床旁支氣管鏡在ICU重癥腦卒中患者并發(fā)肺部感染診療中的應(yīng)用

陳飛 周意

【摘要】 目的：探討ICU重癥腦卒中合并肺部感染患者應(yīng)用床旁纖維支氣管鏡技術(shù)的診療作用。方法：選取2016年10月-2019年3月本院收治的重癥腦卒中合并肺部感染患者80例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。對(duì)照組予以常規(guī)取痰治療，觀察組則予以床旁纖維支氣管鏡治療。以CT檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較兩組患者合并肺部感染診斷情況，并對(duì)兩組肺部感染診斷陽(yáng)性者的臨床療效、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、咳嗽持續(xù)時(shí)間、入住ICU時(shí)間、使用抗生素量相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析。結(jié)果：經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組合并肺部感染31例，觀察組合并肺部感染33例;兩組檢查方法的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值以及準(zhǔn)確度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組總有效率為90.91%，顯著高于對(duì)照組的67.74%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、咳嗽持續(xù)時(shí)間、入住ICU時(shí)間、使用抗生素量均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：應(yīng)用床邊纖支鏡技術(shù)能提高致病菌的檢出率，較常規(guī)吸痰具有更高的靈敏度;利用纖支鏡技術(shù)治療肺部感染能提高臨床治療效果和改善預(yù)后情況，值得臨床上推廣。

【關(guān)鍵詞】 ICU 重癥腦卒中 肺部感染 纖維支氣管鏡

[Abstract] Objective： To investigate the diagnosis and treatment of bedside fiberoptic bronchoscopy in patients with severe stroke and pulmonary infection in ICU. Method： Eighty patients with severe stroke and pulmonary infection admitted to our hospital from October 2016 to March 2019 were enrolled. The patients were divided into the control group and the observation group according to the random number table method， 40 cases in each group. The control group was treated with conventional sputum treatment， and the observation group was treated with bedside fiberoptic bronchoscopy. The results of CT examination were used as the gold standard. The diagnosis of pulmonary infection was compared between the two groups. The clinical efficacy， duration of fever， duration of cough， duration of stay in ICU， and amount of antibiotics used in the two groups were positive. Result： After CT examination， 31 patients combined with pulmonary infection were observed in the control group， and 33 patients combined with pulmonary infection were observed in the observation group. The sensitivity， specificity， positive predictive value， negative predictive value and accuracy of the two methods were compared， there were statistical significance （P<0.05）. The total effective rate of the observation group was 90.91%， which was significantly higher than that of the control group 67.74%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The duration of fever， cough duration， ICU stay， and antibiotic use in the observation group were significantly better than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application of bedside fiberoptic bronchoscopy can improve the detection rate of pathogenic bacteria， which is more sensitive than conventional sucking. The treatment of pulmonary infection with fiberoptic bronchoscopy can improve the clinical therapeutic effect and improve the prognosis. It is worthy of clinical promote.

[Key words] ICU Severe stroke Pulmonary infection Fiberoptic bronchoscopy

First-authors address： Jiaxing City Pinghu Xinhua Hospital， Jiaxing 314200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.31.013

