“三結(jié)合”教學(xué)模式在急診科新護(hù)士培訓(xùn)中的應(yīng)用效果分析

張曉春 鄭珊珍 王 新

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診科，廣東 廣州 510120）

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，人們生活節(jié)奏加快，致傷致病因素也隨之增多，醫(yī)院急診科收治需求呈不斷增長(zhǎng)趨勢(shì)[1]。眾所周知，急診是搶救急危重癥患者的前驅(qū)陣地，工作爭(zhēng)分奪秒，強(qiáng)度高、風(fēng)險(xiǎn)大，對(duì)醫(yī)護(hù)從業(yè)者的整體綜合素質(zhì)有很高要求[2]。近年來(lái)，高強(qiáng)度的工作、醫(yī)患矛盾等因素導(dǎo)致急診科護(hù)士大量流失，人力資源短缺，國(guó)內(nèi)許多醫(yī)院的急診科室不得不通過大量新護(hù)士的招聘以緩解人員不足困境[3]。如此雖然能在一定程度上緩解人力資源短缺的問題，但在急診科高強(qiáng)度、高壓力的工作環(huán)境下，新護(hù)士往往缺乏一定的應(yīng)對(duì)能力，給臨床護(hù)理質(zhì)量和安全帶來(lái)潛在的安全隱患。因此，從源頭上重視新護(hù)士的專業(yè)素養(yǎng)和綜合素質(zhì)培訓(xùn)，是決定護(hù)理服務(wù)質(zhì)量好壞、保障護(hù)理安全的關(guān)鍵步驟。基于此，我們提出了“三結(jié)合”的新護(hù)士教學(xué)模式，力圖幫助急診科新護(hù)士更快、更好地投入到多病種、跨學(xué)科、多區(qū)域的急診工作中，更好完成角色轉(zhuǎn)化，提升其應(yīng)對(duì)能力。

一、對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象

以2015年1月～2017年3月新招收的本院急診科86名護(hù)士為研究對(duì)象，按新護(hù)士所在院區(qū)進(jìn)行隨機(jī)化，試驗(yàn)組44人接受“三結(jié)合”教學(xué)模式的培訓(xùn)，對(duì)照組42人接受傳統(tǒng)師徒帶教教學(xué)模式的培訓(xùn)。試驗(yàn)組男8名，女34名；年齡19～26歲，平均（22.19±2.17）歲；文化程度：本科14名，大專22名，中專6名；護(hù)齡0～2.5年，平均（1.50±0.11）年。 對(duì)照組男7名，女37名；年齡19～27歲，平均（21.99_+1.97）歲；文化程度：本科15名，大專23名，中專6名；護(hù)齡0～2年，平均（1.40_+0.21）年。 所有護(hù)士均無(wú)急診科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。兩組新護(hù)士性別、年齡、護(hù)齡等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.培訓(xùn)模式

（1）對(duì)照組

參照《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳相關(guān)印發(fā)新入職護(hù)士培訓(xùn)大綱（試行）》內(nèi)容，結(jié)合急診科實(shí)際情況，采用傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行臨床教育培訓(xùn)，以師徒帶教形式開展理論講課、臨床查房、操作技能培訓(xùn)等開展以下五部分內(nèi)容的培訓(xùn)，6個(gè)月內(nèi)完成。其中第一部分：相關(guān)知識(shí)點(diǎn)培訓(xùn)——科室情況、規(guī)章制度、崗位職責(zé)、工作流程、感染控制、應(yīng)急預(yù)案；第二部分：專業(yè)知識(shí)——常見病癥護(hù)理、常規(guī)用藥護(hù)理、搶救配合及醫(yī)囑執(zhí)行、檢驗(yàn)檢查；第三部分：專業(yè)技術(shù)，即急診常規(guī)護(hù)理操作——生命體征監(jiān)測(cè)及病情觀察、各類呼吸機(jī)的應(yīng)用、各類泵的應(yīng)用、氣道護(hù)理、管路護(hù)理、動(dòng)靜脈采血、血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)、心電圖機(jī)的使用及心電圖的識(shí)別與解讀；第四部分：急危重癥中醫(yī)護(hù)理?？撇僮鬟m宜技術(shù)、中西醫(yī)護(hù)理常規(guī)；第五部分：健康教育。

