行為自我調(diào)節(jié)干預(yù)對(duì)血液透析患者液體攝入限制依從性的影響

張素嬌，化寶軍，王琦，湯嘉敏

（花都區(qū)人民醫(yī)院腎病學(xué)科血透室，廣東廣州 510800）

近年來(lái)，終末期腎病的發(fā)病幾率每年都在不斷增加，醫(yī)治危重患者的主要治療方法之一就是維持性血液透析（HD）。血液透析可使終末期腎衰竭患者顯著減輕不良臨床癥狀的癥狀，提高生存率。不過(guò)盡管如此，HD患者仍存在較高的死亡率。有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)HD患者每年死亡率約26%，其中很大一部分原因都是因?yàn)榕c血液透析率低引發(fā)并發(fā)癥有關(guān)[1]。血液透析期間患者體質(zhì)量增長(zhǎng)（IDWG）在允許的條件下，是降低HD患者死亡率以及預(yù)防并發(fā)癥的關(guān)鍵手段，其治療效果在一定程度上可通過(guò)患者接受和配合透析間期液體攝入條件的客觀行為以及程度體現(xiàn)，即患者的液體攝入依從性[2]。依從性一般指患者的行為和醫(yī)生叮囑的統(tǒng)一性，IDWG過(guò)高，造成患者在透析過(guò)程中超濾過(guò)快，從而引發(fā)循環(huán)血量不充分，是造成透析相關(guān)性低血壓的主要因素。當(dāng)透析脫水速度超過(guò)毛細(xì)血管再充盈率就容易造成低血壓。所以HD患者控制液體攝入不僅需要較強(qiáng)的意志力，還需要進(jìn)行有效的行為自我調(diào)節(jié)干預(yù)。因此，本研究將對(duì)行為自我調(diào)節(jié)干預(yù)對(duì)血液透析患者液體攝入限制依從性的影響進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月-2017年12月我院收治的血液透析患者130例。隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組65例，男30例，女35例，年齡36歲-65歲，平均（45.2±1.4）歲，住院時(shí)間22天-33天，平均住院時(shí)間（26.3±0.5）天；研究組65例，男33例，女32例，年齡35歲-63歲，平均（46.5±1.5）歲，住院時(shí)間20天-32天，平均住院時(shí)間（25.6±0.7）天。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05），并由醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合血液透析疾病的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）血患者和家屬均愿意進(jìn)行治療，并簽訂同意書(shū)；（3）患者接受血液透析治療時(shí)間≥2個(gè)月；（4）患者的意識(shí)清醒，并能獨(dú)自進(jìn)行相關(guān)治療或調(diào)查問(wèn)卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有嚴(yán)重并發(fā)疾??；（2）存在肝、心臟等嚴(yán)重疾??；（3）具有認(rèn)知障礙。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組患者接受常規(guī)護(hù)理干預(yù) 在治療前后對(duì)患者的血壓、體質(zhì)量等進(jìn)行測(cè)量，并根據(jù)患者血壓和體質(zhì)量對(duì)超濾量進(jìn)行設(shè)定等。由專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行為期半個(gè)月的護(hù)理干預(yù)，在統(tǒng)一時(shí)間條件下對(duì)患者實(shí)施集體護(hù)理或單獨(dú)指導(dǎo)的健康教育以及2個(gè)月的隨訪調(diào)查。此外，還可為患者發(fā)放《血液透析健康知識(shí)宣傳手冊(cè)》，在透析治療過(guò)程中都可對(duì)手冊(cè)中有關(guān)疾病知識(shí)進(jìn)行健康指導(dǎo)，隨時(shí)關(guān)注患者血壓、體質(zhì)量、飲食狀態(tài)以及是否進(jìn)行健康鍛煉等；主治醫(yī)師可通過(guò)患者每天的血尿常規(guī)、血糖以及血脂等指標(biāo)，對(duì)患者治療依從性以及健康狀況進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)治療方案、飲食安排和鍛煉時(shí)間進(jìn)行合理的調(diào)整[3]。

