大病保險創(chuàng)新發(fā)展研究：實踐總結(jié)與理論思考

仇雨臨 冉曉醒

摘要：大病保險制度作為我國醫(yī)療保障體系中一項重要的制度安排，在緩解因病致貧、因病返貧方面發(fā)揮了關(guān)鍵性的作用。自2012年開始試點以來，該制度在覆蓋范圍、保障水平、管理體制等多方面取得突破性進展。同時，各地區(qū)不斷探索創(chuàng)新，形成多樣化的制度模式，豐富了制度的內(nèi)涵。然而，我國現(xiàn)行的大病保險制度也存在一些問題亟待解決，如保障范圍與制度目標(biāo)偏離、基金可持續(xù)性面臨挑戰(zhàn)、商保機構(gòu)承辦效果堪憂等。隨著制度發(fā)展進入新階段，有必要進一步探索創(chuàng)新發(fā)展路徑。以相關(guān)制度之間的協(xié)調(diào)合作與無縫銜接為基礎(chǔ)，逐步形成發(fā)展理念清晰、制度定位準(zhǔn)確、覆蓋范圍全面、籌資渠道多元、主體責(zé)任明確的大病保險制度，通過構(gòu)建一體化的醫(yī)保制度實現(xiàn)保障的公平、高效與可持續(xù)。

關(guān)鍵詞：大病保險;災(zāi)難性醫(yī)療支出;精準(zhǔn)保障

中圖分類號：C913.7 ? ?文獻標(biāo)志碼：A ? ?文章編號：1001-862X（2019）06-0156-007

隨著我國基本醫(yī)療保險全民覆蓋目標(biāo)的實現(xiàn)，國民基本醫(yī)療保障需求得到有效滿足。在此基礎(chǔ)上，大病保險制度以避免家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，緩解因病致貧、因病返貧為目標(biāo)，為城鄉(xiāng)居民構(gòu)筑起了更加牢固的醫(yī)療保障安全網(wǎng)。大病保險制度于2012年開始試點，2015年以國務(wù)院《關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》出臺為標(biāo)志，在全國范圍內(nèi)開始實施?！蛾P(guān)于實施健康扶貧工程的指導(dǎo)意見》《醫(yī)療保障扶貧三年行動實施方案（2018—2020年）》將完善大病保險制度作為促進健康扶貧的重要舉措。在黨和國家高度重視下，經(jīng)過不斷探索與實踐，大病保險制度正逐步走向成熟。

一、大病保險運行現(xiàn)狀

大病保險制度的建立不僅是補齊醫(yī)保短板、推動健康扶貧的重要舉措，更是化解家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出、實現(xiàn)精準(zhǔn)保障的關(guān)鍵途徑。從橫向擴面到縱向結(jié)構(gòu)調(diào)整，我國大病保險制度經(jīng)歷了持續(xù)優(yōu)化的過程，各方面成效逐步顯現(xiàn)，尤其表現(xiàn)在受益人群增加、保障水平提升和管理體制創(chuàng)新等方面。同時，不同地區(qū)結(jié)合實際探索出了多元化的保障模式，為完善制度內(nèi)容奠定了基礎(chǔ)。

（一）橫向擴面：受益人群增加

所有城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人員均享有大病保障是大病保險制度的基本要求。截至2015年底，各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團所轄統(tǒng)籌地區(qū)全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險，實現(xiàn)了地區(qū)全面啟動、人員全面覆蓋、待遇全面兌現(xiàn)“3個100%”。全國10.5億城鄉(xiāng)居民成為大病保險的保障對象，“應(yīng)保盡?！背醪綄崿F(xiàn)（1）。覆蓋面的擴大，給予更多的居民享有大病保障的機會，從而提升了制度的可及性。同時，更多的大病患者從中受益，大病保險賠付資金顯著增加。2016年我國大病保險制度累計賠付資金已經(jīng)超過300億元，直接受益的人數(shù)大概為1010萬人次，比2015年增加近400萬人次（2）。2018年政府工作報告中指出大病保險制度在我國已經(jīng)基本建立，已有1700多萬人次受益。（3）因此，隨著大病保險覆蓋面的擴大，更多的居民享受到了應(yīng)有的保障，從而免于陷入貧困。

