剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠影像學(xué)早期診斷研究進(jìn)展

吳高波 吳佩琪

【摘要】 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（CSP）是屬于異位妊娠中的一種特殊類型。進(jìn)入21世紀(jì)以來，國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)率一直高居世界前列以及二胎政策的開放實(shí)施，CSP的發(fā)病率也越來越高。而CSP的臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特異性，往往導(dǎo)致誤診或者延誤診治，嚴(yán)重者會(huì)引起子宮破裂大出血甚至危及孕婦生命。過去臨床上對(duì)CSP的認(rèn)識(shí)不夠，導(dǎo)致無(wú)法及時(shí)診斷和早治療CSP。CSP的早期診斷主要依賴于影像學(xué)的檢查，為提高臨床醫(yī)生對(duì)CSP的重視，本文綜述了最近二維超聲、三維超聲和磁共振成像等影像學(xué)早期診斷CSP的特點(diǎn)與研究進(jìn)展。

【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)術(shù) 子宮瘢痕妊娠 超聲 磁共振成像

[Abstract] Cesarean scar pregnancy （CSP） is a special type of ectopic pregnancy. Since the beginning of the 21 century， the domestic cesarean section rate in China has been high in the world， and the second-child policy has been implemented， so the incidence of CSP is getting higher and higher. However， the clinical manifestations CSP have no obvious specificity， which often lead to misdiagnosis or delay in diagnosis and treatment. In severe cases， it may cause uterine rupture and even endanger the life of pregnant women. In the past， the clinical understanding of CSP was not enough， which led to the inability to diagnose and treat CSP in time. The early diagnosis of CSP mainly relies on imaging examination. In order to improve the clinicians attention to CSP， this paper reviews the recent characteristics and research progress of early diagnosis of CSP in two-dimensional ultrasound， three-dimensional ultrasound and magnetic resonance imaging.

[Key words] Cesarean section Cesarean scar pregnancy Ultrasound Magnetic resonance imaging

First-authors address： Shenzhen Seventh Peoples Hospital （Yantian Hospital of Southern University of Science and Technology）， Shenzhen 518081， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.31.039

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）屬于異位妊娠中一種特殊類型，過去臨床上比較少見。2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)計(jì)劃生育學(xué)組制定的“CSP診治共識(shí)”指出[1]，CSP準(zhǔn)確的定義是指早孕期（≤12周）受精卵著床于既往的剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處，屬于異位妊娠的一種。中孕期以后根據(jù)CSP的發(fā)展情況而診斷有所區(qū)別，中孕早期CSP沒有胎盤前置可以診斷為宮內(nèi)中孕，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠，胎盤植入。有合并前置胎盤者，則加上胎盤前置狀態(tài)的診斷。進(jìn)入中晚孕期，則可以診斷為胎盤植入和前置胎盤。CSP的危害不可小視，臨床診治不及時(shí)或者不恰當(dāng)最嚴(yán)重的后果可以危及孕婦生命安全。因此早發(fā)現(xiàn)、早診斷，對(duì)指導(dǎo)臨床醫(yī)師選擇正確的治療方案有十分重要的意義。因?yàn)镃SP的臨床癥狀早期表現(xiàn)較輕，具有欺騙性，和先兆流產(chǎn)等臨床表現(xiàn)接近，特征不明顯，具有多樣化，過去臨床上對(duì)CSP的認(rèn)識(shí)不夠，往往輕視，導(dǎo)致無(wú)法及時(shí)診斷和早治療，CSP的早期診斷主要依賴于影像學(xué)的檢查，本文綜述了最近二維超聲、三維超聲和磁共振成像等影像學(xué)早期診斷CSP的特點(diǎn)與研究進(jìn)展，方便臨床對(duì)CSP的及時(shí)發(fā)現(xiàn)和診治。

