應(yīng)用德爾菲法構(gòu)建護(hù)理院成本效益評價(jià)指標(biāo)

劉麗華 賈忠萍 韓 穎

截至2016年底，全國60歲及以上老年人口有23086萬人，占總?cè)丝跀?shù)的16.7%，其中65歲及以上人口數(shù)15003萬人，占總?cè)丝跀?shù)的10.8%[1]。2015年我國60歲及以上失能人口約為1563萬人，其中生活完全不能自理老人約330萬人[2]。隨著醫(yī)療和養(yǎng)老雙重服務(wù)需求不斷增長，2016年11月國家衛(wèi)計(jì)委下發(fā)《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2016～2020年)》[3]中指出，“到2020年，爭取每個(gè)地市設(shè)立1所護(hù)理院，滿足老年人的健康需求”。護(hù)理院是為長期臥床患者、慢病老人、晚期姑息治療患者及其他需長期照護(hù)服務(wù)的老年人提供醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、臨終關(guān)懷等服務(wù)的機(jī)構(gòu)。本研究旨在通過德爾菲法確定北京某公立護(hù)理院成本和效益的指標(biāo)評價(jià)體系，為未來實(shí)施更加合理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提供依據(jù)和參考。

1.研究方法

1.1 成立研究小組 小組由6名成員組成，包括1名副主任護(hù)師、3名主管護(hù)師和3名護(hù)師，其中包括1名護(hù)理部主任，2名內(nèi)科護(hù)士長，3人均有多年的護(hù)理管理經(jīng)驗(yàn)，另有3名護(hù)理骨干。主要負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)、編制、發(fā)放和回收專家函詢問卷、對問卷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析等。

1.2 擬定專家函詢問卷 在文獻(xiàn)研究及專家會(huì)議的基礎(chǔ)上擬定護(hù)理中心成本效益評價(jià)指標(biāo)。

1.2.1 文獻(xiàn)檢索：檢索中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)網(wǎng)中關(guān)于德爾菲法及成本效益相關(guān)論文。

1.2.2 專家會(huì)議：選取5名以上副高級及以上職稱且具有內(nèi)科或老年科管理經(jīng)驗(yàn)的專家進(jìn)行座談，初步確定一級指標(biāo)和二級指標(biāo)。

1.2.3 根據(jù)專家會(huì)議的意見編制專家函詢問卷：問卷主要包括3部分內(nèi)容：①致專家信：簡要說明研究目的、方法和意義；②專家評分表：包括2個(gè)一級指標(biāo)，投入成本指標(biāo)和產(chǎn)出效益指標(biāo)。投入成本指標(biāo)包括7項(xiàng)二級指標(biāo)，分別為固定資產(chǎn)折舊金額、人力成本、藥品成本、管理成本、器械材料成本、保障服務(wù)成本和其他成本。產(chǎn)出效益指標(biāo)包括7項(xiàng)二級指標(biāo)，分別為經(jīng)濟(jì)效益、人均效益、床均效益、醫(yī)療收益增長率、業(yè)務(wù)收支比、住院患者人均費(fèi)用、患者滿意度。專家須對每個(gè)指標(biāo)進(jìn)行權(quán)重賦值。③專家調(diào)查表：包括一般資料、專家熟悉程度、判斷依據(jù)和影響程度以及重要性評分。熟悉程度分為：很熟悉、一般熟悉、不熟悉，分別賦值0.8,0.5,0.2。判斷依據(jù)包括4個(gè)維度，分別為理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、同行了解、直覺判斷，每個(gè)維度根據(jù)對專家判斷影響程度的大小分為大中小3個(gè)層次，并分別賦值：理論分析(0.3,0.2,0.1)，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)(0.5,0.4,0.3)，同行了解(0.1,0.1,0.1)，直覺判斷(0.1,0.1,0.1)。重要性評分采用Likert5級評分法，1分表示非常重要；2分表示比較重要，3分表示重要，4分表示不重要，5分表示非常不重要。

1.3 選擇函詢專家 曾光[4]指出，專家人數(shù)一般在15～50人為宜。本研究共選取了來自北京4家大型公立醫(yī)院(包括1家公立護(hù)理院)管理崗位的30名專家，專家的入選標(biāo)準(zhǔn)如下：①從事相關(guān)臨床或管理工作的醫(yī)務(wù)科主任、護(hù)理部主任、人事科主任、財(cái)務(wù)科主任、老年或神經(jīng)科室主任或護(hù)士長；②具有中級或高級職稱且在其專業(yè)領(lǐng)域工作5年以上；③自愿參與本研究，有積極性。

