藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)分析及合理用藥對(duì)策

朱安祥

（江蘇省沭陽(yáng)縣人民醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇沭陽(yáng) 223600）

藥品不良反應(yīng)（ADR）是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無(wú)關(guān)的有害反應(yīng)[1]。為提高安全用藥水平、減少ADR的發(fā)生、促進(jìn)臨床合理用藥，我院自2012年依托國(guó)家ADR監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS），系統(tǒng)地開(kāi)展了ADR監(jiān)測(cè)工作。本文擬將對(duì)我院2017年開(kāi)展的ADR監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析，并結(jié)合現(xiàn)實(shí)存在的問(wèn)題，提出臨床合理用藥的對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 收集我院2017年ADR監(jiān)測(cè)系統(tǒng)上報(bào)的ADR報(bào)告200例，其中男性85例、女性115例，年齡為1歲-93歲。

1.2 ADR因果關(guān)系評(píng)價(jià) 按照《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》（衛(wèi)生部令第81號(hào)）中關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)6級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[2]。

1.3 ADR嚴(yán)重程度評(píng)價(jià) 采用國(guó)家ADR嚴(yán)重程度分級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和ADR損害程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)ADR的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 方法 對(duì)200例ADR報(bào)告進(jìn)行回顧性調(diào)查，按照ADR因果判斷標(biāo)準(zhǔn)，從發(fā)生ADR的藥品種類(lèi)、劑型、給藥途徑、患者的年齡、性別、涉及系統(tǒng)/器官臨床表現(xiàn)等進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 性別、年齡分布 200例ADR報(bào)告中，男性85例，占42.50%，女性115例，占57.50%。其中中老年患者（≥50歲）占49.50%，青壯年患者（19歲-9歲）占36.50%。見(jiàn)表1。

2.2 ADR與藥品劑型、給藥途徑分布 在200例ADR報(bào)告中，注射劑引發(fā)的ADR有170例、占85.00%，片劑引發(fā)的ADR有19例，占9.50%，見(jiàn)表2；不同給藥途徑引發(fā)ADR，以靜脈給藥165例（占82.50%）為主，其次為口服給藥25例（占12.50%），見(jiàn)表3。

2.3 引發(fā)ADR的藥品種類(lèi)分布 根據(jù)200例ADR報(bào)告分析，抗感染藥物ADR報(bào)告的例數(shù)居首位，有49例，占24.50%。另外，在ADR報(bào)告中，中藥制劑的ADR報(bào)告有28例，占14.00%。見(jiàn)表4。

2.4 ADR涉及系統(tǒng)/器官臨床表現(xiàn) ADR涉及系統(tǒng)/器官最多為皮膚及其附件損害，共51例，占25.50%，其次為消化系統(tǒng)損害45例，占22.50%。見(jiàn)表5。

2.5 ADR報(bào)告類(lèi)型、ADR史 200例ADR中，一般的192例，占96.00%，新的、嚴(yán)重的ADR報(bào)告8例，占4.00%；ADR嚴(yán)重程度分級(jí)以I級(jí)、II級(jí)居多，占91.50%；無(wú)既往ADR史者195例，占97.50%，有既往ADR史者1例，占0.50%，ADR史不詳者4例，占2.00%。見(jiàn)表6。

2.6 因果關(guān)系評(píng)價(jià)及轉(zhuǎn)歸 依據(jù)《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》（衛(wèi)生部令第81號(hào)）中關(guān)聯(lián)性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)我院200例ADR進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果為：肯定15例，很可能166例，可能12例，可能無(wú)關(guān)7例。ADR轉(zhuǎn)歸情況：痊愈171例，好轉(zhuǎn)28例，不詳1例。