（二）縱向延伸：保障水平提升

大病保險制度以緩解因病致貧、因病返貧為目標(biāo)，聚焦于大病患者高昂的費用負擔(dān)，給予患者較為充分的保障，避免發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療衛(wèi)生支出。該制度是在基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上實現(xiàn)的再次報銷，兩制度緊密銜接提升了保障效率與水平。在國家政策層面，大病保險的報銷水平持續(xù)上漲，制度不斷完善?！蛾P(guān)于做好2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》提出，大病保險政策范圍內(nèi)報銷比例由50%提高至60%，進一步減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)。全國實際運行數(shù)據(jù)也反映出了大病保險保障水平不斷上升的趨勢。2015年人均報銷7138元，全國個案最高賠付達到111.6萬元。（4）2018年，基本醫(yī)療保險與大病保險總報銷水平已經(jīng)超過了80%。（5）同時，大病保險制度對貧困群體的關(guān)注進一步加強。大部分省份已制定了城鄉(xiāng)居民大病保險向貧困人員傾斜的政策。2017年貧困家庭個人負擔(dān)的整體醫(yī)療費用比例下降到20%左右。（6）

（三）深化管理：創(chuàng)新管理體制

在醫(yī)保領(lǐng)域引入商業(yè)保險機構(gòu)參與運營，充分利用商保機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，實現(xiàn)社保部門與商保機構(gòu)的高效率合作，是對醫(yī)保公共管理服務(wù)的一種探索與創(chuàng)新。截至2016年，商業(yè)保險公司承辦大病保險覆蓋人口9.2億，在大病保險總覆蓋人口中占比87.6%。（7）截至2018年底，中國人壽的大病保險項目覆蓋4億多城鄉(xiāng)居民，累計為2800多萬人次支付賠款600多億元。（8）商業(yè)保險機構(gòu)在大病保障方面發(fā)揮了重要作用的同時也擴大了其自身的影響力。目前，全國范圍內(nèi)有90%左右的統(tǒng)籌地區(qū)的大病保險業(yè)務(wù)由商業(yè)保險機構(gòu)承辦。（9）商業(yè)保險機構(gòu)的參與不僅為大病保險的發(fā)展注入了新活力，也進一步拓展了大病保險發(fā)展的空間。通過社商合作的形式創(chuàng)新了管理體制，社保經(jīng)辦的壓力在一定程度上得到了緩解。

（四）地方實踐：多元化要素組合

在具體實踐層面，各地區(qū)以2015年《意見》為基礎(chǔ)，對部分制度要素進行了創(chuàng)新探索，不同的制度要素組合逐漸形成了各具特色的保障模式。不同地區(qū)在保障范圍、保障水平、資金來源等多方面均存在一定差異。如表1所示。多元化的要素組合既豐富了大病保險的內(nèi)涵，也進一步充實了大病保險的制度內(nèi)容。

二、大病保險存在的主要問題

大病保險制度自實施以來備受關(guān)注，其在緩解因病致貧、因病返貧方面發(fā)揮了重要作用，一定程度上減輕了大病患者的經(jīng)濟負擔(dān)。經(jīng)過不斷的探索，大病保險制度日漸成熟。然而，在實際運行過程中也出現(xiàn)了一些問題，阻礙了制度的發(fā)展。

（一）保障內(nèi)容與制度目標(biāo)偏離

一是“高額”費用的界定與制度目標(biāo)不符。大病保險制度的目標(biāo)在于防止家庭發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出，但是在實際運行過程中卻將個人作為保障單位，弱化了制度目標(biāo)的實現(xiàn)。我國參考世界衛(wèi)生組織提出的家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出指標(biāo)，通過換算得出了具體標(biāo)準(zhǔn)，2012年的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》和2015年的《意見》均規(guī)定以“個人年度累計負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入”為判定標(biāo)準(zhǔn)。然而我國現(xiàn)行的這種標(biāo)準(zhǔn)將個人作為測算單位，意味著當(dāng)個人醫(yī)療支出額低（沒達到基本醫(yī)保支付封頂線或大病保險起付線），但是整個家庭成員（假如多個成員同時患病且均未達到基本醫(yī)保封頂線或大病保險起付線）醫(yī)療支出總額較高時無法獲得大病保險的保障。此外，我國以社會平均收入作為測算基礎(chǔ)，在這種情況下，中低收入群體按照社會平均水平執(zhí)行大病保障標(biāo)準(zhǔn)顯然是不合理的，[1]處于貧困邊緣的非貧困戶成為更加弱勢的群體。因而這種制度設(shè)計可能會使得家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出已經(jīng)發(fā)生，但是卻得不到保障的現(xiàn)象大量出現(xiàn)。