1 子宮正常解剖及影像學(xué)解剖

1.1 子宮正常解剖 子宮是有空腔、壁厚的肌性器官，位于人體盆腔的中央位置，前為膀胱，后為直腸，下端接陰道，兩側(cè)有輸卵管，形狀呈前后稍扁的倒置的梨形，子宮的輪廓外形及體積會(huì)因年齡變化、生育與否而出現(xiàn)變化，子宮的器官功能主要是產(chǎn)生月經(jīng)，同時(shí)也是胚胎和胎兒發(fā)育的場(chǎng)所。子宮分子宮體和子宮頸兩部分，其比例會(huì)隨著年齡變化而有所不同，成年婦女子宮與子宮頸的比例約為2︰1，兒童期約為1︰2，老年期約為1︰1。子宮體頂部向外膨隆部分稱為子宮底，其兩側(cè)為子宮角，子宮角又與同側(cè)的輸卵管連接。宮腔形狀呈三角形，上寬下窄，兩側(cè)和輸卵管相通，窄端朝下與宮頸管相通。子宮峽部是宮體與宮頸之間的最狹窄部位，其上端為解剖學(xué)內(nèi)口，因?yàn)榇颂幈容^狹窄，下端為組織學(xué)內(nèi)口，此處的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)為宮頸黏膜。子宮頸上端通過宮頸內(nèi)口與子宮腔相連，宮頸下端稱作宮頸外口，與陰道頂端相連。子宮體壁從外往內(nèi)由漿膜層、肌層和內(nèi)膜層三層組織組成。子宮漿膜層最薄，由臟覆膜構(gòu)成，子宮肌層在中間，厚度最厚，由大量的平滑肌束及少量的彈性纖維組成;子宮內(nèi)層為內(nèi)膜層位于宮腔和子宮肌層之間，分為功能層和基底層兩部分，基底層靠近子宮肌層，不受卵巢激素影響，故不會(huì)發(fā)生周期性改變，功能層從青春期開始，受卵巢激素影響，會(huì)發(fā)生周期性變化。當(dāng)膀胱空虛狀態(tài)，成年人子宮正常位置呈輕度的前傾前屈，主要是靠4對(duì)子宮韌帶及盆底肌肉和筋膜的支托作用來維持。

1.2 正常子宮聲像圖 子宮縱切面多數(shù)呈倒置的梨形，子宮體為實(shí)質(zhì)性的均質(zhì)結(jié)構(gòu)，輪廓線清晰，漿膜層呈線狀強(qiáng)回聲，肌層呈均勻的中等強(qiáng)度回聲，內(nèi)膜層呈均質(zhì)的弱回聲，宮腔呈線樣高回聲。因?yàn)閮?nèi)膜受到卵巢激素影響發(fā)生周期性改變，所以宮腔的回聲也會(huì)有所改變。宮頸回聲較子宮體稍高，可見帶狀的宮頸管高回聲。子宮下段的陰道內(nèi)有氣體，呈線狀強(qiáng)回聲，后可伴聲影，陰道壁為弱回聲，鑒于此特點(diǎn)容易識(shí)別。

1.3 子宮MRI解剖 正常的子宮體及陰道在MRI平掃T1WI序列上，由于周圍高信號(hào)脂肪的襯托，表現(xiàn)為清晰均勻一致的較低信號(hào)，T2WI序列上，宮體、宮頸和陰道的解剖結(jié)構(gòu)可清楚顯示，宮體的三層信號(hào)自內(nèi)向外依次為：中心為高信號(hào)的子宮內(nèi)膜及宮腔內(nèi)分泌物、中間薄的子宮結(jié)合帶低信號(hào)以及外層的中等信號(hào);宮頸自內(nèi)向外的四種信號(hào)則依次為：呈高信號(hào)的宮頸管內(nèi)黏液、呈中等信號(hào)的宮頸黏膜、呈低信號(hào)的宮頸纖維基質(zhì)以及呈中等信號(hào)的宮頸肌層;陰道則表現(xiàn)為由低信號(hào)的陰道壁和高信號(hào)的陰道內(nèi)容構(gòu)成。