腦卒中是目前臨床上最為常見(jiàn)的腦血管疾病之一[1]，腦卒中患者在治療過(guò)程中容易合并肺部感染，肺部感染是腦卒中患者最主要的死亡原因，極大地影響患者的生存質(zhì)量[2-3]。在臨床工作中，ICU中重型腦卒中并發(fā)肺部感染患者常規(guī)臨床治療效果不理想，而纖維支氣管鏡（簡(jiǎn)稱纖支鏡）治療對(duì)腦卒中合并肺部感染患者是最為有效和實(shí)用的技術(shù)手段之一[4-6]。床邊纖支鏡的應(yīng)用，可有選擇性地取痰進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，做出早期診斷，選擇高效敏感藥物，同時(shí)通過(guò)對(duì)選擇性感染肺段進(jìn)行灌洗引流等技術(shù)能清除急性氣道梗阻分泌物保證下呼吸道通暢[7]，從而有效控制感染，對(duì)挽救患者生命起了決定性作用。本文就應(yīng)用纖支鏡技術(shù)對(duì)ICU重癥腦卒中合并肺部感染患者的早期診斷和治療的臨床效果進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月-2019年3月本院ICU科室收治的重癥腦卒合并肺部感染臨床癥狀患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡60～83歲，性別不限;確診腦卒中，在短期內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣促、發(fā)熱等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心臟疾病，如心律失常、心力衰竭、急性心肌梗死等，大咯血、多發(fā)性肺大泡等支氣管鏡檢查禁忌證。將80例患者統(tǒng)一編碼，然后按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組40例和觀察組40例，本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 治療前，對(duì)照組患者機(jī)械通氣下吸痰，取標(biāo)本。觀察組患者床邊纖支鏡進(jìn)行吸痰取痰，取痰液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。對(duì)照組按ICU常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行治療，包括實(shí)驗(yàn)室檢查與影像學(xué)檢查，患者進(jìn)行機(jī)械通氣，根據(jù)檢查結(jié)果給予高敏抗生素，并對(duì)患者的水電解質(zhì)紊亂或酸堿失衡問(wèn)題進(jìn)行糾正，對(duì)癥處理合并癥等。觀察組在ICU常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)治療外，同時(shí)接受纖支鏡技術(shù)治療，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者上呼吸道出現(xiàn)有痰鳴音，且SpO2在100%左右時(shí)，使用纖支鏡技術(shù)進(jìn)行排痰及肺泡灌洗操作：做好術(shù)前準(zhǔn)備和保證操作過(guò)程中的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)工作，合適的鎮(zhèn)靜后纖支鏡從氣管插管處或氣管切開(kāi)出進(jìn)入，根據(jù)先健側(cè)再患側(cè)的原則分別進(jìn)入各主支氣管和肺葉支氣管，在進(jìn)入的過(guò)程中清理痰液等分泌物，痰液黏稠不易吸出時(shí)可通過(guò)活檢口注入37 ℃滅菌生理鹽水5～10 mL，立即以負(fù)壓（6.66～13.3 kPa）吸引回收液體，可反復(fù)負(fù)壓回吸液體，總量不超過(guò)300 mL，操作時(shí)密切觀察血氧濃度變化情況，SpO2<80%時(shí)馬上退出纖支鏡操作，給予適當(dāng)氧療，后續(xù)觀察吸出的痰量，檢查操作后0.5 h內(nèi)患者的血?dú)夥治銮闆r，評(píng)估操作效果[5]。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 觀察比較兩組以下臨床指標(biāo)：以CT檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)比較兩組痰培養(yǎng)結(jié)果的陽(yáng)性率、臨床療效、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、咳嗽持續(xù)時(shí)間、ICU持續(xù)治療的時(shí)間、抗生素使用量。其中臨床療效參照相關(guān)資料擬定[8]，（1）痊愈：使用肺部CT復(fù)查，可見(jiàn)肺部病灶吸收程度較大（>90%），無(wú)體溫升高、持續(xù)性咳嗽等急性上呼吸道感染癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)正常，痰培養(yǎng)檢測(cè)為陰性。（2）顯效：使用肺部CT復(fù)查，相比治療前肺部感染范圍有明顯減少（50%～90%），基本無(wú)體溫升高、持續(xù)性咳嗽等急性上呼吸道感染癥狀征，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血常規(guī)各項(xiàng)指標(biāo)正常，痰培養(yǎng)結(jié)果轉(zhuǎn)陰。（3）有效：使用肺部CT復(fù)查，可見(jiàn)肺部病灶部分吸收（<50%），相關(guān)肺部感染癥狀及體征有所緩解，且血常規(guī)恢復(fù)正常。（4）無(wú)效：使用肺部CT復(fù)查，可見(jiàn)肺部病灶較前吸收不明顯或無(wú)變化，相關(guān)上呼吸道感染癥狀和體征無(wú)改善，有加重的跡象，實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)血常規(guī)結(jié)果顯示白細(xì)胞總數(shù)偏高，痰培養(yǎng)結(jié)果顯示有致病菌生長(zhǎng)?？傆行?痊愈+顯效+有效。靈敏度=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%;特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)）×100%;陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)）×100%;陰性預(yù)測(cè)值=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%），準(zhǔn)確率=（真陽(yáng)性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、卒中類型對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組肺部感染檢出情況比較 經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組合并肺部感染31例，觀察組合并肺部感染33例。兩組檢查方法的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值以及準(zhǔn)確度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2、3。

