構(gòu)建肝腎移植手術(shù)控溫系統(tǒng)的前瞻性、觀察性臨床研究

汪英 陳愛華 吳海萍 何艷玲

【摘要】 目的：探討構(gòu)建肝腎移植手術(shù)控溫系統(tǒng)在肝腎移植手術(shù)中的臨床應(yīng)用效果。方法：選取2017年8月-2018年1月在本院進(jìn)行移植手術(shù)的5例肝移植、10例腎移植患者作為研究對象，設(shè)為對照組，采用常規(guī)控溫方案并進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，根據(jù)結(jié)果調(diào)整方案，構(gòu)建完整的肝、腎移植控溫方案。選取2018年2月-2019年1月在本院進(jìn)行移植手術(shù)的20例肝移植、40例腎移植患者作為研究對象設(shè)為觀察組，移植手術(shù)過程中采用構(gòu)建的肝腎移植手術(shù)控溫系統(tǒng)方案。比較兩組患者手術(shù)期間的皮膚溫度和體溫變化（包括手術(shù)開始時、開始后10、30、60、90、120、150 min及手術(shù)結(jié)束時），比較兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率和系統(tǒng)性反應(yīng)發(fā)生率，并對所有患者隨訪兩個月。結(jié)果：手術(shù)期間，觀察組的皮膚溫度與對照組相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;手術(shù)開始后120 min以內(nèi)，觀察組體溫與對照組相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;手術(shù)開始120 min后至結(jié)束期間，觀察組體溫顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率10.00%顯著低于對照組的40.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;系統(tǒng)性反應(yīng)發(fā)生率36.66%與對照組46.66%相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：肝腎移植手術(shù)控溫系統(tǒng)能夠有效維持患者的體溫恒定，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，有利于預(yù)后，具有臨床應(yīng)用和推廣價值。

【關(guān)鍵詞】 肝腎移植手術(shù) 控溫系統(tǒng) 體溫 應(yīng)用效果

[Abstract] Objective： To explore the clinical application effect of constructing liver-kidney transplantation surgery temperature control system in liver and kidney transplantation. Method： Five patients with liver transplantation and 10 kidney transplants who underwent transplantation in our hospital from August 2017 to January 2018 were selected as the control group. The conventional temperature control scheme was adopted and data collection was carried out. According to the result adjustment scheme， a complete liver and kidney transplantation temperature control scheme was constructed. 20 cases of liver transplantation and 40 cases of renal transplantation were performed in our hospital from February 2018 to January 2019. The study group was used as the observation group， and the constructed liver and kidney transplantation temperature control system was adopted during the transplantation.The skin temperature and body temperature changes during surgery were compared between the two groups （including the start of surgery， 10， 30， 60， 90， 120， 150 min after the start and the end of surgery）. The incidence and systemicity of adverse reactions were compared between the two groups. The incidence of reactions was followed and all patients were followed for two months. Result： During the operation， compared with the control group， the skin temperature of the observation group had no significant differences （P>0.05）. Within 120 minutes after the start of surgery， there were no significant differences between the observation group and the control group （P>0.05）. The temperature of the observation group were significantly higher than those of the control group from 120 minutes to the end of the operation， and the difference were statistically significant （P<0.05）.The incidence of adverse reactions in the observation group （10.00%） was significantly lower than that in the control group （40.00%）， and the difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）.The incidence of systemic response in the observation group （36.66%） was not statistically significant compared with the control group （46.66%， P>0.05）. Conclusion： The temperature control system of liver and kidney transplantation can effectively maintain the patients body temperature constant， reduce the incidence of adverse reactions， and is conducive to prognosis，which has clinical application and promotion value.

