經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的教學(xué)方法研究

劉堯 趙永哲 北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶教學(xué)醫(yī)院外三科 （北京 102100）

內(nèi)容提要： 目的：分析經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的教學(xué)方法研究。方法：選擇2017年2月～2017年12月在本院泌尿外科醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生23名納入研究對(duì)象，總結(jié)經(jīng)皮腎鏡技術(shù)教學(xué)方法。結(jié)論：臨床進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡技術(shù)教學(xué)過程中需堅(jiān)持理論與實(shí)踐相結(jié)合的原則，遵循由簡(jiǎn)至難的教學(xué)原則，不斷提高學(xué)生實(shí)踐能力。

泌尿外科常見疾病包括尿結(jié)石、腎結(jié)石、前列腺增生、其他腎臟疾病等，疾病因確診及治療需求使用內(nèi)鏡較多，常見內(nèi)鏡技術(shù)包括腹腔鏡、膀胱鏡、經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡等，文章研究經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的教學(xué)方法，該技術(shù)指通過經(jīng)皮腎盂通道觀察腎盂、腎盞、輸尿管上段情況，可用于疾病診斷與治療，是泌尿外科重要手術(shù)類型，多適用于上尿路結(jié)石治療，亦適用于輸尿管上段狹窄等疾病[1,2]。但經(jīng)皮腎鏡技術(shù)操作難度較大、且實(shí)際操作中存在一定風(fēng)險(xiǎn)、操作機(jī)會(huì)較少，種種因素導(dǎo)致臨床實(shí)際教學(xué)難度增加。文章根據(jù)近幾年的開展經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行教學(xué)探索，現(xiàn)將教學(xué)體會(huì)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017年2月～2017年12月本院泌尿外科醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生23名，納入研究對(duì)象，包括男14例、女9例，年齡24～29歲，平均（26.8±1.4）歲，學(xué)歷：本科13例，研究生10例。

1.2 方法

1.2.1 理論學(xué)習(xí)

帶教老師重視帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡技術(shù)理論學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)重點(diǎn)內(nèi)容包括基礎(chǔ)理論與腎臟解剖知識(shí)，科室每周舉辦2次公開課，重點(diǎn)就腎臟解剖結(jié)構(gòu)、組成、分布等知識(shí)進(jìn)行教學(xué)，聯(lián)合圖片、PPT、模型等詳細(xì)講解；要求學(xué)生熟悉腎臟毗鄰器官、其他腹腔內(nèi)臟器、如腸道、肝臟、脾、胰腺等。所有實(shí)習(xí)生在學(xué)習(xí)經(jīng)皮腎鏡技術(shù)操作前均需進(jìn)行泌尿科相關(guān)影像學(xué)知識(shí)，如B超、X射線、CT影像學(xué)特點(diǎn)等，收集科室不同疾病患者真實(shí)病例，結(jié)合患者影像學(xué)檢查資料，為實(shí)習(xí)生進(jìn)行講解[3]。教師帶領(lǐng)學(xué)生重點(diǎn)學(xué)習(xí)經(jīng)皮腎鏡技術(shù)原理，熟悉并掌握經(jīng)皮腎鏡技術(shù)發(fā)展歷史、手術(shù)過程；同時(shí)需學(xué)習(xí)膀胱鏡、腹腔鏡、輸尿管鏡等手術(shù)技巧。教師為實(shí)習(xí)生創(chuàng)造現(xiàn)場(chǎng)觀摩機(jī)會(huì)，可將手術(shù)過程全程錄像，帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生反復(fù)觀看學(xué)習(xí)；指導(dǎo)學(xué)生購(gòu)買相關(guān)專業(yè)書籍，提供學(xué)習(xí)參考意見[4]。

1.2.2 手術(shù)相關(guān)器械學(xué)習(xí)

