞平面和塌陷方式的確定，對手術方式的選擇及術后療效至關重要。藥物誘導睡眠內鏡檢查(drug-induced sleep endoscopy，DISE)是有效的檢查方式之一，該檢查于1991年由Croft和Pringle率先開展，通過給予患者鎮(zhèn)靜藥物使患者處于“睡眠狀態(tài)”，使用纖維鼻咽鏡觀察患者“睡眠”狀態(tài)下上氣道塌陷情況。以往采用的Müller試驗是在患者清醒狀態(tài)下操作，會受到神經反射和肌肉代償作用的影響，不能準確反映睡眠狀態(tài)下的上氣道情況，特別是舌咽平面，由于頦舌肌代償收縮，無法觀察到舌根松弛后墜的現(xiàn)象，咽側壁塌陷也難以被發(fā)現(xiàn)[1]。而DISE檢查可以觀察到睡眠狀態(tài)下上氣道的狀態(tài)，因此該檢查已得到越來越多學者的重視，本文就DISE檢查在阻塞性睡眠呼吸障礙性疾病的研究現(xiàn)狀及應用進行綜述。

1 DISE操作方法

既往文獻描述的DISE檢查方法相似[2～5]，基本操作過程如下：患者檢查前需禁食水6小時，取仰臥位，建立靜脈通道，并進行心電、血氧及腦電雙頻指數監(jiān)測，靜脈給予藥物麻醉，在患者入睡前[4]或進入睡眠狀態(tài)后[3]將與攝像頭相連的鼻咽喉鏡放入檢查側鼻腔，開始從鼻咽部至喉部觀察打鼾時咽部組織的振動及塌陷。麻醉的深度至關重要，麻醉狀態(tài)如果較深，藥物誘導下的睡眠與自然睡眠的差別較大，一般使用腦電雙頻譜指數測量儀檢測腦電雙頻指數(bispectral index，BIS)來監(jiān)測麻醉深度，有文獻推薦[6]適合的BIS范圍為小于60。如果要觀察鼾聲來源的話，有學者[3]建議BIS范圍在65～75。

2 常用的誘導藥物

鎮(zhèn)靜劑在DISE檢查中必不可缺，目前在DISE檢查中應用的鎮(zhèn)靜藥物主要有以下幾種：

2.1異丙酚 異丙酚是一種中樞神經系統(tǒng)抑制劑，能在下丘腦區(qū)直接激活GABA-A受體，其主要優(yōu)點是半衰期短，起效和蘇醒迅速，后遺癥少，因此目前在DISE檢查中應用較多。用異丙酚鎮(zhèn)靜的過程中，腦電圖分析顯示慢波睡眠的感應和自然非快速眼動睡眠的感應相似，但是來源于不同區(qū)域的腦皮質。因此，異丙酚鎮(zhèn)靜的原理與自然睡眠是不同的[7]。異丙酚有一定的肌松作用，有研究[8]表明異丙酚的濃度升高可直接導致上氣道塌陷，并能降低頦舌肌的肌張力，故在使用時應注意不要過量。DISE檢查中應使用靶控輸液[9](target controlled infusion，TCI)，可應用劑量為1.5 mg/kg[10]。如果TCI系統(tǒng)不可用，則可以使用標準泵系統(tǒng)，先使起始靶濃度達到1.5～3.0 μg/ml；然后每次增加0.2～0.5 μg/ml，直到鎮(zhèn)靜水平達到合適的觀察層面[7]。

2.2右美托咪定 右美托咪定是一種新型高選擇性的α-2腎上腺素能受體激動劑，增強迷走神經興奮性，可以產生一種與正常睡眠相似的、可喚醒的鎮(zhèn)靜效果，且?guī)缀醪粫斐珊粑种芠11]。與異丙酚和咪達唑侖相比，右美托咪定能更接近自然睡眠，即使是在麻醉劑量增加的情況下，對上氣道肌肉松弛的影響也很小。右美托咪定可以使用TCI，可應用劑量為0.3～0.7 μg·kg-1·h-1[12]。該藥快速給藥后可誘發(fā)心動過緩，因此，應注意控制給藥的速度。應用右美托咪定后因為能即喚即醒，對呼吸無明顯抑制的優(yōu)點得到了越來越廣泛的應用，但有文獻[5,13]指出，因為其即喚即醒的特征，置入喉鏡或檢查過程中反復進退喉鏡及前移下頜等動作容易刺激患者導致其醒來，可能會干擾睡眠和鼾聲的連續(xù)穩(wěn)定性，故建議將其與丙泊酚等藥物聯(lián)合應用?？赏ㄟ^微量泵經靜脈先予以右美托咪定0.8 μg/kg，泵完后再以0.4 μg·kg-1·h-1的速度持續(xù)泵入；異丙酚則等患者進入睡眠狀態(tài)并出現(xiàn)穩(wěn)定的鼾聲時，通過TCI泵入，濃度為1 μg/ml。