以上作為統(tǒng)一的培訓(xùn)內(nèi)容及質(zhì)量要求和考核標(biāo)準(zhǔn)，培訓(xùn)重點(diǎn)及培訓(xùn)課時(shí)均相同。

（2）試驗(yàn)組

遵循“理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合、醫(yī)護(hù)合作與層級(jí)護(hù)士帶教相結(jié)合、情景模擬與個(gè)案匯報(bào)相結(jié)合”的三結(jié)合教學(xué)模式開展培訓(xùn)，為期6個(gè)月。具體內(nèi)涵如下：①課程結(jié)構(gòu)安排上，要求理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合；②教學(xué)人員配置上，要求醫(yī)護(hù)合作與層級(jí)護(hù)士帶教相結(jié)合，對(duì)于護(hù)理人員知識(shí)薄弱的理論課程，邀請(qǐng)相應(yīng)的醫(yī)療組參與教學(xué)，臨床實(shí)踐教學(xué)，以中級(jí)職稱及其以上的護(hù)理組長(zhǎng)帶教；③課程形式上：個(gè)案匯報(bào)與情景模擬相結(jié)合。

理論知識(shí)授課以個(gè)案的形式導(dǎo)入，由學(xué)生收集相關(guān)病案資料整理，以PPT形式做病史、護(hù)理問題、護(hù)理要點(diǎn)等理論知識(shí)的回顧匯報(bào)，相應(yīng)專題的教學(xué)老師進(jìn)行補(bǔ)充、歸類、拓展。

臨床技能操作課程，采用情景模擬教學(xué)。首先，將新護(hù)士每3-4人分成一個(gè)學(xué)習(xí)小組，新護(hù)士每次對(duì)考核的流程及護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行梳理，初步總結(jié)急救計(jì)劃。其次，進(jìn)行角色分配，如：患者、施救護(hù)士、協(xié)助護(hù)士、患者家屬等，必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的加入。再次，現(xiàn)場(chǎng)情景模擬，由教學(xué)組長(zhǎng)先完成情景病例報(bào)告，情景引入后，模擬開始。保證每個(gè)成員都嘗試角色輪換，并從不同角度體驗(yàn)急診搶救中相互配合。每次培訓(xùn)結(jié)束后要求所有參與教學(xué)組長(zhǎng)共同進(jìn)行討論并解決問題，最后由小組成員輪流自述感受、互評(píng)不足，教學(xué)組長(zhǎng)分析啟發(fā)、總結(jié)評(píng)價(jià)。

3.效果評(píng)價(jià)