二是“合規(guī)費用”的規(guī)定降低了保障的效果。合規(guī)費用界定目前主要分為兩種：第一種是建立了本地區(qū)獨立的大病保險目錄。其中部分地區(qū)通過列出準(zhǔn)入或者不予支付的項目明確支付范圍，如寧夏制定了《寧夏回族自治區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險不予報銷的項目》;也有地區(qū)在基本醫(yī)保目錄的基礎(chǔ)上進行了擴充，如山東省除執(zhí)行基本醫(yī)保目錄外，也將特藥費用納入補償范圍。第二種是仍參照基本醫(yī)療保險目錄，如《遼寧省城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案的通知（遼政辦發(fā)〔2015〕103號）》中指出“大病保險的支付范圍為合規(guī)醫(yī)療費用，原則上與現(xiàn)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保支付范圍一致”。該劃分方式可能會造成一部分大病患者在基本醫(yī)保不能報銷的費用在大病保險制度內(nèi)依然得不到報銷，影響了大病保險制度的實施效果。

三是起付線和封頂線的設(shè)置與制度目標(biāo)相矛盾。在實踐中，一些地區(qū)設(shè)置了大病保險報銷的起付線，即個人在享受大病保險之前還要先自付一定的費用作為大病保險的起付線，才能進入大病保險。該條件很可能加重貧困人口的醫(yī)療負擔(dān)，甚至造成“因病致貧”或放棄治療。此外，一些地區(qū)還設(shè)置了大病保險報銷的封頂線，即大病保險報銷的最高限額。報銷封頂線的存在使超出的費用無法報銷，增加了患者的經(jīng)濟負擔(dān)。目前我國由商業(yè)保險機構(gòu)承辦的605個大病保險項目中有近一半沒有封頂線（10），但是剩余地區(qū)設(shè)置了嚴格的封頂線，雖然封頂線額度不斷提升，但考慮一些大病所產(chǎn)生的醫(yī)療費用十分高昂，封頂線的存在無疑削弱了大病保險的保障能力。

（二）基金可持續(xù)性面臨挑戰(zhàn)

大病保險制度在實際運行過程中基金收不抵支現(xiàn)象突出，制度的可持續(xù)發(fā)展受到威脅。中國人壽2013年年報顯示，該年度其承辦的大病保險業(yè)務(wù)虧損2.47億元。從各地區(qū)的實踐情況來看，四川省遂寧市2013年開展城鄉(xiāng)居民大病保險試點，2014年虧損3981.8萬元。[2]寧夏大病保險實行市級統(tǒng)籌，2015年，該地區(qū)4個統(tǒng)籌地區(qū)基金收不抵支，1個統(tǒng)籌地區(qū)基金略有結(jié)余。[3]陜西省各地市的保險公司承辦大病保險難以實現(xiàn)保本微利，合同中規(guī)定商業(yè)保險機構(gòu)的費用及利潤率為2%～4%，低于合理水平。延安市是陜西省內(nèi)人數(shù)最少（約為180萬人）的地區(qū)，2014年合同約定年度費用和利潤率是2.67%，即144萬元。而總成本約為280多萬元，包括全年的人力成本（約140萬元）、直接運行成本（約90萬元）、保障基金（43.2萬元），因此，基金虧損成為必然。[4]一些地區(qū)基金支出持續(xù)快速上漲，2013—2015年西安市城鎮(zhèn)居民大病保險基金總支出增長率已超過300%，[5]基金可持續(xù)風(fēng)險進一步加大。

在大病保險基金籌集方面，我國現(xiàn)行模式主要分為兩種，即基金劃撥和來源擴充型。值得注意的是，我國絕大部分地區(qū)的大病保險基金主要來源于基本醫(yī)保基金劃撥，沒有形成獨立的籌資渠道。這種單一的籌集來源，使得籌資的水平和規(guī)模受到了嚴重制約。隨著人口老齡化的加劇、疾病譜的演變等，基本醫(yī)?；鹨环矫嬉鉀Q居民不斷增加的基本醫(yī)療保障需求，另一方面還要承受高昂的大病保險費用支出，其自身必然面臨透支的風(fēng)險。而大病保險基金完全依賴于基本醫(yī)?；鸹I資的方式顯然不能成為長久之計。如何降低對基本醫(yī)保的依賴性，實現(xiàn)大病保險基金的可持續(xù)成為亟待解決的問題。