2.3 兩組合并肺部感染患者的治療效果比較 觀察組總有效率為90.91%，對(duì)照組為67.74%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.301，P=0.024），見(jiàn)表4。

2.4 兩組肺部各種感染癥狀的治療情況比較 與對(duì)照組相比，觀察組患者在纖支鏡治療下，肺部各種感染癥狀（發(fā)熱、咳嗽）消失時(shí)間更短，入住ICU時(shí)間和使用抗生素量均明顯減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

腦卒中患者通常病程長(zhǎng)，年齡相對(duì)高齡，而且自身免疫力功能低下，易受多種類型的致病菌感染，也是醫(yī)院內(nèi)感染暴發(fā)的重要對(duì)象[9-12];患者一般伴有明顯的意識(shí)障礙與吞咽障礙，咳嗽反射差，若不及時(shí)進(jìn)行氣道處理，口腔、鼻腔內(nèi)混合有細(xì)菌的大量口水等分泌物不能咽下而經(jīng)喉部流入氣管、支氣管進(jìn)而蔓延到肺泡中，導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生[12-14]。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)[15-16]報(bào)道利用床邊纖支鏡下吸痰及肺泡灌洗能有效清除呼吸道內(nèi)分泌物，解除支氣管阻塞，從而改善患者肺通氣、換氣功能等各項(xiàng)肺功能指標(biāo)，局部注藥治療療效明顯，這是一種在重癥監(jiān)護(hù)中治療肺部感染安全、簡(jiǎn)便、實(shí)用、有效的手段。

通過(guò)纖支鏡選擇性采集感染部位標(biāo)本，查明細(xì)菌種類及陽(yáng)性菌，通過(guò)藥敏試驗(yàn)，能為合理使用抗生素提供精準(zhǔn)的治療依據(jù)，能有效提高臨床治療效果[17]。相對(duì)于常規(guī)吸痰僅限于咽喉部位，通過(guò)纖支鏡能對(duì)肺泡深部感染部位選擇性地進(jìn)行取痰，能在病情早期有效地指導(dǎo)臨床醫(yī)生的臨床用藥種類、劑量和評(píng)估患者病情發(fā)展。

本研究中對(duì)重癥腦卒中合并肺部感染患者應(yīng)用床邊纖支鏡肺泡灌洗、吸痰技術(shù)等方法改善患者通氣、直接引流痰液，及時(shí)給予針對(duì)性的抗感染治療，觀察組總有效率、發(fā)熱和咳嗽持續(xù)時(shí)間、ICU治療持續(xù)時(shí)間、使用抗生素量均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），表明應(yīng)用纖支鏡治療可明顯改善肺部感染癥狀和加快肺部感染治愈[18-19]。采用床邊纖支鏡技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于能有效防止和清除誤吸進(jìn)入氣管、支氣管內(nèi)的分泌物，并可局部注藥治療。而常規(guī)吸痰技術(shù)由于技術(shù)的限制只能吸引聲門(mén)以上及周圍的分泌物，若醫(yī)生在反復(fù)吸痰的過(guò)程中因吸痰位置、伸入力度不當(dāng)可能引起黏膜水腫、出血，甚至喉頭、聲門(mén)水腫，其會(huì)加劇患者的呼吸困難[20]。

綜上所述，應(yīng)用床邊纖支鏡技術(shù)對(duì)重癥腦卒中合并肺部感染患者能進(jìn)行早期診斷和鞏固治療效果，是ICU治療重癥腦卒中患者的一種有效措施。此項(xiàng)技術(shù)提高了取痰的質(zhì)量，真實(shí)反映感染的病原菌，同時(shí)有效清除氣道阻塞物，緩解相關(guān)肺部感染癥狀、減少抗生素使用量，提升ICU的救治效率，促進(jìn)患者的恢復(fù)，提高患者的生存質(zhì)量，值得臨床上推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]李達(dá).纖維支氣管鏡在ICU機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2017，2（7）：190-191.