完成理論知識(shí)系統(tǒng)化學(xué)習(xí)后，需帶領(lǐng)實(shí)習(xí)生熟悉手術(shù)相關(guān)器械，向?qū)W生展示手術(shù)器械包中的多項(xiàng)器械、其他引導(dǎo)設(shè)備、腎鏡、壓力灌注泵、穿刺設(shè)備、碎石設(shè)備、B超、X射線透視機(jī)等，介紹術(shù)中常用藥品等[5]。告知不同結(jié)石大小情況下對(duì)應(yīng)所需的器械范圍，教會(huì)學(xué)生正確選擇器械，教師為學(xué)生模擬多種場(chǎng)景，通過模擬訓(xùn)練不斷提高學(xué)生應(yīng)變能力。教師向?qū)W生強(qiáng)調(diào)輸尿管鏡、腎鏡的適用范圍，告知輔助器械使用方法，強(qiáng)調(diào)手術(shù)細(xì)節(jié)質(zhì)量可直接影響手術(shù)結(jié)果，不斷培養(yǎng)學(xué)生慎獨(dú)精神。

1.2.3 學(xué)習(xí)手術(shù)適應(yīng)證

經(jīng)皮腎鏡多適用于輸尿管上段結(jié)石；取腎盂、輸尿管上段異物等；其中尿路結(jié)石疾病在如下情況下可首選經(jīng)皮腎鏡：①完全性鹿角結(jié)石、非完全性鹿角結(jié)石、腎盞結(jié)石、憩室結(jié)石、≥2cm的腎結(jié)石；經(jīng)體外沖擊波碎石失敗的結(jié)石；②經(jīng)輸尿管置鏡失敗的結(jié)石、結(jié)石外有息肉包裹、或輸尿管存在迂曲現(xiàn)象、存在結(jié)石梗阻表現(xiàn)、長(zhǎng)徑＞1.5cm的結(jié)石；③特殊結(jié)石情況，如小兒腎結(jié)石、患者體型肥胖、輸尿管狹窄、馬蹄腎合并結(jié)石梗阻、患者有移植腎臟術(shù)史[6]。帶領(lǐng)學(xué)生掌握適應(yīng)證相關(guān)知識(shí)后，還需介紹經(jīng)皮腎鏡技術(shù)禁忌證，強(qiáng)調(diào)術(shù)前檢查及圍手術(shù)期多種準(zhǔn)備工作，術(shù)中及術(shù)后常見并發(fā)癥情況等，并積極處理。

1.2.4 模擬培訓(xùn)

因經(jīng)皮腎鏡手術(shù)難度較大，該手術(shù)基礎(chǔ)是建立經(jīng)皮腎通路，教師帶領(lǐng)學(xué)生現(xiàn)場(chǎng)觀看手術(shù)過程，全程講解經(jīng)皮穿刺腎盂、擴(kuò)張穿刺通路的技巧。此外可通過模型進(jìn)行培訓(xùn)，訓(xùn)練模型多為包括皮膚、脂肪、肌肉的全層豬皮包裹豬腎，帶領(lǐng)學(xué)生在X射線引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡手術(shù)模擬操作，訓(xùn)練步驟包括指導(dǎo)學(xué)生采取何種方法、角度進(jìn)行經(jīng)皮穿刺、導(dǎo)絲置入、采用何種手法擴(kuò)張通道、經(jīng)皮腎鏡檢查如何操作、模擬碎石、取石等操作過程，每個(gè)學(xué)生均應(yīng)獨(dú)立完成手術(shù)操作，由教師在旁觀看錄像，完成后教師帶領(lǐng)學(xué)生共同觀看學(xué)習(xí)[7]。此外可引入經(jīng)皮腎穿刺模擬腎穿刺模型為學(xué)生提供穿刺練習(xí)機(jī)會(huì)，教師可采取多種病例進(jìn)行訓(xùn)練，提高學(xué)生技術(shù)實(shí)踐能力。除此之外教師應(yīng)尋找一切機(jī)會(huì)，如B超檢查、積水腎臟穿刺、造瘺術(shù)等實(shí)際操作，帶領(lǐng)學(xué)生學(xué)習(xí)穿刺技術(shù)。