2 CSP流行病學(xué)及發(fā)病機(jī)制

2.1 CSP流行病學(xué) 據(jù)文獻(xiàn)[2]報(bào)道，CSP的發(fā)生概率在1/2 216～1/1 800，有剖宮產(chǎn)史的婦女再次懷孕有1.15%的可能發(fā)生CSP，平均發(fā)病年齡（33.4±5.7）歲。我國(guó)剖宮產(chǎn)率一直很高，北京大學(xué)劉建蒙課題組系統(tǒng)分析了近1億出生人口的資料，結(jié)果顯示2014年全國(guó)剖宮產(chǎn)率為34.9%[3]，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《中國(guó)婦幼健康事業(yè)發(fā)展報(bào)告（2019）》顯示，2018年全國(guó)孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率為36.7%，遠(yuǎn)超世界衛(wèi)生組織規(guī)定的合理的剖宮產(chǎn)率10.0～15.0%。國(guó)內(nèi)居高不下的高剖宮產(chǎn)率導(dǎo)致有剖宮產(chǎn)史的婦女人數(shù)眾多，特別是國(guó)家在2015年后開放了二胎政策，促使有再次生育要求的育齡婦女包括有剖宮產(chǎn)史的婦女的人數(shù)變得越來越多，這使得CSP的發(fā)生率也隨之提高。因此，對(duì)CSP應(yīng)該給予充分的重視，并及時(shí)進(jìn)行早期診斷，這對(duì)于減少CSP嚴(yán)重遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生、提高育齡婦女的生存質(zhì)量及合理正確的治療CSP十分重要。

2.2 CSP發(fā)病機(jī)制 目前CSP的病理形成機(jī)制還在探索中，有學(xué)者認(rèn)為CSP的病理過程是剖宮產(chǎn)術(shù)導(dǎo)致子宮肌層和子宮內(nèi)膜損傷斷裂，術(shù)后切口因?yàn)榭p合方式、炎癥或機(jī)體抵抗力差等因素導(dǎo)致愈合不良，切口處的瘢痕組織中會(huì)形成眾多微小的憩室，這些微小憩室可能是受精卵侵入子宮肌層的主要途徑，使得滋養(yǎng)細(xì)胞容易種植在該憩室周圍并生長(zhǎng)發(fā)育，即可形成CSP，隨著絨毛生長(zhǎng)甚至可以侵入到達(dá)子宮漿膜層[4]。還有學(xué)者認(rèn)為CSP的形成和胎盤異常植入有共通之處，切口瘢痕處的炎癥因素會(huì)改變受精卵著床的局部微環(huán)境，導(dǎo)致受精卵正常著床過程受到干擾，使得其絨毛組織容易伸展到切口瘢痕處而形成CSP[5]。

3 CSP臨床表現(xiàn)、臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

3.1 CSP臨床表現(xiàn) CSP患者既往有過剖宮產(chǎn)史，臨床表現(xiàn)沒有明顯的特征，出現(xiàn)癥狀的時(shí)間可早可晚，剖宮產(chǎn)切口處瘢痕未出現(xiàn)破裂時(shí)，癥狀常比較輕，表現(xiàn)類似先兆流產(chǎn)，如陰道少量流血、伴或不伴輕微的下腹痛，有或無(wú)明確停經(jīng)史，婦科檢查一般沒有特異性的體征，多是在超聲檢查中被發(fā)現(xiàn)。如果突發(fā)劇烈性腹痛甚至有暈厥休克或腹腔內(nèi)出血?jiǎng)t提示發(fā)生了子宮破裂。