1.4 實(shí)施專家函詢 通過電子郵件、微信、現(xiàn)場發(fā)放等方式進(jìn)行專家函詢，并請專家在2周內(nèi)返回函詢結(jié)果。根據(jù)第1輪專家提出的意見和評分結(jié)果，經(jīng)研究小組討論后進(jìn)行修改，形成第2輪函詢問卷，再次對專家進(jìn)行新一輪的函詢，2輪函詢后，專家的意見基本趨于一致，結(jié)束函詢。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用Epidata3.0進(jìn)行雙錄入，數(shù)據(jù)整理后采用SPSS 17.0進(jìn)行分析處理，積極性用問卷有效回收率和提出意見的專家所占的百分比表示；權(quán)威性用權(quán)威系數(shù)(Cr)描述；對某條目判斷的一致性，用變異系數(shù)(CV)表示；對所有條目意見的協(xié)調(diào)程度，用肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)表示。

2.結(jié)果

2.1 專家基本情況 入選專家的年齡為34～54歲，工作年限8～32年，平均(20.71±6.43)年；高級職稱16名(66.67%)，中級職稱8名(33.33%)；博士4名(16.67%)，碩士6名(25%)，本科14名(58.33%)。

2.2 專家積極系數(shù) 專家積極系數(shù)用問卷回收率來表示，一般要求回收率大于70%[5]，第1輪函詢發(fā)放30份問卷，回收有效問卷24份，回收率80%，有11名(45.83%)專家提出了建設(shè)性意見；第2輪發(fā)放24份，回收有效問卷24份，回收率為100%，有3名(12.5%)專家提出了建設(shè)性意見。

2.3 專家權(quán)威系數(shù) 專家權(quán)威系數(shù)(Cr)[6]一般由兩個(gè)因素決定：專家對指標(biāo)的熟悉程度(Cs)和判斷依據(jù)(Ca)，專家權(quán)威系數(shù)以自評為主，為熟悉程度和判斷依據(jù)的算術(shù)平均數(shù)。一般要求專家權(quán)威系數(shù)大于0.7[7]，2輪專家函詢的權(quán)威系數(shù)分別為0.778和0.802，專家整體權(quán)威性較高，詳見表1。

表1 專家權(quán)威系數(shù)

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度 第1輪專家函詢中一、二級指標(biāo)的CV分別為0.083～0.091和0.143～0.472；第2輪專家函詢中一、二級指標(biāo)的CV分別為0.063～0.065和0.129～0.246，見表2。第1輪專家函詢中一、二級指標(biāo)的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.7(χ2=235.105,P<0.001)和0.267(χ2=6.4，P<0.05)；第2輪專家函詢中一、二級指標(biāo)的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.711(χ2=204.689,P<0.001)和0.227(χ2=5.444,P<0.05)。兩輪函詢的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)檢驗(yàn)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明協(xié)調(diào)性較好[8]。

表2 護(hù)理中心成本效益評價(jià)體系第一、二級指標(biāo)專家函詢結(jié)果

2.5 指標(biāo)的篩選與修改 根據(jù)第1輪專家函詢的結(jié)果，選取重要性賦值>3.5分，變異系數(shù)<0.25[9]的指標(biāo)，并根據(jù)部分專家建議，經(jīng)研究小組討論后刪除產(chǎn)出效益中的經(jīng)濟(jì)效益、住院患者人均費(fèi)用兩項(xiàng)指標(biāo)?？紤]的經(jīng)濟(jì)效益概念比較籠統(tǒng)，住院患者人均費(fèi)用屬于患者花費(fèi)而不屬于產(chǎn)出效益范疇，遂刪除這兩項(xiàng)。考慮到護(hù)理院長期臥床患者較多，調(diào)查滿意度時(shí)也要考慮到患者家屬或長期照護(hù)者，故采納專家意見將患者滿意度改為滿意度，床位使用率作為反映機(jī)構(gòu)運(yùn)營狀況的綜合指標(biāo)也加了進(jìn)來，修改的指標(biāo)進(jìn)行第2輪專家函詢，第2輪函詢結(jié)果顯示所有一、二級指標(biāo)均符合篩選標(biāo)準(zhǔn)，函詢結(jié)束。