2.3咪達唑侖 咪達唑侖又稱咪唑安定，是一種氨基丁酸A(GABA-A)受體激動劑，可以作為抗驚厥藥，也有松弛肌肉的作用[14]。它是最初應用于DISE檢查的鎮(zhèn)靜劑之一，其價格便宜，但半衰期較異丙酚長，所以起效和蘇醒相對較慢。它在鎮(zhèn)靜過程中，患者大部分的時間都處于穩(wěn)定的非快速眼動睡眠1和2的階段。咪達唑侖可靜脈注射，應用劑量為0.05 mg/kg[12]，或者0.07 mg/kg，如鎮(zhèn)靜效果不滿意，可再給予1～2.5 mg，每例患者極限用量為7.5 mg[10]。

2.4其他藥物 除了上述麻醉藥物，還有苯二氮卓類，例如地西泮也曾應用于DISE檢查。地西泮是最初應用于DISE檢查的藥物之一，該藥有肌肉松弛的作用，且其半衰期較其他藥物較長，因此目前應用較少[6]。另外，也有少量關于瑞芬太尼與丙泊酚聯(lián)合應用的報道[15]，其中瑞芬太尼濃度為1.5 ng/ml，丙泊酚的起始濃度為1.0 μg/ml，隨后每五分鐘增加0.1 μg/ml。

3 藥物誘導睡眠內鏡檢查的觀察內容

DISE的觀察內容主要包括上氣道塌陷阻塞情況和鼾聲來源。

3.1上氣道塌陷阻塞情況的觀察 DISE檢查可直接觀察上氣道塌陷阻塞情況，為治療方式的選擇提供直接依據。以往文獻報導采用不同的分類方法對上氣道情況進行評估，目前，最常用的分類方法主要是Pringle和Croft[16]、VOTE[17]、NOHL[18]和Bachar[19]，應用最多的是VOTE分類法，即velum(軟腭)，oropharynx lateral walls(咽側壁)，tongue base(舌根)，epiglottis(會厭)的縮寫，該分類最早由Kezirian等在2011年提出，主要評估阻塞部位、塌陷類型和塌陷程度。阻塞部位主要包括腭咽(包括軟腭、懸雍垂及該部位的咽側壁組織)、咽側壁(包括腭扁桃體和咽側壁)、舌根和會厭四個部位；塌陷類型可以分為前后(軟腭向后塌陷)、左右(咽側壁向內塌陷)和向心性(咽側壁和軟腭向內塌陷)塌陷，會厭可出現(xiàn)前后的脫垂或者左右折疊塌陷；塌陷程度分為無塌陷、部分塌陷和全部塌陷。也有研究[20]將VOTE分類的塌陷程度進行評分。

3.2鼾聲來源的觀察 單純鼾癥及輕度OSAHS患者上氣道狹窄程度不明顯，通常因打鼾前來就診。DISE是判斷鼾聲來源的唯一方法，它可以觀察打鼾時上氣道軟組織振動部位和振動方式，從而為治療方法的選擇提供依據。目前發(fā)現(xiàn)鼾聲主要來源于以下四個部位的振動：軟腭、咽側壁、會厭和舌根，最常見的振動部位為軟腭，其次為咽側壁[5]。有文獻報導[21]DISE可觀察到鼾聲來源于下列幾種形式：單純軟腭的振動或伴有會厭和/或舌根的輕微振動、軟腭與咽側壁聯(lián)合振動或伴有會厭和/或舌根的輕微振動、單純咽側壁振動、單純會厭的短暫振動及可以聽到鼾聲但是觀察不到任何組織的明顯振動等。