3.2 CSP臨床診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）患者既往有一次或多次的剖宮產(chǎn)手術(shù)史。臨床可有或無(wú)明確停經(jīng)史，可無(wú)臨床癥狀，也可在超過月經(jīng)周期后的一周或數(shù)周出現(xiàn)輕微腹痛或者不規(guī)則陰道流血的癥狀，出現(xiàn)時(shí)間早晚不一。（2）實(shí)驗(yàn)室檢查β-hCG陽(yáng)性，升高數(shù)值與正常妊娠無(wú)差異，故對(duì)于CSP的診斷并無(wú)特異性;（3）CSP的診斷方法首選超聲檢查，最好是經(jīng)腹部超聲和經(jīng)陰道超聲聯(lián)合檢查，兩者聯(lián)合能夠提高準(zhǔn)確率。典型的超聲表現(xiàn)：于子宮前壁下段宮頸內(nèi)口水平處或既往剖宮產(chǎn)瘢痕處的肌層內(nèi)可見妊娠囊樣回聲或者混合回聲包塊，其與宮腔不相連，而在子宮腔及宮頸管內(nèi)均未探查到妊娠囊及胎芽回聲;妊娠囊回聲或者混合性包塊回聲與膀胱之間的子宮前壁下段瘢痕處的肌層變薄甚至顯示不清;彩色多普勒血流顯像顯示妊娠囊周圍或者混合性包塊內(nèi)部可探及豐富的血流信號(hào)，頻譜多普勒顯像顯示為高速低阻力;雙側(cè)附件區(qū)未探及明顯包塊或者一側(cè)附件區(qū)有黃體囊腫，CSP未破裂時(shí)子宮直腸陷窩未見游離液暗區(qū)[6]。

3.3 CSP分型方法 CSP的分型標(biāo)準(zhǔn)目前尚未形成統(tǒng)一的意見，分型標(biāo)準(zhǔn)及意義仍有待進(jìn)一步研究，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為不同類型的CSP和采取臨床干預(yù)的方式有很大關(guān)系。超聲對(duì)CSP診斷的靈敏度高，尤其是經(jīng)陰道超聲對(duì)CSP的診斷敏感性最高達(dá)86.00%，目前臨床對(duì)CSP的診治主要依賴于超聲檢查，是CSP的首選檢查[7]，而臨床診斷分型主要是根據(jù)超聲診斷的分型，兩者基本接近一致。2000年Vial等[8]學(xué)者根據(jù)孕囊生長(zhǎng)方向的區(qū)別提出孕囊內(nèi)生型和孕囊外生型的分型方法，但該分型缺乏客觀判斷標(biāo)準(zhǔn)，2014年向陽(yáng)在國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究基礎(chǔ)上結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)將CSP分為以下3型[9]，Ⅰ型瘢痕處宮腔內(nèi)妊娠囊存活型，該型妊娠囊主要向?qū)m腔內(nèi)生產(chǎn)，Ⅱ型瘢痕處肌層內(nèi)妊娠囊型，Ⅲ型：包塊型或者類滋養(yǎng)細(xì)胞疾病型，Ⅱ型和Ⅲ型的妊娠囊主要向膀胱和腹腔內(nèi)方向生長(zhǎng)，此2型不及時(shí)處理容易造成子宮破裂等嚴(yán)重后果。該分型充分結(jié)合了超聲特點(diǎn)和臨床的表現(xiàn)，但缺乏定量指標(biāo)，不利于臨床推廣。目前最新也普遍被臨床認(rèn)可的分型方法是2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)計(jì)劃生育學(xué)組提出了分型意見[1]，根據(jù)CSP的影像學(xué)表現(xiàn)，按照妊娠囊生長(zhǎng)方向及妊娠囊與膀胱間子宮肌層的厚度進(jìn)行分型，分為三型，并給出參數(shù)指標(biāo)，其中Ⅰ型和Ⅱ型的共同點(diǎn)都是妊娠囊種植位置部分或大部分位于宮腔內(nèi)，少數(shù)甚或達(dá)宮底部宮腔，剩余局部位于子宮瘢痕處，兩者妊娠囊形狀的改變也一致，可變形或拉長(zhǎng)，CDFI表現(xiàn)均是妊娠囊周圍可見低阻血流信號(hào);兩者不同之處在于妊娠囊與膀胱間子宮肌層厚度，Ⅰ型肌層雖然變薄但是>3 mm，而Ⅱ型則≤3 mm。Ⅲ型的妊娠囊或混合性包塊周圍完全被子宮瘢痕處肌層包裹，此型的妊娠囊內(nèi)部結(jié)構(gòu)可以不清晰可為混合性包塊，生長(zhǎng)方向往膀胱方向或腹腔內(nèi)凸出，妊娠囊或混合性包塊與宮腔及子宮頸管完全不相連，妊娠囊與膀胱之間子宮肌層厚度≤3 mm，甚至可以缺失，CDFI表現(xiàn)和Ⅰ、Ⅱ型基本一致。該分型方法有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)和測(cè)量依據(jù)，對(duì)實(shí)際的臨床操作十分有幫助。

