三種不同術式治療股骨近端骨折的隨機對照研究

梁健　陳國政　鄧訓訓　劉立華　陳瑜　梁增章　梁群芳

【摘要】 目的：探討股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）、動力髖螺釘（DHS）和股骨近端解剖鎖定鋼板（ALP）治療股骨近端骨折的臨床效果及術后感染風險因素。方法：選取2017年4月-2019年3月本院收治的股骨近端骨折患者120例，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為PFNA組（n=40）、DHS組（n=40）和ALP組（n=40）。PFNA組采用PFNA治療，DHS組采用DHS治療，ALP組采用ALP治療。比較三組臨床療效、預后情況及并發(fā)癥發(fā)生情況，并分析術后感染相關風險因素、術后常見感染部位及病原菌。結(jié)果：PFNA組治療優(yōu)良率高于DHS組和ALP組（P<0.05），PFNA組并發(fā)癥發(fā)生率低于ALP組與DHS組（P<0.05），PFNA組骨折愈合時間與下地負重時間均短于DHS組和ALP組（P<0.05）。術后3個月，PFNA組Harris評分均高于DHS組和ALP組（P<0.05）。年齡≥60歲、Ⅲ類切口、冠心病、糖尿病及圍術期未應用抗菌藥物均為誘發(fā)患者術后感染的風險因素（P<0.05）;術后感染病原菌以革蘭陰性菌為主。結(jié)論：與DHS、ALP治療相比，PFNA治療股骨近端骨折效果顯著，有利于提高臨床療效，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預后。同時手術治療后誘發(fā)感染的因素較多，應當采取針對性措施以降低術后感染的發(fā)生。

【關鍵詞】 股骨近端骨折 股骨近端防旋髓內(nèi)釘 動力髖螺釘 股骨近端解剖鎖定鋼板

A Randomized Controlled Study of Three Different Operative Methods in the Treatment of Proximal Femoral Fracture/LIANG Jian， CHEN Guozheng， DENG Xunxun， LIU Lihua， CHEN Yu， LIANG Zengzhang， LIANG Qunfang. //Medical Innovation of China， 2020， 17（10）： 0-053

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of proximal femoral nail antirotation （PFNA）， dynamic hip screw （DHS） and proximal femoral anatomical locking plate （ALP） in the treatment of proximal femoral fracture and the risk factors of postoperative infection. Method： A total of 120 patients with proximal femoral fracture admitted to our hospital from April 2017 to March 2019 were selected. They were divided into PFNA group （n=40）， DHS group （n=40） and ALP group （n=40） according to the random number table method. The PFNA group was treated with PFNA， the DHS group was treated with DHS and the ALP group was treated with ALP. The clinical efficacy， prognosis and complications of the three groups were compared. The risk factors of postoperative infection， common postoperative infection sites and pathogens were analyzed. Result： The excellent and good rate of PFNA group was higher than that of DHS group and ALP group （P<0.05）. The complication rate of PFNA group was lower than that of ALP group and DHS group （P<0.05）. The fracture healing time and the ground load time in the PFNA group were lower than those in the DHS group and ALP group （P<0.05）. Three months after the operation， Harris scores of the PFNA group were higher than those of the DHS group and the ALP group （P<0.05）. ≥60 years old， Ⅲ incision， coronary heart disease， diabetes mellitus and perioperative without use antibacterial drugs were risk factors for postoperative infection （P<0.05）. The main pathogens of postoperative infection was Gram-negative bacteria. Conclusion： Compared with DHS and ALP treatment， PFNA treatment of proximal femoral fracture has a significant effect， which is conducive to improving the clinical efficacy， reducing the occurrence of postoperative complications and improving the prognosis of patients. At the same time， there are many factors inducing infection after surgical treatment， so targeted measures should be taken to reduce the occurrence of postoperative infection.