4 DISE檢查對OSAHS治療的意義

DISE檢查有助于治療方案的選擇，尋找治療失敗的原因。

4.1DISE檢查對OSAHS非手術治療的意義 非手術治療方案中，持續(xù)正壓通氣(continuous positive airway pressure，CPAP)是公認的中度或重度OSAHS患者的一線治療方法。當患者使用CPAP治療效果不佳時，DISE檢查可以幫助尋找效果不佳的原因[22,23]。DISE檢查時，可以輕柔前移下頜3～5毫米，來模擬下頜前移裝置改善上氣道的阻塞和打鼾的癥狀，從而預測下頜前移裝置(mandibualardevice，MAD)治療是否成功。但是，由于睡眠研究時采取仰臥位，故對患者選擇體位療法時無法提供幫助。

4.2DISE檢查對OSAHS手術治療的意義 Pilaete[24]指出，DISE檢查可為阻塞性睡眠呼吸暫?；颊咧委煼桨傅闹朴喬峁﹨⒖家罁谠撗芯恐?，有25例患者(約41%)接受DISE檢查后制定的治療方案與檢查前不同。Koutsourelakis等[25]的研究表明，OSAHS患者可以通過DISE檢查預測手術結果，軟腭完全性或部分性前后型塌陷以及舌根或會厭部分性前后型塌陷的患者手術成功率較高，而軟腭完全性或部分性向心型塌陷和舌根或會厭部位完全性前后型塌陷的患者手術失敗率高。

對于單純舌后墜引起的上氣道阻塞而不能耐受CPAP和標準的外科手術的OSAHS患者，可以考慮用神經刺激技術增加肌肉張力，即在阻塞發(fā)作時刺激舌下神經，并激活頦舌肌張力，從而擴張氣道。而這種治療選擇患者的關鍵條件之一就是使用DISE對上氣道梗阻進行詳細檢查[26]，確定上氣道阻塞的原因為舌后墜，而非其他部位。

對于單純鼾癥患者和輕度OSAHS患者，DISE是唯一能直接觀察到睡眠狀態(tài)下鼾聲來源的方法，并能進一步確定其是否可通過軟腭手術或佩戴下頜前移裝置來達到減輕鼾聲的目的[27]。

另外，DISE檢查還可以應用于手術效果不理想者上氣道再次評估，以便查找手術失敗的原因。

5 DISE的局限性

目前DISE的使用尚存在以下局限性：①誘導睡眠與自然睡眠的差異：在早期的研究中，傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜藥物誘導的睡眠與自然睡眠的差異較大，因此有學者對藥物誘導睡眠內鏡檢查結果的準確性持懷疑的態(tài)度[28]。近年來，研究者們發(fā)現(xiàn)使用右美托咪定誘導的鎮(zhèn)靜催眠類似于人類的自然睡眠，但仍然無法與自然睡眠完全一致，Blumen等[29]因此對其價值提出了質疑；②DISE可以觀察到睡眠中上氣道塌陷的解剖部位，但仍難以確定其塌陷的主要原因，比如觀察到軟腭塌陷，是因為軟腭過長，還是軟腭過厚過長，還是舌根后墜的擠壓所致，難以確定，如結合影像學檢查，或許可在一定程度上解決這一問題；③目前對觀察內容沒有統(tǒng)一的分級評估方法，對DISE檢查結果無法統(tǒng)一進行數據分析，在一定程度上降低了此項檢查的公信力；④缺乏統(tǒng)一的鎮(zhèn)靜藥物及用法，缺乏標準化的操作方法；⑤DISE并非對每個患者均適用，有文獻建議[30]，AHI>40 或呼吸暫停指數>30、美國麻醉師協(xié)會分類>Ⅱ(即有嚴重系統(tǒng)性疾病，日常活動受限的患者)、嚴重肥胖、酗酒、不考慮有創(chuàng)手術、適合保守治療(體位治療、減體重或經鼻持續(xù)氣道內正壓通氣等)的患者，暫不考慮此檢查方法；⑥該檢查過程中需應用鎮(zhèn)靜藥物，有一定侵入性，且操作復雜，費用偏高，故普及應用有一定困難。

6 展望

DISE是迄今為止唯一可以提供OSAHS患者睡眠時上呼吸道解剖學結構的三維可視化的評估技術。相信隨著醫(yī)療技術的進步，鎮(zhèn)靜藥物、操作方法及評估方法的完善和統(tǒng)一，DISE將逐漸在上氣道阻塞定位評估中發(fā)揮更大的作用，為OSAHS的治療提供更有價值的依據。