4 CSP的超聲診斷

4.1 經(jīng)腹超聲 經(jīng)腹超聲檢查的優(yōu)勢(shì)是掃查范圍廣，價(jià)格便宜，操作簡(jiǎn)單，是常規(guī)篩查CSP的首選方法，經(jīng)腹超聲能夠大范圍的觀察子宮、雙側(cè)附件區(qū)及毗鄰臟器的情況，可以清楚顯示宮腔或者宮頸管內(nèi)沒有妊娠囊，并于子宮前壁下段剖宮產(chǎn)切口處可清楚顯示妊娠囊回聲或者混合性包塊回聲，做到準(zhǔn)確判斷妊娠囊的種植位置，并觀察妊娠囊或混合性包塊的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，大小形態(tài)情況，也可以清楚顯示周圍的肌層組織的包裹情況及厚薄程度，同時(shí)也可以測(cè)量妊娠囊與膀胱壁之間子宮肌層厚度，并顯示妊娠囊及周圍組織的血流情況。如果CSP破裂，可以觀察到子宮直腸陷窩或者腹腔有大量液暗區(qū)，這是子宮破裂引起大出血的直接超聲征象。和經(jīng)陰道超聲比較，在水平位或前位子宮、皮下脂肪薄及孕周較大的CSP患者，經(jīng)腹超聲探查更容易觀察到整個(gè)盆腔的組織病理改變[10]。但是經(jīng)腹超聲是通過充盈的膀胱作為聲窗來觀察子宮的情況，導(dǎo)致距離過長(zhǎng)，分辨率受到影響，特別是患者皮下脂肪含量多、膀胱充盈不佳、腹腔大量積氣、子宮偏斜或子宮明顯后傾后屈時(shí)候，容易圖像質(zhì)量顯示模糊，局限性較大。容易出現(xiàn)漏診和誤診。因?yàn)榻?jīng)腹超聲的缺點(diǎn)，所以遇到經(jīng)腹超聲的聲像圖高度符合CSP的超聲特征的情況，一定不能掉以輕心，建議聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查，做到更細(xì)致、更全面的觀察和診斷。