此外，大病保險的統(tǒng)籌層級低，風(fēng)險化解能力弱也導(dǎo)致了基金承擔(dān)較重壓力。以保險項目（省/市/區(qū)/縣級政府為該區(qū)域內(nèi)全部城鄉(xiāng)居民購買一個大病保險）作為參考指標(biāo)，2016年商業(yè)保險機構(gòu)承辦的大病保險項目共有605個，其中省級統(tǒng)籌13個，占比2.1%。地市級統(tǒng)籌的項目324個，縣區(qū)級統(tǒng)籌的項目268個。（11）可見，縣區(qū)級統(tǒng)籌的地區(qū)仍然大量存在。由于2012年的《指導(dǎo)意見》和2015年的《意見》均未規(guī)定大病保險制度最低統(tǒng)籌層級，過低的統(tǒng)籌層級可能導(dǎo)致大病保險基金入不敷出，影響基金的安全和穩(wěn)定。根據(jù)大數(shù)法則，參加大病保險的人數(shù)越多也就意味著風(fēng)險分散的能力越強。較低的統(tǒng)籌層次削弱了大病保險基金抗風(fēng)險能力，導(dǎo)致基金調(diào)劑余缺能力不足，不僅增加了運行成本，也使得基金使用效率難以提升。[6]

（三）商保機構(gòu)承辦效果堪憂

商保機構(gòu)之間充分競爭是保證制度實施效果的重要條件之一。然而，從現(xiàn)實情況來看，商保機構(gòu)之間主要局限于經(jīng)辦價格競爭。一方面是社會保險機構(gòu)作為唯一的大病保險基金服務(wù)外包的委托方，在談判中處于壟斷的優(yōu)勢地位，醫(yī)保機構(gòu)會盡力壓低價格，而這種壟斷的低價主要是大病保險較低的籌資水平所導(dǎo)致;另一方面是承辦大病保險的商業(yè)保險公司也存在壟斷現(xiàn)象，以出價低確保得到經(jīng)辦大病保險的業(yè)務(wù)。[7]真正體現(xiàn)市場效率的醫(yī)療風(fēng)險管控和醫(yī)療服務(wù)提供領(lǐng)域明顯缺乏競爭，從而影響了商保承辦的整體效果。出價相對高的保險公司被排斥在大病保險市場之外，而擁有一定實力的保險公司通過壟斷低價獲得承辦大病保險業(yè)務(wù)的指標(biāo)之后，因其目的與大病保險制度目標(biāo)不一致，在經(jīng)營中舉步維艱。

在商保機構(gòu)進入大病保險領(lǐng)域之后，專業(yè)優(yōu)勢難以發(fā)揮，被動跟隨醫(yī)保承擔(dān)“出納”的做法削減了其提升承辦效果的積極性。雖然商業(yè)保險機構(gòu)具備明顯的專業(yè)精算優(yōu)勢，但是在各地區(qū)大病保險實施方案中，籌資標(biāo)準(zhǔn)及補償比例往往是被直接規(guī)定的，這使得商業(yè)保險機構(gòu)的優(yōu)勢難以獲得發(fā)揮的空間。在現(xiàn)階段，大病保險由商業(yè)保險機構(gòu)承辦的期限（一個經(jīng)辦合同期）被明確規(guī)定，通常為3到5年。在較短的運營期限內(nèi)，加之政府?dāng)?shù)據(jù)信息具有保密性要求，商業(yè)保險機構(gòu)能夠獲得的數(shù)據(jù)信息極為有限。因此，這些商業(yè)保險機構(gòu)承辦主體雖然進入了大病保險領(lǐng)域，但是其自由決策權(quán)受到束縛，較少的資源獲取使得商業(yè)保險機構(gòu)提升承辦效果的動力明顯不足。