表1 性別、年齡分布

3 討論

3.1 患者年齡 表1可見(jiàn)，各年齡段均可發(fā)生ADR。中老年患者ADR的發(fā)生率較高，原因如下：（1）主要與其心、肝、腎及胃腸道等主要器官功能減退[3]、藥物代謝速度慢、血漿蛋白含量降低等因素有關(guān)；（2）病情復(fù)雜、用藥種類(lèi)較多及自身身體狀況等，均易發(fā)生藥物相互作用；（3）老年患者安全用藥常識(shí)相對(duì)缺乏、自我風(fēng)險(xiǎn)防控能力較弱，且用藥依從性較差，故易出現(xiàn)不合理用藥情況。2013年國(guó)家ADR監(jiān)測(cè)年度報(bào)告顯示，65歲以上老年患者的ADR報(bào)告比例已連續(xù)4年呈現(xiàn)小幅升高態(tài)勢(shì)[4]。青壯年患者也多見(jiàn)ADR的發(fā)生，與該年齡段人群的免疫應(yīng)答能力較強(qiáng)[5]及藥物使用頻率較高有關(guān)。

3.2 藥物劑型與給藥途徑 200例ADR報(bào)告中，注射劑及靜脈給藥途徑最易引發(fā)ADR（見(jiàn)表2、表3），分別占85.00%和82.50%。這與注射劑的質(zhì)量、藥物本身副作用、藥液濃度、藥物之間理化反應(yīng)、環(huán)境溫度、靜脈注射液的pH值、滲透壓、微粒和內(nèi)毒素[6]等密切相關(guān)。

3.3 滴速 靜脈給藥速度過(guò)快可產(chǎn)生刺激性，敏感體質(zhì)者可發(fā)生熱原反應(yīng)。因些必須控制好滴速，并且加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。

3.4 抗菌藥物的使用 從表4可看出，引發(fā)ADR最多的是抗感染藥物（占24.50%），因此，應(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》合理使用抗菌藥物，以減少ADR的發(fā)生率，從而提高患者的生活質(zhì)量。

3.5 不合理用藥 在我們所監(jiān)測(cè)的病例中發(fā)現(xiàn)，抗感染藥物頭孢類(lèi)、青霉素類(lèi)和喹諾酮類(lèi)藥物由于臨床用量大及不合理用藥，易致ADR的發(fā)生；中藥制劑發(fā)生ADR與臨床聯(lián)合用藥或作為輔助用藥反復(fù)使用等有關(guān)。因此，醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體因素、藥物特性及臨床治療情況，合理選擇藥物劑量及聯(lián)合用藥，力求以對(duì)機(jī)體最小副作用而達(dá)到滿(mǎn)意療效。

3.6 藥物類(lèi)別 類(lèi)別不同的藥物所引發(fā)的ADR情況有別。從表4可顯示，抗感染藥物引發(fā)的ADR居首位（24.50%），中藥制劑居第二位（14.00%），中藥制劑發(fā)生ADR的影響因素，主要包括不合理用藥、藥品質(zhì)量和患者家族不良反應(yīng)史等[7]。