4.2 經(jīng)陰道超聲 Acar等[11]認(rèn)為，經(jīng)陰超聲診斷比經(jīng)腹途徑更為可靠，是準(zhǔn)確診斷CSP的首選方法。因?yàn)榻?jīng)陰道超聲的探頭經(jīng)過陰道到達(dá)陰道穹窿部，緊密接觸宮頸外口，不用膀胱作為聲窗，直接零距離觀察子宮的情況，這時(shí)干擾經(jīng)腹超聲的因素如患者皮下脂肪含量多、膀胱充盈不佳、腹腔大量積氣等均被避開。同時(shí)，經(jīng)陰道超聲的頻率高分辨率更高，觀察的細(xì)節(jié)更豐富，對(duì)于妊娠囊或混合性包塊的內(nèi)部結(jié)構(gòu)顯示更清楚，妊娠囊內(nèi)有無(wú)卵黃囊、有無(wú)胎芽或者胎心搏動(dòng)都能夠清楚顯示，尤其是能清晰分辨出子宮前壁下段妊娠囊或混合性包塊外周的肌層、漿膜層及膀胱壁的結(jié)構(gòu)關(guān)系，準(zhǔn)確地判斷出肌層及漿膜層連續(xù)性是否中斷，同時(shí)子宮前壁下段妊娠囊與膀胱之間的肌層厚度測(cè)量更精準(zhǔn)。此外，經(jīng)陰道超聲的彩色多普勒功能顯示更清晰，因?yàn)榫嚯x近分辨率高，不容易受到干擾，采集的信號(hào)更多，可以檢測(cè)到子宮前壁下段瘢痕處種植的妊娠囊或者混合性包塊內(nèi)部或周圍的低速微小的血流信號(hào)，并獲得其供血?jiǎng)用}的血流阻力指數(shù)（resistanceindex，RI）數(shù)據(jù)，該指標(biāo)常常反映其血流灌注情況及其滋養(yǎng)組織對(duì)周圍組織的侵入情況，對(duì)臨床判斷CSP的病情變化有很大幫助[12]。經(jīng)陰道超聲檢查時(shí)，如果遇到先兆流產(chǎn)的妊娠囊剛好位于子宮峽部瘢痕處水平的情況，可以用另一只手按壓患者下腹部，同時(shí)動(dòng)態(tài)觀察子宮內(nèi)妊娠囊的情況，先兆流產(chǎn)的妊娠囊會(huì)向?qū)m頸管內(nèi)移動(dòng)，而CSP的妊娠囊還是位于肌層內(nèi)，位置沒有改變，通過此手法，可以鑒別先兆流產(chǎn)與CSP。由于經(jīng)陰道超聲頻率高，所以其穿透力較經(jīng)腹超聲差，同時(shí)探頭位置相對(duì)固定，其觀察的范圍受到限制，如果遇到子宮體積較大如孕周較大、合并多發(fā)性子宮肌瘤、腺肌癥或者附件有巨大包塊的患者，就無(wú)法對(duì)整個(gè)子宮肌層或者子宮周圍組織進(jìn)行全面觀察，有大量出血的患者，無(wú)法觀察到腹腔的出血情況。經(jīng)陰道超聲局部觀察清晰，經(jīng)腹超聲觀察范圍廣，兩者可以互相彌補(bǔ)，聯(lián)合診斷CSP，可以提高其準(zhǔn)確率[10]。

4.3 三維超聲檢查 三維超聲檢查，是利用陰道三維超聲探頭，在子宮縱切面或者橫切面的基礎(chǔ)上，進(jìn)行容積掃查，經(jīng)過計(jì)算機(jī)處理進(jìn)行三維圖像重建，較常規(guī)二維超聲平面圖像更加立體化、直觀清晰化。利用多平面成像技術(shù)，可以獲得子宮前壁下段的冠狀切面圖像信息，而二維超聲受制于成像方式無(wú)法獲取子宮下段冠狀切面的信息。有些病灶在冠狀切面上顯示與瘢痕組織關(guān)系密切，經(jīng)陰道三維超聲可獲取該切面上的細(xì)致內(nèi)容，所以經(jīng)陰道三維超聲能夠多角度、多平面分析瘢痕處肌層與妊娠囊或混合性包塊的空間解剖信息。因此，正因?yàn)槎嗥矫娣治龅膬?yōu)勢(shì)，三維超聲較常規(guī)二維超聲在診斷CSP時(shí)觀察角度更全面，得到的診斷信息更豐富，能夠提高CSP的診斷符合率[13]。有文獻(xiàn)指出，經(jīng)陰道三維超聲與二維超聲在種植的妊娠囊形態(tài)規(guī)整、邊界清楚或有胎芽胎心搏動(dòng)的情況下，診斷率兩者相差不大，但是，在妊娠囊分辨不清呈混合性包塊時(shí)候，由于包塊種植方向不規(guī)則，絨毛組織在肌層內(nèi)呈多角度生長(zhǎng)發(fā)育，邊界模糊，這種情況，二維超聲由于缺乏冠狀切面的信息，診斷率比不上三維超聲[14]。由于三維超聲的成像空間立體感強(qiáng)，并可確定病灶的整體形狀，并與周圍組織的毗鄰關(guān)系，彌補(bǔ)了二維超聲的不足，兩者的聯(lián)合應(yīng)用可以提高CSP診斷率。此外，三維超聲的其他技術(shù)如玻璃體成像技術(shù)和三維彩色能量多普勒超聲等，在子宮瘢痕妊娠方面也有一定的診斷價(jià)值。玻璃體成像技術(shù)，主要是指血管的三維成像技術(shù)，通過血管的三維圖，能清楚地顯示血管的走形、分布的范圍、密集程度和血管與子宮肌層、漿膜層的位置關(guān)系，從而判斷出病灶內(nèi)部及周邊滋養(yǎng)組織的血供情況和對(duì)肌層、漿膜層的植入情況，這些信息對(duì)臨床選擇如何手術(shù)干預(yù)有幫助[15]。在二維超聲檢查的基礎(chǔ)上啟動(dòng)三維彩色能量多普勒檢查，掃描感興趣區(qū)，虛擬器官計(jì)算機(jī)輔助分析軟件可自動(dòng)獲取血流灌注相關(guān)指標(biāo)，該檢查的特點(diǎn)是角度依賴性小且靈敏度高，可檢出微小低速血流，并顯示病灶周圍滋養(yǎng)血管走行，還可定量檢測(cè)CSP病灶的微循環(huán)血管參數(shù)，以提供組織灌注相關(guān)信息，從而臨床治療方案的制定提供參考[16]。