兩組新護(hù)士完成6個(gè)月的培訓(xùn)后從以下幾個(gè)方面評(píng)價(jià)培訓(xùn)效果。①評(píng)判性思維能力評(píng)價(jià)：采用護(hù)理教育評(píng)判性思維能力測(cè)量表（Critical Thinking Dis. position on Inventory Chinese Version，CTDI—CV）；②新護(hù)士護(hù)理活動(dòng)自我效能量表[3]；③理論知識(shí)與實(shí)踐技能操作考核：記錄護(hù)士培訓(xùn)結(jié)束后的理論知識(shí)及操作技能考核情況。理論考核出科時(shí)，從院內(nèi)?？瓶己祟}庫(kù)隨機(jī)抽取，總分100分。操作考核，按《新入職護(hù)士急診科輪訓(xùn)手冊(cè)》分階段考核，定額完成本階段學(xué)習(xí)任務(wù)后，由教學(xué)小組嚴(yán)格遵循《護(hù)理技能操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，隨機(jī)抽考其中兩項(xiàng)操作，計(jì)算平均分。④教學(xué)滿意度的評(píng)價(jià)：采用自行設(shè)計(jì)的教學(xué)滿意度調(diào)查表，包含新護(hù)士對(duì)教學(xué)計(jì)劃、教學(xué)方法、教學(xué)內(nèi)容、 教學(xué)效果及教師素質(zhì)共計(jì)5個(gè)方面，每個(gè)方面均設(shè)很滿意、滿意、不滿意3個(gè)選項(xiàng)。總體滿意度=[（很滿意+滿意）／總?cè)藬?shù)]x100% 。評(píng)價(jià)方法：兩組護(hù)士培訓(xùn)結(jié)束后，由教學(xué)小組以匿名信封的形式收集教學(xué)滿意度評(píng)價(jià)，并負(fù)責(zé)對(duì)其進(jìn)行理論及操作考核。

4.統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 17.0建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)或確切概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

1.評(píng)判性思維能力評(píng)分情況

表1 新護(hù)士評(píng)判性思維能力比較（分，±s）

表1 新護(hù)士評(píng)判性思維能力比較（分，±s）

組別 n 尋找真相 尋找思想 分析能力 系統(tǒng)化能力 評(píng)判思維自信心 求知欲 認(rèn)知成熟度 總分試驗(yàn)組 42 41.5±5.6 45.1±6.3 46.6±4.6 42.3±1.6 45.1±1.3 47.2±2.7 44.2±3.8 326.5±5.7對(duì)照組 44 36.4±8.2 38.1±9.2 39.6±7.3 38.7±4.3 36.6±3.1 37.7±1.6 39.8±2.6 289.5±3.2 t值 8.67 4.67 8.23 8.65 7.73 11.23 4.52 5.09 p值 0.02 0.04 0.03 0.04 0.02 0.02 0.03 0.03

表2 護(hù)理活動(dòng)自我效能感各維度評(píng)分比較（分，±s）

表2 護(hù)理活動(dòng)自我效能感各維度評(píng)分比較（分，±s）

組別 n 護(hù)理技能 溝通交流 適應(yīng)環(huán)境 評(píng)判性思維 科研能力試驗(yàn)組 42 3.30±0.40 3.33±0.58 3.43±0.64 3.33±0.43 2.73±0.78對(duì)照組 44 2.76±0.32 2.81±1.20 2.91±1.02 2.83±0.27 2.72±0.71 t值 4.123 7.232 5.012 5.783 9.014 p值 0.028 0.041 0.039 0.037 0.082

表3 理論知識(shí)與實(shí)踐技能操作考核比較（分，±s）

表3 理論知識(shí)與實(shí)踐技能操作考核比較（分，±s）

組別 n 理論成績(jī) 操作技能考核試驗(yàn)組 42 89.66±4.45 96.46±5.45對(duì)照組 44 78.23±4.39 81.26±4.75 t值 7.356 11.232 p值 0.461 0.373

如表1，試驗(yàn)組新護(hù)士評(píng)判性思維能力總評(píng)分及各維度評(píng)分均高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.護(hù)理活動(dòng)自我效能感各維度評(píng)分情況

如表2，新護(hù)士護(hù)理活動(dòng)自我效能評(píng)分各維度中，除科研能力外，試驗(yàn)組的評(píng)判性思維、護(hù)理技能、溝通交流、適應(yīng)環(huán)境四個(gè)維度評(píng)分均高于對(duì)照組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.理論知識(shí)與實(shí)踐技能操作考核情況

如表3，試驗(yàn)組理論知識(shí)及實(shí)踐技能操作考核評(píng)分均高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4.教學(xué)滿意度評(píng)價(jià)