一方面是商保機構(gòu)缺少發(fā)言權(quán)與實際自由決策能力，另一方面卻要承擔(dān)必須的風(fēng)險，這種權(quán)責(zé)不對等、風(fēng)險承擔(dān)機制失衡的狀態(tài)必然會阻礙制度發(fā)展。2012年的《指導(dǎo)意見》指出要“遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率”。個別地區(qū)采取由政府承擔(dān)全部風(fēng)險的方式，如在江陰模式和新鄉(xiāng)模式中，商業(yè)保險機構(gòu)與政府通過簽訂“委托管理協(xié)議”，保險公司只收費提供專業(yè)服務(wù)，并不承擔(dān)運營風(fēng)險。[8]這種方式將基金風(fēng)險全部由政府承擔(dān)，對保險公司缺乏必要的約束;大部分地區(qū)規(guī)定了不同情況下商保機構(gòu)的承擔(dān)風(fēng)險比例，如廣西規(guī)定扣除商保機構(gòu)賠付金額和綜合管理成本外，盈利率和虧損率應(yīng)控制在5%以內(nèi)。盈利在目標(biāo)值范圍內(nèi)歸商保機構(gòu)，超出目標(biāo)值部分全部返還基本醫(yī)?；?。虧損在目標(biāo)值范圍內(nèi)，由基本醫(yī)保和商保各負擔(dān)50%，超出目標(biāo)值部分全部由商保機構(gòu)承擔(dān)。事實上，大病保險基金盈虧是由基金收入總額、參保居民利用情況、住院費用、報銷比例等多種因素共同決定，硬性規(guī)定商業(yè)保險機構(gòu)的經(jīng)濟責(zé)任存在一定不合理性，[9]尤其是商業(yè)保險機構(gòu)在大病保險承辦運營過程中往往處于弱勢地位，盈利不足的同時還要被動承擔(dān)虧損風(fēng)險。保險公司畢竟是市場主體，如果長期虧損，勢必處于自身利益的考慮不再與政府合作。

三、完善大病保險的設(shè)想：發(fā)展模式與優(yōu)化路徑

目前，大病保險制度已經(jīng)由建制擴面時期進入了促進實質(zhì)性公平的階段。探索適應(yīng)新時期的大病保險發(fā)展路徑是提升制度運行效果的必要條件。大病保險制度發(fā)展路徑應(yīng)以發(fā)展理念清晰、制度定位準(zhǔn)確、覆蓋范圍全面、籌資渠道多元、主體責(zé)任明確為導(dǎo)向，以制度協(xié)調(diào)為基礎(chǔ)，通過實施一體化創(chuàng)新醫(yī)保制度，從而實現(xiàn)醫(yī)保的公平、高效與可持續(xù)。

（一）發(fā)展理念：化解災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險，保障健康公平

大病保險制度以緩解因病致貧、因病返貧為目標(biāo)。消除或者化解災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險，保障人群健康公平是其最核心的發(fā)展理念。從世界各國的實踐經(jīng)驗來看，在應(yīng)對災(zāi)難性醫(yī)療支出方面，均將最大化降低個人因患病而承擔(dān)的經(jīng)濟風(fēng)險作為醫(yī)保制度的核心目標(biāo)，避免因經(jīng)濟壓力而放棄就醫(yī)的現(xiàn)象發(fā)生。我國的城鄉(xiāng)居民大病保險制度應(yīng)始終以解除居民看病后顧之憂為根本定位，切實減輕患者沉重的經(jīng)濟壓力，防止因病致貧和因病返貧。而從我國的實踐情況來看，目前的大病保險制度在目標(biāo)上還不是十分清晰，因此造成一定的普惠效應(yīng)，對真正面臨災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險的人群保障水平有限，不能有效解決因病致貧和因病返貧的問題。因此，需要進一步優(yōu)化大病保險的界定標(biāo)準(zhǔn)，合理確定個人和家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的指標(biāo)，使之與大病保險的目標(biāo)相契合。

（二）制度定位：瞄準(zhǔn)重點人群，實施精準(zhǔn)保障

我國實施的大病保險制度具備“普惠”性質(zhì)，未能對不同經(jīng)濟狀況的人群進行有效區(qū)分，進而影響了制度保障的精準(zhǔn)性。根據(jù)2015年《意見》，所有居民均以當(dāng)?shù)厣弦荒甓染用袢司芍涫杖胱鳛楦哳~費用的測算依據(jù)。個人年度累計的合規(guī)醫(yī)療費用超出當(dāng)?shù)厣弦荒甓染用袢司芍涫杖爰幢徽J定為發(fā)生了災(zāi)難性醫(yī)療支出。此時大病保險制度給予相應(yīng)保障，以減輕患者經(jīng)濟壓力。值得注意的是，同等數(shù)目的醫(yī)療費用支出對于不同收入水平家庭產(chǎn)生的影響必然存在差異。顯然，收入水平較低的家庭遭受的沖擊更大，所承受的經(jīng)濟壓力更為沉重。然而，現(xiàn)行政策規(guī)定只要達到相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，就可以獲取補償。這種“撒芝麻式”的補償方式大大降低了對大病貧困患者的保障力度。因此，針對不同的人群可設(shè)置不同標(biāo)準(zhǔn)來界定“高額”費用，重點關(guān)注經(jīng)濟貧困、罹患重大疾病及罕見病人群，從而提升制度保障的精準(zhǔn)性。也就是說，在進行醫(yī)療費用的二次報銷時，重點鎖定貧困大病患者（如城市低保戶以及農(nóng)村建檔立卡人員），通過與醫(yī)療救助制度有效配合，切實化解家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出。在提升資源配置效率的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)對人群的精準(zhǔn)保障。