4.4 超聲造影 超聲造影檢查原理與增強(qiáng)CT類似，在靜脈注入造影劑，造影劑通過血液循環(huán)途徑返回右心，再經(jīng)過肺循環(huán)到達(dá)左心，后經(jīng)過體循環(huán)分布至全身組織包括病灶組織。超聲造影通過造影劑使得血液的背向回聲增強(qiáng)，使血流清楚顯示，尤其微血管的血流灌注信息。在常規(guī)經(jīng)陰道二維超聲掃查的基礎(chǔ)上，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察造影劑在病灶組織的出現(xiàn)時(shí)間、增多的速度快不快、在病灶組織的分布形態(tài)、隨著時(shí)間的推移造影劑消退的速度變化怎樣。通過超聲造影，可以清楚觀察到CSP滋養(yǎng)組織的微血流灌注信號(hào)[17]，從而確定妊娠囊的種植位置，造影劑增強(qiáng)速度快慢，可以反映妊娠囊的蛻膜發(fā)育情況，并根據(jù)造影劑的分布形態(tài)確定妊娠囊滋養(yǎng)組織與周圍子宮肌層、漿膜層的關(guān)系，可以準(zhǔn)確判斷植入子宮肌層的深度。這些血流灌注信息，對(duì)臨床治療CSP有指導(dǎo)意義[18]。此外，自然流產(chǎn)的子宮峽部的殘留組織因?yàn)闆]有血供在早期呈低增強(qiáng)或者增強(qiáng)不明顯，而CSP的妊娠囊滋養(yǎng)組織的血流灌注豐富，早期呈明顯的環(huán)狀增強(qiáng)，這個(gè)差異可以用來鑒別CSP和自然流產(chǎn)[19]。超聲造影診斷CSP較常規(guī)經(jīng)腹超聲在妊娠囊種植位置、侵入肌層深度的判斷上準(zhǔn)確性更高，但在CSP的診斷準(zhǔn)確率上和常規(guī)超聲差異不大[18]。而超聲造影檢查的不利于常規(guī)應(yīng)用主要是因?yàn)楹臅r(shí)過長(zhǎng)、費(fèi)用較高。