[2]沈東洋.床旁支氣管鏡在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）機(jī)械通氣患者治療中的應(yīng)用價(jià)值分析[J/OL].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2017，5（27）：198.

[3]張旭鳴.肺部感染對(duì)急性缺血性腦卒中患者病情及預(yù)后的影響[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2018，27（10）：1797-1799.

[4]張雅娟.腦卒中吞咽困難患者預(yù)防誤吸的飲食護(hù)理[J].中國(guó)冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2017，34（5）：537-538.

[5]葉俊，李麗平.纖支鏡灌洗治療肺部感染性疾病對(duì)預(yù)后影響探討[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2017，12（23）：67-68.

[6]易小莉，余秋影，甄新現(xiàn).經(jīng)支氣管鏡對(duì)局部病灶行支氣管肺泡灌洗加全身抗感染治療重癥肺部感染患者的療效[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2018，15（7）：111-114.

[7]梅鴻.纖維支氣管鏡技術(shù)在ICU重癥肺炎患者治療中的應(yīng)用效果[J].醫(yī)藥前沿，2017，7（27）：130-131.

[8]蔣龍翔，金晨慈，蔣歡歡，等.便攜式纖支鏡肺泡灌洗治療呼吸衰竭有創(chuàng)機(jī)械通氣患者療效觀察[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（21）：4854-4856，4864.

[9]曾玉瓊，郭巧麗，胡燕，等.集束化護(hù)理干預(yù)在減少重癥腦卒中患者誤吸及壓瘡中的作用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2018，15（29）：72-75.

[10]樊興海，李進(jìn)，李淑婭，等.床邊支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗治療高齡老年肺部感染的臨床研究[J].中外醫(yī)療，2018，37（18）：56-59.

[11]江培猛，陳靜波，胡剛.纖維支氣管鏡肺泡灌洗吸痰術(shù)治療ICU患者肺部感染效果觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2018，8（15）：188-190.

[12]陳陽(yáng).纖維支氣管鏡治療ICU嚴(yán)重肺部感染的臨床療效探討[J].系統(tǒng)醫(yī)學(xué)，2017，2（21）：33-35.

[13]喬艷，東利寧，白智遠(yuǎn)，等.纖支鏡技術(shù)治療ICU內(nèi)機(jī)械通氣合并肺部感染患者的研究[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2017，2（9）：196-198.

[14]于珊玲，劉菲菲，劉豐遂，等.支氣管鏡肺泡灌洗在重癥肺部感染應(yīng)用及灌洗液培養(yǎng)結(jié)果分析[J].臨床肺科雜志，2017，22（10）：1750-1753.

[15]李艷華，李鳳英，孫靜，等.急診ICU肺部感染患者的臨床特點(diǎn)及預(yù)防分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（10）：2206-2209.

[16]趙杰.預(yù)防性護(hù)理對(duì)ICU患者肺部感染的臨床觀察[J].河南醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校學(xué)報(bào)，2017，29（6）：579-580.

[17] Vi?a Soria L，Martín Iglesias L，López Amor L，et al.Results and functional outcomes of acute ischemic stroke patients who underwent mechanical thrombectomy admitted to intensive care unit[J].Medicina Intensiva（English Edition），2018，42（5）：274-282.

[18]林海容，鄧璀，周一平，等.床旁纖維支氣管鏡吸痰灌洗在慢性阻塞性肺疾病中的效果觀察[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2018，15（26）：111-114.

[19] Güngen B D，Tun? A，Aras Y G，et al.Predictors of intensive care unit admission and mortality in patients with ischemic stroke：investigating the effects of a pulmonary rehabilitation program[J].Bmc Neurology，2017，17（1）：132.

[20] De Kort F A S ，Geurts M，De Kort P L M，et al.Advance directives，proxy opinions，and treatment restrictions in patients with severe stroke[J].BMC Palliative Care，2017，16（1）：52.

（收稿日期：2019-04-28） （本文編輯：程旭然）