（三）保障范圍：目錄內(nèi)延伸到目錄外，基金封頂轉(zhuǎn)向自付封頂

大病保險的保障范圍主要涉及兩個概念，一是“高額”，二是“合規(guī)”，但是“合規(guī)”的具體定義在國家政策層面并沒有明確指出，由地方政府決定。在制度運行過程中，很多地區(qū)仍然以基本醫(yī)保目錄為保障范圍，患者的保障仍然受限于基本醫(yī)保目錄，導(dǎo)致保障效果沒有實質(zhì)性的提升，難以有效防止因病致貧、因病返貧的發(fā)生。因此，需要重新考慮大病保險保障目錄，突破基本醫(yī)保目錄的局限，逐步擴大保障范圍，從而更好地滿足患者的大病保障需求。在封頂線設(shè)置方面，實施醫(yī)療保險制度的國家（地區(qū)）中，大部分均采用的是個人支付費用封頂，[10]這種方式能夠切實減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)，免除患病家庭的后顧之憂。隨著制度的不斷發(fā)展，由醫(yī)?；鸱忭斪呦騻€人自付封頂成為一種趨勢。倘若一些地區(qū)受制于經(jīng)濟因素?zé)o法實現(xiàn)一步到位，可以通過逐步過渡的方式，最終取消醫(yī)?；鸱忭斁€，實現(xiàn)個人自付費用封頂?？傊?，大病保障范圍從目錄內(nèi)延伸到目錄外，由基金封頂轉(zhuǎn)向個人自付封頂，是緩解大病患者經(jīng)濟負擔(dān)的重要途徑，能夠有效實現(xiàn)大病保險制度化解災(zāi)難性醫(yī)療支出的功能。

（四）籌資方式：擴大財源，多渠道供款

根據(jù)2015年《意見》，基本醫(yī)療保險基金是大病保險基金的主要來源。這種單一的籌資渠道限制了大病保險保障水平，影響了制度實施效果。雖然基本醫(yī)療保險基金短期能夠支撐大病保險的運行，但從長遠來看，隨著覆蓋范圍擴大、保障水平提升等，在基金統(tǒng)籌層次不變的情況下，基本醫(yī)?；鸨厝幻媾R巨大壓力，有限的資金很難滿足日益增長的醫(yī)療保障需求。此外，以基本醫(yī)保基金劃撥為主的籌資方式也造成了大病保險基金缺乏獨立性，制度的發(fā)展受限于醫(yī)?；?。從各地區(qū)實踐來看，除大部分地區(qū)將醫(yī)?；饎潛茏鳛橘Y金籌集來源外，還有一部分地區(qū)對資金籌集來源進行了擴充，如廣東省提出“有條件的地區(qū)可根據(jù)實際情況，積極探索政府補助、公益慈善等多渠道的籌資機制”;山西省將“依法接受各種形式的社會捐助”寫入《山西省建立和完善城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案》中，也是對拓展資金籌集渠道的探索，為其他地區(qū)提供了有益經(jīng)驗。因此，在提升基金統(tǒng)籌層次的同時，可通過引入社會力量參與，擴大資金籌集渠道，推動制度的可持續(xù)發(fā)展。