5 CSP的MRI診斷

與超聲相比，MRI費(fèi)用較高、不易操作、獲取圖像時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，目前臨床實(shí)踐中多將MRI作為超聲的輔助診斷方法，但值得注意的是，MRI的優(yōu)勢(shì)在于無(wú)放射性損傷、軟組織分辨率高、組織層次清晰，并且可以多參數(shù)、多序列、多方位成像，MRI在評(píng)估盆腔臟器方面比超聲檢查有很大優(yōu)勢(shì)[20]，尤其對(duì)CSP破裂造成繼發(fā)腹腔妊娠的診斷比超聲更準(zhǔn)確。MRI檢查的特點(diǎn)是軟組織分辨率高，且對(duì)血流特別敏感，對(duì)妊娠中期要求終止妊娠且無(wú)癥狀的可疑CSP患者，MRI檢查是一種重要的檢查手段，MRI可準(zhǔn)確判斷子宮瘢痕切口處的妊娠囊種植位置，并能分辨妊娠囊、剖宮產(chǎn)瘢痕和子宮內(nèi)膜腔之間的連接關(guān)系，可清晰的顯示妊娠囊與膀胱之間的殘余肌層厚度[21]，還可以觀察病灶及子宮周圍有無(wú)出血，MRI增強(qiáng)掃描則可進(jìn)一步顯示病灶的血液供應(yīng)，并發(fā)現(xiàn)超聲很難觀察到的包塊內(nèi)少量出血[22]。在預(yù)測(cè)CSP的風(fēng)險(xiǎn)程度并指導(dǎo)和選擇治療方法方面，MRI有很大優(yōu)勢(shì)，這是由于MRI增強(qiáng)掃描可觀察到超聲不能發(fā)現(xiàn)的瘢痕妊娠出血血塊內(nèi)的樹狀結(jié)構(gòu)，同時(shí)顯示病灶及周邊血液運(yùn)行情況[23]。此外，MRI對(duì)胎盤邊緣的顯示非常清晰，對(duì)CSP合并胎盤粘連、胎盤植入時(shí)，有助于治療方案的選擇以及治療期間的病情進(jìn)展監(jiān)測(cè)[24]，所以對(duì)于超聲檢查難以診或疑似病例有必要時(shí)進(jìn)一步行MRI檢查。MRI對(duì)CSP的診斷和超聲一樣，重點(diǎn)在于明確妊娠囊與瘢痕的關(guān)系，目前MRI對(duì)CSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，一般參考超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)。超聲診斷CSP不夠明確時(shí)，采用MRI進(jìn)一步檢查可提供有價(jià)值的信息，有助于明確診斷，兩者聯(lián)合診斷CSP準(zhǔn)確性可顯著提升，對(duì)指導(dǎo)治療方案選擇有很大幫助[25]。

綜上所述，超聲作為CSP首選的檢查方法，簡(jiǎn)單方便，可重復(fù)檢查，經(jīng)陰道和經(jīng)腹超聲聯(lián)合檢查的檢出率高，可以有效降低CSP的誤診率，兩者的結(jié)合，可以互補(bǔ)又可以發(fā)揮超聲的優(yōu)勢(shì)，實(shí)時(shí)觀察瘢痕處妊娠囊或者包塊的大小、生長(zhǎng)方向、與周圍組織的關(guān)系、其血流信號(hào)和瘢痕處肌層厚度等等情況，這些豐富的信息都可以作為CSP下一步臨床路徑管理的參考依據(jù)。而MRI在軟組織的分辨上有明顯優(yōu)勢(shì)，可以較好地鑒別CSP發(fā)生的胎盤粘連、植入、前置胎盤等并發(fā)癥，如果超聲檢查無(wú)法鑒別CSP與周圍組織的關(guān)系，這時(shí)可以MRI檢查可以進(jìn)一步協(xié)助判斷。上述影像學(xué)檢查手段各有不足又各有優(yōu)勢(shì)，可互為補(bǔ)充。隨著影像檢查技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，CSP的明確診斷其實(shí)不難，主要是臨床在接診有剖宮產(chǎn)史的早孕孕婦時(shí)候，要提高警惕，需要及早進(jìn)行常規(guī)超聲檢查排查CSP，以便CSP患者早發(fā)現(xiàn)、早治療。

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（收稿日期：2019-09-16） （本文編輯：周亞杰）