[Key words] Proximal femoral fracture PFNA DHS ALP

First-authors address： Lianjiang Peoples Hospital of Guangdong Province， Lianjiang 524400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.10.012

21世紀以來，隨著我國社會老齡化人口的快速發(fā)展，同時因生活環(huán)境、交通事故、意外墜落等因素影響，股骨近端骨折的發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸攀升趨勢[1]。股骨近端骨折屬于常見的骨折類型，指的是股骨粗隆部位至股骨干狹窄部位的骨折，往往給患者生活質(zhì)量、身心健康帶來嚴重的影響。股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）、動力髖螺釘（DHS）和股骨近端解剖鎖定鋼板（ALP）是臨床上治療股骨近端骨折常用的方法，取得了理想的效果，且預后較好[2-3]。值得注意的是，術后感染是股骨近端骨折手術治療常見的并發(fā)癥，可惡化術區(qū)內(nèi)環(huán)境，嚴重影響患者術后骨折愈合，嚴重者可能因此而截肢[4]。基于此，本研究對2017年4月-2019年3月本院收治的120例股骨近端骨折患者分別進行PFNA、DHS與ALP治療，觀察此三種術式治療股骨近端骨折的效果并分析術后感染的相關因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月-2019年3月本院收治的股骨近端骨折患者120例。納入標準：經(jīng)影像學檢查確診為股骨近端骨折;年齡>18歲，發(fā)生骨折后24 h內(nèi)就診;依從性高。排除標準：資料不齊全，無法隨訪者;開放性或病理性骨折患者;患肢在發(fā)生骨折前功能障礙的患者;對手術治療及麻醉不耐受者;精神病或意識障礙癥患者。采用隨機數(shù)字表法分為PFNA組（n=40）、DHS組（n=40）和ALP組（n=40）。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 三組入院確診后，通過X片評估骨折及患側(cè)股骨情況，對患有基礎疾病的患者給予對癥治療，并排除手術禁忌，術前常規(guī)備血及應用抗生素?；颊呷⊙雠P位，神經(jīng)阻滯麻醉成功后，在骨科牽引床上以C型壁透視下予以牽引復位，經(jīng)C型壁X光機見復位滿意后，對術區(qū)皮膚以碘伏消毒。PFNA組采用PFNA治療，在大粗隆頂端向上下方取切口3～5 cm，切開皮膚、皮下及闊筋膜并鈍性分離臀中肌裸露大粗隆頂端。向髓腔內(nèi)打入導針后近端鉆沿著導針鉆入髓腔，并插入主釘。隨后通過體外瞄準器向股骨頸內(nèi)打入1枚導針，鉆孔后敲入防旋刀片，X光機透視觀察后，打入1枚鎖釘鎖定。術畢徹底沖洗，縫合切口。DHS組采用DHS治療，在患髖外側(cè)取切口長約20 cm，切開皮膚、皮下及闊筋膜，鈍性分離股外側(cè)肌至股骨及大粗隆頂端，暴露股外側(cè)皮質(zhì)。在大轉(zhuǎn)子下方2 cm處打孔將導針轉(zhuǎn)入股骨頸中部，透視下見導針位置滿意后，擰入股骨頸螺紋釘，并在螺紋釘尾端安置135°鋼板，用螺釘固定股骨頸螺紋釘對鋼板加壓。隨后分別于股骨遠端擰入皮質(zhì)骨螺釘固定鋼板。術畢徹底沖洗，縫合切口。ALP組采用ALP治療，選用適宜的解剖型鎖釘鋼板貼附在患者股骨大粗隆處股骨干外側(cè)，用2枚克氏針自鋼板頂端孔穿入以臨時固定，隨后依次將3枚克氏針自鋼板上段螺孔內(nèi)鉆入股骨頭、股骨頸內(nèi)。X光機觀察3枚克氏針位置滿意后，擰入3枚長度適宜的鎖定螺釘鎖定鋼板，并在在股骨遠端以3～4枚皮質(zhì)釘固定?；顒踊俭y無異常并X光機觀察股骨近端及螺釘位置滿意后，徹底沖洗，縫合切口。