（五）承辦主體：競爭合作，平等參與

在醫(yī)保領(lǐng)域首次引入商業(yè)保險機構(gòu)參與，是對醫(yī)保管理服務(wù)的一種探索與創(chuàng)新。然而，在商保機構(gòu)承辦大病保險過程中，大病保險的相關(guān)政策由醫(yī)保機構(gòu)制定，包括籌資、保障范圍、報銷比例、商保經(jīng)營大病保險的盈利率以及承擔(dān)虧損比例等，商保僅僅充當(dāng)“出納”的角色。不對等的地位使得商保機構(gòu)的所有活動以政府的政策制定為準(zhǔn)而缺乏獨立性，限制了專業(yè)化運作優(yōu)勢的發(fā)揮。在風(fēng)險分擔(dān)方面商業(yè)保險機構(gòu)處于被動地位，其承擔(dān)的經(jīng)濟責(zé)任被直接硬性規(guī)定。這種設(shè)計使商業(yè)保險機構(gòu)面臨很大的經(jīng)營風(fēng)險，不利于商業(yè)保險機構(gòu)與社會保險機構(gòu)的穩(wěn)定合作關(guān)系的形成。只有雙方主體平等互利才能保證大病保險制度長期穩(wěn)定發(fā)展。因此，目前這種為醫(yī)保機構(gòu)充當(dāng)出納的合作方式是不可持續(xù)的。

事實上，大病保險就其屬性來說，是基本醫(yī)保的一部分。在運行機制上，不過是在基本醫(yī)療保險報銷的封頂線以上進行的二次報銷。在管理主體方面，《中華人民共和國社會保險法》在“第一章總則”第7條明確規(guī)定：“國務(wù)院社會保險行政部門負責(zé)全國的社會保險管理工作”。因此，商保到底應(yīng)該以什么身份參與基本醫(yī)保？很顯然，它肯定不是社會保險機構(gòu)，但社保部門可以通過向商保公司投保（大病保險）或者購買商保服務(wù)（外包經(jīng)辦業(yè)務(wù)）與商保公司合作。無論哪種方式，雙方應(yīng)該是平等的關(guān)系，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與商保公司簽訂商業(yè)合同，進一步明確其權(quán)利與義務(wù)，保證商保公司的合法利益。從現(xiàn)實情況來看，也有地區(qū)的大病保險制度由社保部門承辦且運行效果較好。此外，也可以積極探索引入社會力量，推動制度運營的社會化?？傊蟛”ｋU制度的承辦主體可以不局限于商保機構(gòu)。多方參與、競爭合作是推動制度健康運行的有效途徑。

（六）制度聯(lián)動：橫向制度合作分工，無縫銜接

大病保險制度作為基本醫(yī)療保險制度的拓展和延伸，旨在化解家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，對基本醫(yī)療保險發(fā)揮了有益的補充作用。此外，基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、慈善救助、商業(yè)健康保險等都能夠在緩解因病致貧、因病返貧方面發(fā)揮重要作用。然而，在具體實踐中，各項制度往往各行其是，無法形成合力應(yīng)對大病風(fēng)險，導(dǎo)致對大病患者保障不足。各項制度資源亟待整合，具體可通過明確各自分工促使各制度發(fā)揮其應(yīng)有作用。在基本保障層面，主要由基本醫(yī)療保險發(fā)揮作用，起付線、共付段和封頂線以及三個目錄共同限定了保障范圍;在超出基本醫(yī)療保險封頂線之后，由大病保險制度對超出的高額費用進行一定補償;醫(yī)療救助主要針對經(jīng)濟困難群體給予保障，在基本醫(yī)保繳費、報銷起付線之下以及共付段的個人費用方面實施救助;商業(yè)健康保險則面向具有較強經(jīng)濟支付能力和更高醫(yī)療保障需求的人群，為其提供基本保障以外的保險產(chǎn)品。此外，慈善救助能夠作為以上制度的補充，通過充分調(diào)動社會力量發(fā)揮保障的輔助作用?？傊?，醫(yī)保制度的無縫銜接需要各項橫向制度實現(xiàn)功能上的優(yōu)勢互補與結(jié)構(gòu)上的整合完善，并以此為基礎(chǔ)最終發(fā)揮出制度聯(lián)動的系統(tǒng)性作用。