1.2.2 研究組患者在對(duì)照組方法基礎(chǔ)上加以行為自我調(diào)節(jié)干預(yù) 根據(jù)患者的病情狀況制定合理的行為自我調(diào)節(jié)干預(yù)方案。專(zhuān)業(yè)的醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者實(shí)施一對(duì)一行為自我調(diào)節(jié)干預(yù)，2次/d，25 min/次。隨訪干預(yù)2個(gè)月。認(rèn)知干預(yù)內(nèi)容主要有：（1）根據(jù)患者的心理狀態(tài)以及對(duì)疾病的了解程度，進(jìn)行一系列具有針對(duì)性的認(rèn)知干預(yù)；（2）醫(yī)護(hù)人員通過(guò)傾聽(tīng)、交流、疏導(dǎo)、鼓勵(lì)等方式，對(duì)患者進(jìn)行面對(duì)面的心理干預(yù)，在溝通交流的過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員必須認(rèn)真負(fù)責(zé)回答患者的所有疑問(wèn)，試著讓患者釋放心中過(guò)多的心理負(fù)擔(dān)，并引導(dǎo)患者及家屬積極對(duì)待疾病，建立良好的治療信心，以減輕患者的不良心理負(fù)擔(dān)，提高治療依從性；（3）對(duì)患者進(jìn)行健康知識(shí)宣教，介紹疾病的臨床癥狀、血液透析的基本含義、透析并發(fā)疾病的預(yù)防工作、合理用藥（嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行服藥）、合理飲食（有效控制蛋白質(zhì)的攝入量）、日常的禁忌事項(xiàng)、心理調(diào)節(jié)方法、定期復(fù)檢等有關(guān)知識(shí)。除此之外，行為干預(yù)內(nèi)容還包括：（1）有效調(diào)整自身呼吸，醫(yī)護(hù)人員需告知并指導(dǎo)患者在治療疼痛時(shí)進(jìn)行深呼吸，以此緩和緊張心態(tài)以及疼痛；（2）進(jìn)行放松訓(xùn)練，醫(yī)護(hù)人員可叮囑患者以較為舒服的姿勢(shì)躺在病床上，輕閉雙眼，根據(jù)醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)進(jìn)行全身肌肉放松訓(xùn)練；（3）進(jìn)行治療依從性指導(dǎo)，其中飲食依從性、用藥依從性、運(yùn)動(dòng)依從性以及按時(shí)復(fù)診依從性等[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 對(duì)比兩組血液透析患者的治療依從性 采用Morisky治療依從性量表對(duì)出院4個(gè)月后進(jìn)行降壓藥、磷結(jié)合劑等藥物治療的患者展開(kāi)治療依從性調(diào)查問(wèn)卷。共有3個(gè)問(wèn)題，第1題患者回答“是”計(jì)1分，回答“否”計(jì)0分。第2題回答“是”計(jì)2分，否則計(jì)0分；第3題回答“是”計(jì)3分，回答“否”計(jì)0分。量表滿分為10分，＜5分為依從性差，6分-8分為依從性較好，10分為依從性好[5]。

1.3.2 血液透析患者的單因素分析結(jié)果 其中包括性別、年齡、心理狀態(tài)、疾病與治療、手術(shù)時(shí)間、知識(shí)水平等指標(biāo)對(duì)影響患者液體攝入限制依從性因素進(jìn)行分析。限制率（%）=限制數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.3 對(duì)比兩組血液透析患者治療后的生活質(zhì)量 兩組患者生活質(zhì)量的評(píng)級(jí)方面，護(hù)理干預(yù)3個(gè)月后使用36條目健康量表（SF-36）進(jìn)行評(píng)估，該量表主要包括社會(huì)功能、軀體功能、角色功能以及認(rèn)知功能等方面，每個(gè)方面滿分為100分，其中分?jǐn)?shù)越高代表患者的生活質(zhì)量越高[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)應(yīng)用SPSS 18.0，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血液透析患者的治療依從性比較 研究組血液透析患者進(jìn)行行為自我調(diào)節(jié)干預(yù)后的治療依從性顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），具體見(jiàn)表1。

2.2 血液透析患者的單因素分析結(jié)果 單因素分析結(jié)果顯示，女性、心理狀態(tài)、IDWG高、HD時(shí)間長(zhǎng)以及知識(shí)水平低是導(dǎo)致血液透析患者液體攝入限制依從性的重要因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 對(duì)比兩組血液透析患者治療前后的生活質(zhì)量 治療前兩組血液透析患者的生活質(zhì)量無(wú)明顯差異（P＞0.05），治療后研究組血液透析患者的生活質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表1 兩組血液透析患者的治療依從性比較［n（%）］（n=65）