[Key words] Liver and kidney transplantation surgery Temperature control system Body temperature Application effect

First-authors address： Shenzhen Third Peoples Hospital， Shenzhen 518000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.31.038

對終末期肝、腎疾病患者來說，肝腎移植術(shù)是臨床治療的有效手段。與一般普外手術(shù)不同，肝腎器官移植手術(shù)具有其特殊性，不僅需要管理患者，還需對供體移植物和受體進(jìn)行管理[1]。體溫作為人體重要的生命體征，其穩(wěn)定與機體新陳代謝及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定息息相關(guān)。有統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，手術(shù)過程中患者低體溫發(fā)生率可達(dá)到60%，甚至有30%的患者的中心溫度低于35 ℃，全身麻醉、體表暴露等原因都是肝腎移植手術(shù)中造成體溫的原因[2]。此外，供體的低溫控制也極為重要，有助于減少供體損傷。因此，在肝腎移植手術(shù)中，維持患者體溫，減少熱量散失，同時嚴(yán)格管理供體保存溫度是手術(shù)成功的必要保證[3]。因此，構(gòu)建肝腎移植手術(shù)控溫系統(tǒng)對保證手術(shù)效果和預(yù)后具有重大意義。為探討構(gòu)建肝腎移植手術(shù)控溫系統(tǒng)在肝腎移植手術(shù)中的臨床應(yīng)用效果，本院進(jìn)行此次研究，前期數(shù)據(jù)采集納入15例患者為對照組，后期納入60例患者為觀察組，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年8月-2018年1月在本院進(jìn)行移植手術(shù)的5例肝移植、10例腎移植患者為研究對象，設(shè)為對照組;選取2018年2月-2019年1月在本院進(jìn)行移植手術(shù)的20例肝移植、40例腎移植患者為研究對象，設(shè)為觀察組。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲且<65歲;②受體為尸體腎移植受體或肝移植受體;③具有正常的認(rèn)知能力[4]。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①處在懷孕期或哺乳期的女性;②患有嚴(yán)重心、肺、腎功能不全者;③同時患有嚴(yán)重的內(nèi)分泌疾病者、血液功能疾病者;④同時患有神經(jīng)疾病者;⑤患有十二指腸潰瘍或急性胃病者;⑥供受體血型不合者;⑦二次移植者;⑧不在手術(shù)移植中心隨訪者;⑨按美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級顯示為Ⅳ級者[4]。（3）剔除標(biāo)準(zhǔn)：①不配合試驗方案，依從性較差者;②治療中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件者;③化驗值存在明顯異常者;④不愿繼續(xù)按方案治療者，撤銷知情同意書者。所有患者均自愿簽署知情同意書，本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采集對照組患者肝、腎移植手術(shù)期間溫度數(shù)據(jù)，制定控溫方案，即常規(guī)保溫措施。術(shù)前準(zhǔn)備變溫毯、加溫棉被等，并調(diào)整手術(shù)室溫度至25 ℃左右。手術(shù)過程中，用加溫棉被對患者肩頸部進(jìn)行保溫，輸液輸血加溫至37 ℃再輸入患者體內(nèi)，整個過程中時刻關(guān)注患者體溫，保持其在正常范圍內(nèi)?；颊哌M(jìn)行麻醉后，使用熱敏電阻體溫計連續(xù)對患者咽部溫度進(jìn)行測量，記錄其初始體溫并每隔一段時間進(jìn)行測量并記錄（即手術(shù)開始時、開始后10、30 、60 、90 、120 、150 min及手術(shù)結(jié)束時的患者體溫）。