1.2.5 訓(xùn)練時(shí)堅(jiān)持由簡(jiǎn)單至困難的原則

對(duì)初學(xué)者而言，需進(jìn)行手術(shù)實(shí)踐培訓(xùn)，教師可為學(xué)生提供手術(shù)助手身份，通過反復(fù)參加手術(shù)過程，幫助學(xué)生熟悉手術(shù)操作過程、領(lǐng)會(huì)技術(shù)操作要點(diǎn)，術(shù)中對(duì)細(xì)節(jié)之處單獨(dú)提出對(duì)學(xué)生進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，提高學(xué)生對(duì)手術(shù)重難點(diǎn)理解能力。此外可帶領(lǐng)學(xué)生共同參與手術(shù)后病房管理，了解手術(shù)后常見并發(fā)癥及特殊情況處理方法。為學(xué)生提供膀胱鏡、輸尿管鏡手術(shù)操作機(jī)會(huì)，為學(xué)習(xí)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)操作創(chuàng)造良好基礎(chǔ)；相對(duì)而言，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)根據(jù)患者實(shí)際情況難度也不同，一般而言，輸尿管上段結(jié)石操作難度較低，穿刺與碎石成功率相對(duì)較高；而其他多發(fā)結(jié)石、鹿角結(jié)石、腎盞、憩室內(nèi)結(jié)石等情況相對(duì)復(fù)雜，手術(shù)操作時(shí)要求準(zhǔn)確建立經(jīng)皮腎通道，相對(duì)來說手術(shù)操作難度也較高，穿刺失敗率可能較高，此外術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)也較高。因此對(duì)初學(xué)者而言，需在有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者指導(dǎo)下學(xué)習(xí)經(jīng)皮腎鏡技術(shù)，循序漸進(jìn)的由簡(jiǎn)單的病例開始操作，待完全掌握手術(shù)操作手法、器械使用方法，逐漸掌握手術(shù)技巧，積累一定手術(shù)經(jīng)驗(yàn)后再行相對(duì)復(fù)雜的手術(shù)。

2.討論

經(jīng)皮腎鏡技術(shù)是泌尿外科常用手術(shù)類型，也是該科室教學(xué)過程中的重難點(diǎn)，初學(xué)者接觸經(jīng)皮腎鏡手術(shù)時(shí)往往因臨床經(jīng)驗(yàn)不足、對(duì)該技術(shù)理論知識(shí)掌握度低等原因?qū)е陆虒W(xué)效果不佳，因此在臨床教學(xué)過程中帶教老師應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)理論知識(shí)教育、重視實(shí)踐培訓(xùn)。待學(xué)生積累一定手術(shù)操作技巧、可熟練掌握經(jīng)皮腎鏡手術(shù)操作過程后，可進(jìn)行復(fù)雜結(jié)石處理方法學(xué)習(xí)。

需注意的是，針對(duì)復(fù)雜結(jié)石經(jīng)皮腎鏡手術(shù)操作時(shí)應(yīng)要求學(xué)生注意如下幾點(diǎn)：①術(shù)前與患者保持溝通，雙方就結(jié)石影像資料進(jìn)行反復(fù)討論，如實(shí)告知患者多種手術(shù)預(yù)案及存在的風(fēng)險(xiǎn)；②術(shù)中操作時(shí)應(yīng)盡可能選擇一個(gè)通道處理所有結(jié)石，特殊情況下可選擇其他通道；③術(shù)中一旦無法確認(rèn)穿刺是否成功時(shí)不可盲目擴(kuò)張通道；在進(jìn)行碎石過程中需留置安全導(dǎo)絲；④術(shù)中出血時(shí)需先止血，再處理結(jié)石；手術(shù)需在確?；颊甙踩闆r下進(jìn)行。