1.3 觀察指標與判定標準 （1）比較三組臨床療效。優(yōu)：治療后患者骨折愈合，無髖內(nèi)翻畸形，髖部無疼痛感，關節(jié)活動與傷前狀態(tài)一致;良：治療后患者骨折愈合，髖內(nèi)翻畸形<10°，患肢縮短<1 cm。髖部偶爾疼痛，關節(jié)活動大部分恢復到傷前狀態(tài);可：治療后骨折愈合，有11°～25°的髖內(nèi)翻畸形，患肢有1～2 cm縮短情況，關節(jié)活動受限;差：骨折愈合，有25°以上的髖內(nèi)翻畸形，患者縮短>2 cm或不愈合，患者難以負重，疼痛明顯。（2）比較三組并發(fā)癥發(fā)生情況。包括內(nèi)固定物松動、骨折不愈合、髖內(nèi)翻畸形、術后感染、下肢深靜脈栓塞、患肢縮短>2 cm。（3）比較三組預后情況。包括骨折愈合時間、下地負重時間、術后3、6個月Harris髖關節(jié)評分。Harris髖關節(jié)評分總分100分，分數(shù)越高髖關節(jié)功能越好[5]。（4）分析三組術后感染相關風險因素、術后常見感染部位及病原菌。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗，多組比較采用方差分析;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 PFNA組男24例，女16例;年齡25～71歲，平均（56.33±8.25）歲;致傷原因：車禍9例，摔倒17例，墜傷14例。DHS組男22例，女18例;年齡23～74歲，平均（58.04±7.63）歲;致傷原因：車禍11例，摔倒17例，墜傷12例。ALP組男21例，女19例;年齡27～69歲，平均（56.93±7.34）歲;致傷原因：車禍8例，摔倒20例，墜傷12例。三組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組臨床療效比較 PFNA組治療優(yōu)良率高于DHS組與ALP組，差異均有統(tǒng)計學意義（字2=4.501，P=0.034），見表1。

2.3 三組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 PFNA組并發(fā)癥發(fā)生率低于DHS組與ALP組，差異均有統(tǒng)計學意義（字2=7.168，4.021，P=0.007、0.045）。DHS組并發(fā)癥發(fā)生率高于ALP組，但差異無統(tǒng)計學意義（字2=0.524，P=0.469）。見表2。

2.4 三組預后情況比較 PFNA組骨折愈合與下地負重時間均短于DHS組和ALP組，且術后3個月Harris評分高于DHS組和ALP組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。三組術后6個月Harris評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2.5 術后感染相關風險因素分析 120例患者中，術后感染17例，其中PFNA組4例，DHS組7例，ALP組6例。年齡≥60歲、Ⅲ類切口、冠心病、糖尿病與圍術期未應用抗菌藥物均為誘發(fā)患者術后感染的風險因素，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

2.6 三組術后感染部位及病原菌比較 DHS組術后切口感染率高于PFNA組與ALP組，但差異均無統(tǒng)計學意義（字2=0.052，P=0.819），術后感染病原菌以革蘭陰性菌為主。見表5。