1.2.2 觀察組 （1）觀察組受體移植手術(shù)控溫系統(tǒng)方案。①手術(shù)前1 h，對手術(shù)室溫度進(jìn)行調(diào)整，控制在24 ℃，待手術(shù)室溫度持續(xù)穩(wěn)定在24 ℃后再讓患者進(jìn)入手術(shù)室。②患者穿著常規(guī)單層棉服進(jìn)入手術(shù)室，入室后加蓋1 kg棉被，頸部以下全部覆蓋。對患者進(jìn)行常規(guī)心電圖、脈搏血氧飽和度及無創(chuàng)血壓檢測。③在手術(shù)臺上鋪墊立體加熱墊，起保溫之效，同時又可防止壓瘡?；颊呤中g(shù)術(shù)野以外的身體上蓋充氣溫控毯，對患者體表施加具有一定溫度的高對流氣體，以提高體表外周的皮膚溫度，能夠減少體內(nèi)熱量向外周的轉(zhuǎn)移，同時也可隔除體表熱量向外圍環(huán)境擴散，將患者的體溫維持在正常范圍內(nèi)。④對患者進(jìn)行麻醉后，使用麻醉監(jiān)護(hù)儀及熱敏電阻體溫計連續(xù)測量患者的咽部溫度（咽部溫度正常范圍：36.3～37.2 ℃），記錄初始體溫并每隔一段時間測量患者體溫并進(jìn)行記錄，建立體溫變化基線，開始使用充氣溫控毯和立體加熱墊，同時對患者的血壓、心率及血氣分析結(jié)果進(jìn)行記錄。⑤手術(shù)過程中使用非揮發(fā)性的消毒液，以減少患者因揮發(fā)導(dǎo)致的散熱。⑥手術(shù)過程中使用加溫儀對患者使用的血液制品和補液加熱，保持使用時溫度在37 ℃。⑦供體移植物開始血管吻合至血流開放期間，所有的手術(shù)操作均在0～4 ℃冰生理鹽水的輔助下進(jìn)行，其余時間內(nèi)的手術(shù)操作在38～40 ℃生理鹽水的輔助下進(jìn)行，生理鹽水的溫度每隔10 min測量一次，測量儀器為紅外測溫儀。此外，供體移植物開放血流時，使用40 ℃的生理鹽水浸泡術(shù)野以進(jìn)行升溫。⑧整個手術(shù)過程中嚴(yán)格監(jiān)測患者體溫，并采取措施將患者體溫維持在36.5～37.5 ℃。（2）觀察組供體移植手術(shù)控溫系統(tǒng)方案。①供體移植物的修整與受體在不同的手術(shù)間，修整手術(shù)間的溫度維持在20 ℃，以延緩冰水混合物的消耗。②修整供體移植物所需的冰水混合物由2 000 mL的-10 ℃生理鹽水碎冰加500 mL的常溫生理鹽水混合而成，使用紅外測溫儀測定冰水混合物溫度，并維持溫度0～4 ℃，將供體移植物用塑料薄膜放置于冰水混合物中進(jìn)行修整。每隔5分鐘對供體修整臺冰浴的溫度進(jìn)行測定，溫度不合適時通過加入無菌冰或常溫鹽水來調(diào)整。③修整完的供體在進(jìn)行手術(shù)植入前，繼續(xù)放置在修整臺上，并嚴(yán)格監(jiān)測溫度，通過加入無菌冰來維持溫度0～4 ℃。④供體移植物進(jìn)行血管吻合時，在表面上用冰泥紗布進(jìn)行覆蓋，將供體移植物置入含冰泥的塑料袋中進(jìn)行吻合，手術(shù)使用的鹽水為0～4 ℃的冰生理鹽水。血管吻合的過程中，每隔2 min測量移植物的表面溫度，以對移植物復(fù)流前的復(fù)溫情況進(jìn)行了解，測量儀器為紅外測溫儀。⑤手術(shù)過程中要盡量避免冰泥落入受體腹腔，減少對受體體溫的影響。⑥紅外測溫儀測溫時，連續(xù)測定三次并計算平均值，三次測定結(jié)果及平均值均需記錄。

1.2.3 溫度控制手段 可通過調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度、立體加熱墊及充氣溫控毯溫度、補液溫度、加溫儀溫度及手術(shù)臺用生理鹽水溫度來進(jìn)行溫度控制，受體的短時間升溫降溫可采用對腹腔進(jìn)行浸泡沖洗的方法。手術(shù)過程中，要避免沖洗液弄濕手術(shù)鋪巾，減少術(shù)野體溫丟失，供體移植物植入時，使用冰泥進(jìn)行降溫，以達(dá)到延緩復(fù)流前移植物升溫速度的目的。同時，要注重與手術(shù)外科醫(yī)師的配合，以減少患者手術(shù)創(chuàng)面的體溫流失。