如表4，試驗(yàn)組對(duì)“三結(jié)合”教學(xué)模式的滿意度為97.62%.對(duì)照組對(duì)傳統(tǒng)教學(xué)模式的滿意度為83.36%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），試驗(yàn)組滿意度明顯高于對(duì)照組。

三、討論

教學(xué)模式是在一定教學(xué)思想和理論指導(dǎo)下建立起來(lái)的，在教學(xué)過程中比較穩(wěn)定的教學(xué)程序及其方法、策略體系[4]?！敖虒W(xué)模式”這一概念，最初是由美國(guó)學(xué)者喬伊斯和韋爾等人在其《教學(xué)模式》一書提出，是遵循一定原則及注意事項(xiàng)的師生雙向教學(xué)活動(dòng)的指南[5]。傳統(tǒng)的護(hù)理培訓(xùn)模式重理論、輕實(shí)踐、培訓(xùn)面窄、不能滿足急診?？婆嘤?xùn)需求，培訓(xùn)后沒有完善的評(píng)估體系和方式的改進(jìn)，與實(shí)際工作脫節(jié)[6，7]。因而，探求一種更適宜的急診?？婆嘤?xùn)模式一直是急診護(hù)理教學(xué)面臨的問題。

本研究提出了“理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合、醫(yī)護(hù)合作與層級(jí)護(hù)士帶教相結(jié)合、情景模擬與個(gè)案匯報(bào)相結(jié)合”的三結(jié)合教學(xué)模式，通過實(shí)踐應(yīng)用，表明該模式能明顯提高急診科新護(hù)士評(píng)判性思維能力、護(hù)理活動(dòng)自我效能感、專業(yè)理論知識(shí)和技能的掌握程度，提高新護(hù)士的滿意度。對(duì)“三結(jié)合”教學(xué)模式與傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，其對(duì)新護(hù)士培訓(xùn)教學(xué)活動(dòng)的各個(gè)方面進(jìn)行了不同程度的規(guī)范。

表4 兩組新護(hù)士對(duì)教學(xué)滿意度比較（n,%）

首先，對(duì)急診護(hù)士而言，扎實(shí)的理論知識(shí)是基礎(chǔ)，豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)是理論知識(shí)的集中表現(xiàn)，熟練的操作技能是硬件，科學(xué)的臨床思維與臨床能力是軟件[8]，這就要求急診的臨床護(hù)理工作不能僅側(cè)重理論或?qū)嵺`，而是理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，兩手都要抓，兩手都要硬。

其次，要醫(yī)護(hù)合作與層級(jí)護(hù)士帶教相結(jié)合。在教學(xué)人員安排中，在沿用傳統(tǒng)的層級(jí)護(hù)士帶教模式同時(shí)，安排科室醫(yī)療組的帶教人員加入，彌補(bǔ)護(hù)理人員對(duì)于疾病病理病機(jī)理解不透徹、對(duì)執(zhí)行醫(yī)囑只知其然而不知其所以然的困局，不斷提升護(hù)理工作者的理論基礎(chǔ)，梳理其臨床思路，提升協(xié)同配合能力。

最后，要重視情景模擬與個(gè)案匯報(bào)相結(jié)合。因?yàn)閭鹘y(tǒng)的教學(xué)模式是被動(dòng)接受的過程，而培訓(xùn)現(xiàn)場(chǎng)的模擬、臨床鮮活的案例則可更多的調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)者的積極性，培養(yǎng)其主動(dòng)思考的習(xí)慣。通過情景模擬和個(gè)案匯報(bào)相結(jié)合，配合小組討論和交流等，有助于新護(hù)士通過自我質(zhì)疑和反思，解決自身認(rèn)識(shí)的盲區(qū)、誤區(qū)[9]。而且，失敗案例的總結(jié)，情景模擬的可重復(fù)性，還有利于新護(hù)士在別人的錯(cuò)誤中吸取經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，從而避免現(xiàn)實(shí)錯(cuò)誤的發(fā)生。