3.討論

3.1 確定護(hù)理院成本效益評價(jià)指標(biāo)的重要性 護(hù)理院通過醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的方式滿足部分老年患者的養(yǎng)老和醫(yī)療需求，可以很大程度上緩解大醫(yī)院的醫(yī)療壓力，但由于護(hù)理院的患者治療、檢查等服務(wù)項(xiàng)目相對較少，更多的是生活照料及基礎(chǔ)護(hù)理，耗費(fèi)大量的護(hù)理人力，而護(hù)理院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)全是按現(xiàn)行的醫(yī)保規(guī)定下進(jìn)行的項(xiàng)目收費(fèi)，多項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目如生命體征的測量、防壓瘡護(hù)理、臥床患者床單更換、吸氧操作、口服給藥、鼻飼、配送檢查、出入量計(jì)算、病情觀察、患者的清潔衛(wèi)生等均屬不收費(fèi)項(xiàng)目。我國護(hù)理收費(fèi)項(xiàng)目僅為美國的8%，僅占醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的1%[10]。馬艷等人的研究[11]顯示，收費(fèi)護(hù)理項(xiàng)目的平均成本回收率僅為62.04%，這就可能導(dǎo)致部分護(hù)理院收不抵支，無法進(jìn)行正常運(yùn)營，王敏等人也認(rèn)為按項(xiàng)目收費(fèi)并不完全適用于護(hù)理院[12]。目前,國外已建立起一套涵括成本的構(gòu)建與分?jǐn)偂⒊杀緝r(jià)格與價(jià)值確認(rèn)、成本與收益等諸多方面研究的護(hù)理成本核算模式，其范圍也由醫(yī)院逐漸拓展到社區(qū)、護(hù)理院和家庭護(hù)理等[13]。我國開展的研究多以臨床科室或單病種為單位進(jìn)行成本核算，但尚未系統(tǒng)開展護(hù)理成本核算,使護(hù)理服務(wù)價(jià)格制定缺乏科學(xué)的依據(jù)。在我國現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系中，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)尤其是護(hù)理院這樣的高護(hù)理人力消耗的機(jī)構(gòu)中，醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)價(jià)值并沒有得到很好的體現(xiàn)。涉及到護(hù)理院的研究多為長期照護(hù)需求指標(biāo)[14]、護(hù)理質(zhì)量[15]、護(hù)理安全[16]等方面的研究，未檢索到護(hù)理院成本和效益方面的研究。因此，研究符合我國國情的、有效的護(hù)理院成本效益評價(jià)體系顯得尤為必要，這對提高護(hù)理院的管理水平具有現(xiàn)實(shí)的指導(dǎo)意義。

3.2函詢結(jié)果的權(quán)威性和一致性 德爾菲法中，專家的選擇對于研究結(jié)果的科學(xué)性有重要影響。由于本研究著力于公立護(hù)理院的成本效益評價(jià)指標(biāo)構(gòu)建，而筆者未檢索到北京市其他公立護(hù)理院，因此選擇的專家來自北京市4家大型公立醫(yī)院(其中包括本院護(hù)理院)，分別由從事相關(guān)實(shí)踐工作的醫(yī)務(wù)科主任、護(hù)理部主任、人事科主任、財(cái)務(wù)處主任、老年或神經(jīng)內(nèi)科主任或護(hù)士長及高等院校從事老年護(hù)理研究的專家組成。他們對老年照護(hù)及公立醫(yī)院成本及效益管理較為熟悉，有一定的權(quán)威性和代表性。兩輪專家函詢的權(quán)威系數(shù)分別為0.778和0.802，均大于0.7[7]，說明專家整體權(quán)威性較高。兩輪函詢的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)經(jīng)檢驗(yàn)后有顯著性(P<0.05)，說明專家對指標(biāo)的評價(jià)結(jié)果具有一致性。

4.小結(jié)

本研究通過兩輪函詢確定的護(hù)理院成本效益評價(jià)指標(biāo)，包含2個(gè)一級指標(biāo)(投入成本指標(biāo)和產(chǎn)出效益指標(biāo))和13個(gè)二級指標(biāo)(固定資產(chǎn)折舊金額、人力成本、藥品成本、管理成本、器械材料成本、保障服務(wù)成本、其他成本、人均效益、床均效益、醫(yī)療收益增長率、業(yè)務(wù)收支比、滿意度和床位使用率)，函詢結(jié)果可靠，評估指標(biāo)科學(xué)、合理，能夠?yàn)樽o(hù)理院進(jìn)行成本效益分析并為護(hù)理院制定更加合理的收費(fèi)方案提供理論依據(jù)。