（七）制度創(chuàng)新：構(gòu)建一體化的基本醫(yī)保制度

以上對大病保險發(fā)展模式和優(yōu)化路徑進行的闡述，可看作是制度短期和中期（5—10年）發(fā)展的方向。從長遠角度看，可進一步整合醫(yī)保資源，例如構(gòu)建基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助一體化的制度。醫(yī)療保險是參保人預(yù)先繳費，醫(yī)保機構(gòu)將保費進行集中管理，形成基金池。其最主要目標(biāo)是用醫(yī)保繳費基金為參保人享受的醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的醫(yī)療費用買單，即參保人有了醫(yī)療保障后，對看病就醫(yī)沒有后顧之憂。所以醫(yī)療保險是一種風(fēng)險轉(zhuǎn)移和分擔(dān)機制，可以實現(xiàn)參保人就醫(yī)保障和就醫(yī)公平性。無論是基本醫(yī)療保險，還是大病保險，抑或是醫(yī)療救助，都是對參保人的醫(yī)療費用進行補償，目標(biāo)是一致的，只不過發(fā)生作用的階段和對象有所區(qū)分，如大病保險是對基本醫(yī)?；鸱忭斁€以上進行報銷，醫(yī)療救助是對參加基本醫(yī)保中的困難人群進行資金支持等。沒有必要將基本醫(yī)保制度鏈條人為割裂開來，形成“碎片化”格局。在國際社會，實行社會醫(yī)療保險制度的國家基本上不區(qū)分基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助，都放在一個醫(yī)療保險制度中，不分彼此，共同發(fā)揮作用。2018年國家醫(yī)療保障局成立，基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助被整合到該機構(gòu)，這為構(gòu)建統(tǒng)一的醫(yī)保制度打下了體制的基礎(chǔ)。基本醫(yī)保、大病醫(yī)保、醫(yī)療救助被整合為一個統(tǒng)一的制度，將進一步發(fā)揮制度合力的優(yōu)勢，為參保人提供更加有效的保障。此外，商業(yè)保險、慈善救助等應(yīng)定位于補充保險。商業(yè)保險完全依靠市場化經(jīng)營，慈善救助依靠社會化（非營利）組織經(jīng)營，形成多層次的醫(yī)保制度體系，共同承擔(dān)起對參保人的健康保障職責(zé)。

注釋：

（1）人力資源社會保障部：城鄉(xiāng)居民大病保險成效顯著[EB/OL].（2017-10-28）[2019-10-21].http：//www.gov.cn/xinwen/2017-10/28/content_5235083.htm。

（2）李斌：大病保險效果明顯，實際報銷比例達70%[EB/OL].（2017-03-11）[2019-11-2].http：//health.people.com.cn/n1/2017/0311/c14739-29138411.html。

（3）2018年政府工作報告[EB/OL].（2018-03-05）[2019-10-26].http：//www.mod.gov.cn/topnews/2018-03/05/content_4805962.htm。

（4）保監(jiān)會：2015年大病醫(yī)保人均報銷7138元，最高達111.6萬[EB/OL].（2016-10-19）[2019-10-19].https：//www.yicai.com/news/5138063.html。

（5）人社部：基本保險+大病保險的政策報銷水平已經(jīng)超過80%[EB/OL].（2018-02-26）[2019-11-2].http：//www.chinadevelopment.com.cn/news/zj/2018/02/1237756.shtml。

（6）李斌：2017年貧困家庭個人醫(yī)療負擔(dān)比例降至20%[EB/OL].（2016-03-09）[2019-10-19].http：//topics.caixin.com/2018-03-09/101219273.html。

（7）國新辦舉行城鄉(xiāng)居民大病保險創(chuàng)新發(fā)展有關(guān)情況發(fā)布會[EB/OL].（2016-10-19）[2019-10-23].http：//www.scio.gov.cn/xwfbh/xwbfbh/wqfbh/33978/35288/index.htm。

（8）江帆.在服務(wù)經(jīng)濟社會發(fā)展大局中找準(zhǔn)定位 中國人壽重振再出發(fā)[N] 經(jīng)濟日報2019.9.25（16）

（9）人力資源社會保障部：城鄉(xiāng)居民大病保險成效顯著[EB/OL].（2017-10-28）[2019-10-21].http：//www.gov.cn/xinwen/2017-10/28/content_5235083.htm。

（10）國新辦舉行城鄉(xiāng)居民大病保險創(chuàng)新發(fā)展有關(guān)情況發(fā)布會[EB/OL].（2016-10-19）[2019-10-23].http：//www.scio.gov.cn/xwfbh/xwbfbh/wqfbh/33978/35288/index.htm。

（11）國新辦舉行城鄉(xiāng)居民大病保險創(chuàng)新發(fā)展有關(guān)情況發(fā)布會[EB/OL].（2016-10-19）[2019-10-23].http：//www.scio.gov.cn/xwfbh/xwbfbh/wqfbh/33978/35288/index.htm。

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（責(zé)任編輯 焦德武）