表2 血液透析患者的單因素分析結(jié)果

表3 兩組血液透析患者治療前后的生活質(zhì)量對(duì)比（Mean±SD，分）

3 討論

目前我國(guó)終末期腎衰竭病發(fā)率在逐年上漲，HD為最理想的治療手段[7]。HD可使該疾病患者的尿毒癥不良反應(yīng)逐漸消失或顯著減輕，生存率得到明顯上升，但HD患者具有較高的死亡率。據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)HD患者每年死亡率高達(dá)26%，與HD過(guò)程中的一系列并發(fā)癥具有密切聯(lián)系。控制透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)（IDWG）在允許條件下，是減少HD患者死亡率以及避免HD過(guò)程中并發(fā)癥出現(xiàn)的關(guān)鍵步驟，在一定程度上其治療效果可根據(jù)患者的液體攝入依從性來(lái)實(shí)現(xiàn)。換句話說(shuō)，患者病情的康復(fù)效果取決于患者治療依從性[8]。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，HD患者采取行為自我調(diào)節(jié)干預(yù)后，在飲食、用藥、運(yùn)動(dòng)鍛煉、自我監(jiān)測(cè)以及按時(shí)復(fù)診等方面的治療依從性均有了顯著提升，與有關(guān)研究報(bào)告一致，這說(shuō)明治療依從性的提升有利于指導(dǎo)患者培養(yǎng)好的生活方式，使患者更加配合治療，促使患者疾病快速恢復(fù)，降低不良并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床推廣。本研究結(jié)果顯示，研究組血液透析患者進(jìn)行行為自我調(diào)節(jié)干預(yù)后的治療依從性顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

影響HD患者液體攝入依從性的不良因素：（1）根據(jù)人口社會(huì)學(xué)可知，不同性別、年齡、經(jīng)濟(jì)狀況以及職業(yè)情況的HD患者，其液體攝入依從性也存在著很大的差異。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，女性患者的液體攝入依從性明顯比男性患者高，年齡越老的患者，液體攝入依從性越高，有工作的HD患者液體攝入依從性高，經(jīng)濟(jì)收入不高的患者液體攝入依從性高，與有關(guān)研究報(bào)告結(jié)果一致。（2）心理狀態(tài)因素，有調(diào)查顯示抑郁患者液體攝入不依從幾率是正常HD患者的2倍，即使治療抑郁，也不能保證液體攝入依從性的提高，但由此可知心理狀態(tài)不佳是導(dǎo)致不依從性的高危因素，因此，在干預(yù)過(guò)程中應(yīng)給予患者有關(guān)減輕抑郁情緒的方法[9]。（3）有調(diào)查發(fā)現(xiàn)HD患者如果每日殘余尿量＜200 mL，IDWG升高，那么依從性就會(huì)變差。此外手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短也會(huì)影響患者的液體攝入依從性，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)依從性越差[10]。（4）知識(shí)水平會(huì)影響液體攝入依從性，有研究表明HD患者的知識(shí)水平與液體攝入依從性有著緊密關(guān)系，這可能是因?yàn)殡S著教育水平的不斷提升，對(duì)于疾病的認(rèn)知水平也在逐漸上升。目前，臨床上對(duì)血液透析患者提高液體攝入依從性的常用方法主要是在進(jìn)行HD過(guò)程中增加患者的總體質(zhì)量值、HD期間每日需增加的體質(zhì)量值[11]。提高HD患者液體攝入依從性是一個(gè)持續(xù)且復(fù)雜的步驟，必須要制訂出合理有效的行為自我調(diào)節(jié)干預(yù)方案，才能有效改善HD患者的IDWG，防止不良并發(fā)癥的出現(xiàn)，減少HD患者的死亡率，還能減輕患者的治療負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，女性、心理狀態(tài)、治療效果、HD時(shí)間長(zhǎng)以及知識(shí)水平低是導(dǎo)致血液透析患者液體攝入限制依從性的重要因素（P＜0.05）；且治療前兩組血液透析患者的生活質(zhì)量無(wú)明顯差異（P＞0.05），治療后研究組血液透析患者的生活質(zhì)量明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

綜上所述，行為自我調(diào)節(jié)干預(yù)模式可有效提高血液透析患者的治療依從性以及疾病認(rèn)知水平，進(jìn)而改善患者的心理狀況和生活質(zhì)量。