1.2.4 溫度測量 手術(shù)期間，每隔一段時間對兩組患者的皮膚溫度和體溫進(jìn)行測量（即手術(shù)開始時、開始后10、30 、60 、90 、120、150 min及結(jié)束時），體溫的測量選用熱敏電阻體溫計，對患者咽部溫度進(jìn)行測量。皮膚溫度的測量選用帶探頭溫度計。

1.2.5 治療期間的不良事件記錄 治療期間如實將不良事件記錄在指定的臨床試驗觀察表（Case Report Form，CRF）表中，記錄事項包括不良事件的發(fā)生時間、嚴(yán)重程度、持續(xù)時長、采取措施及轉(zhuǎn)歸。

1.2.6 隨訪 所有患者均進(jìn)行隨訪，為期兩個月，觀察并記錄所有患者的肝腎功能指標(biāo)和生化指標(biāo)等相關(guān)指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者手術(shù)期間的皮膚溫度變化情況（手術(shù)期間的皮膚溫度正常范圍為33.0～34.0 ℃，包括手術(shù)開始時，開始后10、30、60、90 、120、150 min及手術(shù)結(jié)束時）;比較兩組患者手術(shù)期間的體溫變化情況（體溫的正常范圍為36.5～37.5 ℃）;比較兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況，不良反應(yīng)嚴(yán)重程度判定標(biāo)準(zhǔn)：包括輕度、中度和重度三個等級。較容易耐受的癥狀和體征為輕度不良反應(yīng)，引起不適并影響日?；顒拥陌Y狀或體征為中度不良反應(yīng)，致殘或?qū)е虏荒軓氖氯粘Ｉ畹陌Y狀或體征為重度不良反應(yīng)。符合下面一條以上標(biāo)準(zhǔn)即為嚴(yán)重不良事件（Serious Adverse Event，SAE），包括死亡、有生命危險、有永久或嚴(yán)重致殘風(fēng)險、影響日常生活、雖導(dǎo)致需住院或生命危險，但經(jīng)過醫(yī)學(xué)判斷認(rèn)為可能對患者造成危害或需藥物或手術(shù)治療以避免發(fā)生。比較兩組患者的系統(tǒng)性反應(yīng)發(fā)生情況（包括腹瀉、瘙癢、胃腸道不適及其他非特異反應(yīng)）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 15.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男33例，女27例，年齡20～63歲，平均（44.3±4.7）歲;對照組男7例，女8例，年齡19～65歲，平均（43.6±4.8）歲。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者手術(shù)期間的皮膚溫度變化比較 手術(shù)期間，觀察組患者各時段皮膚溫度均高于對照組，但兩組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3 兩組患者手術(shù)期間的體溫變化比較 手術(shù)開始后120 min以內(nèi)，觀察組患者的體溫與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;手術(shù)開始120 min以后至結(jié)束期間，觀察組患者體溫均顯著高于對照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率10.00%顯著低于對照組40.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=11.007 7，P<0.05），見表3。

2.5 兩組患者的系統(tǒng)性反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組患者中，腹瀉者5例、搔癢6例、胃腸道不適者4例、其他非特異反應(yīng)者7例，系統(tǒng)性反應(yīng)發(fā)生率為36.66%。對照組患者中，腹瀉者2例、瘙癢2例、胃腸道不適者2例、其他非特異反應(yīng)者2例，系統(tǒng)性反應(yīng)發(fā)生率為53.33%。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（字2=1.388 9，P=2 386）。

2.6 兩組患者的術(shù)后隨訪結(jié)果 隨訪結(jié)果顯示，兩組患者的肝腎功能指標(biāo)和生化指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，均恢復(fù)良好。