針對(duì)上述200例ADR發(fā)生原因，我們采取相應(yīng)對(duì)策，以及時(shí)、有效地評(píng)價(jià)和控制藥品風(fēng)險(xiǎn)，確保臨床合理用藥。（1）設(shè)立ADR報(bào)告和監(jiān)測(cè)組織，配備專(zhuān)（兼）職人員：規(guī)范開(kāi)展ADR報(bào)告和監(jiān)測(cè)工作，可及時(shí)、有效地控制藥品風(fēng)險(xiǎn)，以保障患者用藥安全和促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的提高。故此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立或指定機(jī)構(gòu)或組織并配備專(zhuān)（兼）職人員，承擔(dān)本單位的ADR報(bào)告和監(jiān)測(cè)工作。①成立院科兩級(jí)ADR監(jiān)測(cè)組，定期組織醫(yī)院ADR監(jiān)測(cè)情況匯總分析與督促落實(shí)活動(dòng)，切實(shí)把ADR監(jiān)測(cè)提上醫(yī)院工作的議事日程。ADR監(jiān)測(cè)體系建設(shè)的完善，可有效提高醫(yī)院ADR監(jiān)測(cè)工作的開(kāi)展水平，確保醫(yī)院ADR監(jiān)測(cè)的質(zhì)量[8]。②醫(yī)院主導(dǎo)和鼓勵(lì)臨床藥師深人臨床、直接面對(duì)患者并在藥物治療過(guò)程中實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，發(fā)揮臨床藥師在ADR監(jiān)測(cè)工作中的專(zhuān)業(yè)作用。③確定臨床科室ADR監(jiān)測(cè)員，定期召開(kāi)監(jiān)測(cè)員會(huì)議，協(xié)調(diào)、安排和部署工作任務(wù)。④為提高ADR監(jiān)測(cè)工作水平，醫(yī)院應(yīng)加大信息化建設(shè)力度，以提供多種上報(bào)途徑。當(dāng)前，信息技術(shù)的發(fā)展已經(jīng)滲透到藥物警戒的領(lǐng)域，已經(jīng)或正在為藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)方法的發(fā)展拓辟道路[9]。（2）依據(jù)法律法規(guī)健全制度，狠抓工作落實(shí)與人員培訓(xùn)：①建立ADR報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理制度。②定期組織召開(kāi)ADR監(jiān)測(cè)臨床藥師和聯(lián)絡(luò)員培訓(xùn)班，并選派部分人員出外進(jìn)修或?qū)W習(xí)，以提高臨床藥師分析評(píng)價(jià)ADR的能力和聯(lián)絡(luò)員對(duì)ADR的監(jiān)測(cè)意識(shí)。③加強(qiáng)ADR監(jiān)測(cè)的宣傳力度。定期將ADR監(jiān)測(cè)資料的評(píng)價(jià)、反饋和上報(bào)情況進(jìn)行院內(nèi)通報(bào)或通告，以有效落實(shí)ADR的檢查或督查意見(jiàn)或建議并促進(jìn)ADR上報(bào)和監(jiān)測(cè)工作的持續(xù)改進(jìn)。④依據(jù)國(guó)家ADR監(jiān)測(cè)中心發(fā)布的定期安全性更新報(bào)告，進(jìn)行藥品風(fēng)險(xiǎn)和效益評(píng)估，以指導(dǎo)臨床合理用藥。（3）多措并舉、強(qiáng)化ADR監(jiān)管力度：①藥學(xué)部將合理用藥及ADR監(jiān)測(cè)作為日常臨床檢查工作重點(diǎn)，尤其是對(duì)臨床危重、疑難病歷進(jìn)行檢查，以發(fā)現(xiàn)藥物應(yīng)用存在的問(wèn)題、并分析問(wèn)題產(chǎn)生的原因和解決存在的問(wèn)題。②藥學(xué)部定期對(duì)收集到的ADR報(bào)告和監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，并采取有效措施減少和防止ADR的重復(fù)發(fā)生。③醫(yī)院在藥品監(jiān)督管理部門(mén)和衛(wèi)生行政部門(mén)的指導(dǎo)下，根據(jù)臨床用藥安全性情況開(kāi)展藥品重點(diǎn)監(jiān)測(cè)，以有效地降低ADR的發(fā)生、促進(jìn)合理用藥。④醫(yī)院建立ADR監(jiān)測(cè)和合理用藥管理長(zhǎng)效機(jī)制，以相應(yīng)的獎(jiǎng)懲處罰管理規(guī)定或辦法，切實(shí)控制ADR的發(fā)生，提高醫(yī)院合理用藥管理水平。（4）拓寬ADR監(jiān)測(cè)覆蓋面，注重對(duì)中藥制劑ADR的監(jiān)測(cè)[10]：中藥制劑化學(xué)成分復(fù)雜，ADR表現(xiàn)不明顯，不易被發(fā)現(xiàn)和確認(rèn)。因此，加強(qiáng)中藥制劑ADR的監(jiān)測(cè)力度，切實(shí)做好重點(diǎn)品種ADR的報(bào)告工作，有助于合理用藥。（5）制定ADR嚴(yán)重度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]，建立嚴(yán)重ADR預(yù)警和應(yīng)急機(jī)制：制定更細(xì)化和更準(zhǔn)確量化的ADR嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，不僅可使ADR較嚴(yán)重的品種凸顯出，而且還可對(duì)ADR嚴(yán)重度指數(shù)設(shè)警戒值和便于對(duì)ADR潛在危害性的分析。在ADR的個(gè)體評(píng)價(jià)中，應(yīng)用新的分級(jí)評(píng)分方法可使ADR嚴(yán)重程度的個(gè)體評(píng)價(jià)更準(zhǔn)確且使嚴(yán)重程度量化；在ADR的總體評(píng)價(jià)中，應(yīng)用新的分級(jí)評(píng)分方法可使ADR嚴(yán)重程度的總體評(píng)價(jià)更直觀且使嚴(yán)重程度量化。（6）積極采取醫(yī)院內(nèi)控制及救治措施：當(dāng)用藥后有ADR發(fā)生時(shí)，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)收集ADR，獲知或者發(fā)現(xiàn)ADR后應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄、分析和處理，填寫(xiě)《藥品不良反應(yīng)/事件報(bào)告表》并報(bào)告；發(fā)生藥品群體不良事件后，應(yīng)積極救治患者、并且開(kāi)展調(diào)查、分析原因、必要時(shí)采取緊急措施。對(duì)于醫(yī)院外的不良事件，醫(yī)院應(yīng)積極配合事件調(diào)查并采取救治措施；對(duì)于醫(yī)院內(nèi)的原因造成的不良事件，除采取上述有關(guān)措施外，還需采取干預(yù)處方、關(guān)注ADR藥品、審核處方和選擇合理給藥途徑［11］等更多措施來(lái)預(yù)防事件再次發(fā)生。