3 討論

PFNA是一種髓內(nèi)固定方法，其基于股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）的技術，并輔以螺旋刀片的配合，可有效防止拉力螺釘旋轉(zhuǎn)、松動導致骨折不愈合、髖內(nèi)翻畸形等情況，具有切口小、手術時間短、骨折愈合率高、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點[6-7]。PFNA的螺旋刀片與骨質(zhì)接觸面積大，敲入股骨后，對周圍骨質(zhì)形成物理壓，起到增加周圍骨質(zhì)密度的作用。有研究指出，PFNA也適用于老年骨質(zhì)疏松、身體狀況一般以及手術耐受力差的患者，且療效較好[8]。本研究結(jié)果顯示，PFNA組并發(fā)癥發(fā)生率低于DHS組（P<0.05）。DHS主要有半螺紋滑動螺釘和側(cè)方套筒鋼板組成，治療后對患者骨折愈合過程中產(chǎn)生動態(tài)壓力，有利于骨折端的緊密接觸。但是在實際臨床過程中，DHS方式手術切口大，對患者創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥的發(fā)生率高[9]。此外，也有研究指出，DHS側(cè)方鋼板固定于骨骼外側(cè)皮質(zhì)，導致力臂、彎矩較大，容易發(fā)生螺釘彎曲、松動而導致固定失敗[10]。ALP屬于髓外固定系統(tǒng)，與股骨近端匹配度高，其使用較細的螺釘（如克氏釘），因此對股骨的血運破壞較小，利于患者術后愈合[11]。臨床治療過程中，三枚螺釘以不同角度對骨折端進行固定，加之鋼板釘孔具有鎖定功能，使得螺釘與鋼板緊密結(jié)合為一個完整結(jié)構，具有抗彎、防旋、穩(wěn)定性強的優(yōu)點[12-13]。但是，其弊端在于ALP屬于髓外固定系統(tǒng)，容易發(fā)生釘板斷裂，并且對患者創(chuàng)傷較大，在支撐力方面不及PFNA和DHS，不利于患者預后早期鍛煉[14]。本研究結(jié)果中ALP組下地負重時間要長于PFNA組（P<0.05）也一定程度支持這一觀點。

本研究結(jié)果顯示，PFNA組治療優(yōu)良率、骨折愈合時間、下地負重時間與治療3個月后Harris評分均明顯優(yōu)于DHS組和ALP組（P<0.05），說明PFNA治療股骨近端骨折效果更佳，有利于提高患者臨床療效，改善患者預后，這與彭福強等[15]研究結(jié)果類似。分析其原因為PFNA以股骨干的中軸為承力點，力臂短，可有效減低螺釘應力，促進骨折愈合，同時PFNA術式僅使用2枚螺釘，骨鉆孔較少，從而減少股骨頭壞死的發(fā)生，有利于髖關節(jié)功能恢復。但三組治療6個月后Harris評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），說明PFNA、DHS與ALP治療股骨近端骨折都是有效的，且髖關節(jié)功能恢復與康復時間有一定關系。PFNA組并發(fā)癥發(fā)生率低于DHS組與ALP組（P<0.05），對并發(fā)癥發(fā)生原因排查來看，內(nèi)固定物松動、患肢縮短>2 cm、髖內(nèi)翻與患者合并骨質(zhì)疏松、骨折粉碎嚴重度、骨折碎塊位移有關。三組術后感染17例（14.2%），提示術后抗感染治療和護理的必要性。年齡≥60歲、切口類別（Ⅲ）、冠心病、糖尿病及圍術期未應用抗菌藥物均為誘發(fā)術后感染的風險因素（P<0.05），究其原因可能與年齡大、合并冠心病、合并糖尿病的患者基礎免疫能力低下，容易受到病原菌的侵襲，并且也提示對于無藥物禁忌的患者應當在圍術期應用抗菌藥物以降低感染的發(fā)生，裴東紅[16]指出，圍術期未使用抗菌藥物患者發(fā)生感染的概率是使用抗菌藥物患者的將近3.7倍。此外，DHS組7例發(fā)生術后感染的患者中，有5例出現(xiàn)切口感染，這可能與DHS手術治療股骨近端骨折時切口較大導致護理難度增加有關。本研究中14例感染病原菌為革蘭陰性菌，主要為銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌，其中銅綠假單胞菌主要引起切口等化膿性感染，金黃色葡萄球菌主要引起呼吸道感染。分析其原因可能是由于這兩種病菌在自然界中存在較為普遍，加之其對于一般抗菌藥物耐藥性強，難以殺滅[17]。

綜上所述，PFNA、DHS與ALP治療股骨近端骨折均有不同程度的效果。與DHS、ALP治療相比，PFNA治療股骨近端骨折效果顯著，有利于提高臨床療效，改善患者預后。年齡大、冠心病、糖尿病、抗菌藥物等均與術后感染有關，應當采取針對性措施以降低術后感染的發(fā)生。

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（收稿日期：2019-10-31） （本文編輯：田婧）