3 討論

肝腎移植術(shù)作為一種治療終末期肝腎疾病的臨床手術(shù)，與一般普外手術(shù)不同，其特殊性，體現(xiàn)在對供體移植物的管理上[5]。肝腎移植手術(shù)中，不僅要注重患者體溫的維持，還要保證供體移植物的溫度維持在0～4 ℃。有數(shù)據(jù)顯示，有60%的肝腎移植患者在手術(shù)過程中會出現(xiàn)低體溫，嚴(yán)重影響手術(shù)效果，體溫對于維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和新陳代謝至關(guān)重要，體溫過低會導(dǎo)致機體抵抗力下降，感染風(fēng)險增加，心律失常發(fā)生率增加。供體溫度維持在0～4 ℃，能夠有效減輕器官的冷缺血損傷[6-8]。

肝腎移植術(shù)中采取有效的保溫措施以維持患者體溫在正常范圍，同時嚴(yán)格管理供體移植物的保存溫度，是手術(shù)成功的必要條件[9]。因此，構(gòu)建肝腎移植手術(shù)控溫系統(tǒng)，利用完善的系統(tǒng)的保溫措施，有效維持受體及供體移植物在手術(shù)過程中的溫度，改善移植預(yù)后，降低并發(fā)癥發(fā)生率，臨床意義顯著。為探討控溫系統(tǒng)對肝腎移植手術(shù)的影響，本院進(jìn)行此次研究，實施前選擇15例患者采用目前的控溫方案做數(shù)據(jù)采集，根據(jù)結(jié)果調(diào)整方案，構(gòu)建肝腎移植控溫方案，再選擇60例患者肝腎移植控溫方案，觀察效果。

肝腎移植中對患者體溫的影響因素較多，全身麻醉、體表暴露、體腔長時間開放、手術(shù)室溫度、術(shù)中無肝期產(chǎn)熱減少、術(shù)中輸入的血液制品溫度等都會影響患者體溫[10-11]。此外，血管吻合植入期間，腹腔內(nèi)需放置冰鹽水以保護(hù)供體，也會造成患者體溫下降。肝腎移植手術(shù)控溫系統(tǒng)下，患者體溫的維持措施較為系統(tǒng)全面，從進(jìn)手術(shù)室前到手術(shù)結(jié)束全程均注重對患者體溫的維持[12-13]。入手術(shù)室前，調(diào)整手術(shù)室溫度，保證患者入室時溫度適宜?；颊咝枭碇Ｒ?guī)單層棉服，身蓋棉被，手術(shù)臺鋪墊立體加熱墊及患者手術(shù)野外的身體上蓋充氣溫控毯等都可減少患者體溫的散失，將體溫維持在正常范圍內(nèi)。此外，手術(shù)過程中，使用非揮發(fā)性的消毒液，使用加溫儀加熱血液制品和補液，除供體移植物開始血管吻合至血流開放期間，手術(shù)均在38～40 ℃生理鹽水的輔助下進(jìn)行，這些措施都能達(dá)到有效穩(wěn)定體溫的目的。

與積極預(yù)防患者低體溫不同，供體移植物為減輕器官冷缺血損傷，需要通過冰水混合物控制保存溫度在0～4 ℃[14-16]。供體移植物的修整間溫度維持在20 ℃，調(diào)整所需的冰水混合物每隔5分鐘測溫并調(diào)整，進(jìn)行血管吻合時，表面覆蓋冰泥紗布，使用0～4 ℃的冰生理鹽水，均能夠保證供體移植物的低溫狀態(tài)，減輕供體移植物的損傷。

本次研究結(jié)果顯示，手術(shù)開始120 min以后至結(jié)束期間，控溫系統(tǒng)組患者體溫顯著高于對照組，可見其維持體溫效果更持久更良好?？販叵到y(tǒng)組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率10.00%顯著低于對照組的40.00%，可見控溫系統(tǒng)有利于患者預(yù)后。

綜上所述，肝腎移植手術(shù)控溫系統(tǒng)能夠有效維持患者的體溫恒定，保障供體移植物的狀態(tài)，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，有利于預(yù)后，具有臨床應(yīng)用和推廣價值。

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（收稿日期：2019-04-28） （本文編輯：周亞杰）