表2 藥品劑型分布

表3 給藥途徑分布

表4 藥品種類(lèi)及構(gòu)成

ADR是指合格藥品在正常用法用量下出現(xiàn)的與用藥目的無(wú)關(guān)的有害反應(yīng)。嚴(yán)重的ADR，可導(dǎo)致住院或住院時(shí)間延長(zhǎng)、致畸、致癌、致出生缺陷、導(dǎo)致顯著的或者永久的人體器官功能的損傷或傷殘、危及生命甚至死亡等。

從表5可看出，ADR累及全身各個(gè)系統(tǒng)或器官。其中皮膚及其附件損害（25.50%）居多，這與常規(guī)的ADR分布比例相似且與此些反應(yīng)便于觀察和判斷有關(guān)；其次為消化系統(tǒng)損害（22.50%）。嚴(yán)重的ADR不僅會(huì)給患者造成傷害，還可能危及患者生命或引起醫(yī)療糾紛［12］。

開(kāi)展ADR監(jiān)測(cè)，是上市后藥品安全評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容，也是安全、有效、合理使用藥品的重要手段。當(dāng)前，ADR監(jiān)測(cè)已呈現(xiàn)出國(guó)際化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化的發(fā)展趨勢(shì)，我國(guó)ADR監(jiān)測(cè)工作在保障患者安全用藥方面起到了積極的作用。未來(lái)，通過(guò)藥品監(jiān)督管理部門(mén)、ADR監(jiān)測(cè)機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)、流通、使用單位的共同努力，將會(huì)切實(shí)推動(dòng)我國(guó)ADR監(jiān)測(cè)工作進(jìn)入一個(gè)全新的發(fā)展階段，從而為廣大患者的安全用藥提供正確指導(dǎo)和有力保障。

表5 ADR涉及系統(tǒng)/器官臨床表現(xiàn)

表6 ADR報(bào)告類(lèi)型或分級(jí)及ADR史