不同血液凈化方式對透析相關(guān)性低血壓的影響

高麗華 孫 宇 孫 妍 鄭朝朗

透析相關(guān)性低血壓是維持性血液透析患者常見的并發(fā)癥，根據(jù)不同的報道，其發(fā)生率可以達(dá)到25%～50%[1],透析中的低血壓可誘發(fā)嚴(yán)重的心律失常而危及生命，嚴(yán)重危害透析患者的健康[2]。本研究通過回顧性分析，旨在探討血液透析、高通量血液透析、血液透析濾過對于透析相關(guān)性低血壓發(fā)生率的影響。

1.資料與方法

1.1 資料 選擇2014年1月至2015年12月在我院進(jìn)行維持性血液透析的患者50例，年齡38～72歲，每次超濾1.5～4kg，約占體重的4%～7%，50例患者均排除合并感染、外傷、腫瘤等并發(fā)癥，所有患者血紅蛋白高于90g/L，血清白蛋白高于35g/L。50例患者中慢性腎炎22例，高血壓性腎損害6例，糖尿病腎病18例，多囊腎2例，藥物性腎損害2例。

1.2 分組 將患者隨機(jī)分成兩組，組一男性12例，女性13例，組二男性13例、女性12例，兩組性別、年齡、血紅蛋白、腎功能、血清白蛋白、超濾量等方面的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)，具有可比性。

表1 兩組患者治療前的一般情況比較

1.3 血液凈化模式 組一進(jìn)行普通血液透析治療，組二進(jìn)行高通量血液透析治療，兩組在透析治療之外均進(jìn)行每2周1次的血液透析濾過治療。兩組血液透析均用日機(jī)裝DBB-27透析機(jī)，碳酸氫鹽透析液，血流量230～270ml/min，透析液溫度36～36.5℃，普通透析使用F7HPS透析器，高通量透析及血液透析濾過使用FX80透析器，其中進(jìn)行血液透析濾過治療時均使用后稀釋，置換液量17.4L。

1.4 觀察指標(biāo)與療效療效 由于透析相關(guān)性低血壓大多發(fā)生在血液透析過程的后半段，且低血壓癥狀的發(fā)生主要與收縮壓下降相關(guān)，我們選擇的觀察指標(biāo)為治療前與治療后的透析第4小時的收縮壓,所有血壓的結(jié)果均用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示?；颊咄肝鲞^程中出現(xiàn)以下情況評定為低血壓：①出現(xiàn)打哈欠、頭暈、心悸、胸悶、惡心、嘔吐、黑朦等低血壓癥狀；②透析過程中收縮壓<90mmHg，兩組透析相關(guān)性低血壓的發(fā)生率以百分百表示。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 結(jié)果采用SPSS軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，兩組內(nèi)及組間比較使用成組t檢驗，以P<0.05衡量統(tǒng)計學(xué)差異。

2.結(jié)果(見表2)

表2 兩組患者結(jié)果匯總

2.1 透析相關(guān)性低血壓發(fā)生率 兩組內(nèi)比較，組一與組二血液透析濾過與血液透析相比低血壓發(fā)生率均更低，結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組間比較，血液透析和高通量血液透析低血壓的發(fā)生率沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，組一與組二進(jìn)行血液透析濾過時的低血壓發(fā)生率也沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

2.2 血壓的比較 兩組間及組內(nèi)在透析前血壓的比較上差異均沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，在透析第4小時的血壓比較上，血液透析及高通量血液透析之間差異沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，但在組內(nèi)比較時，血液透析濾過與血液透析、高通量血液透析相比，結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。

3.討論

近些年隨著透析人數(shù)的增長，透析相關(guān)性低血壓的發(fā)生越來越引起人們的關(guān)注[3]。導(dǎo)致其發(fā)生的原因主要有以下幾個方面[4]：①超濾及再灌注率不足導(dǎo)致血容量下降；②左室舒張功能異常[5]：透析中低血壓好發(fā)于老年人、糖尿病或心血管疾病患者，而上述人群都存在不同程度的左心功能減低。向旭報道，患者年齡大于60歲，透析病史2年以上，其原發(fā)病和伴隨的心血管疾病增加，低血壓的概率隨之相應(yīng)增多[6]。③血管張力下降：透析過程中透析液、肝素等因素導(dǎo)致各種細(xì)胞因子釋放，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，包括β2-微球蛋白產(chǎn)生增加，導(dǎo)致淀粉樣變性及前列腺素的釋放[7]，引起血管擴(kuò)張導(dǎo)致低血壓的發(fā)生。④自主神經(jīng)功能紊亂，血管反應(yīng)性差。研究表明，透析中容量血管和阻力血管的反應(yīng)性均下降[8]，也有報道稱透析患者的頸動脈和主動脈壓力感受器反射弧存在缺陷，這也是透析中低血壓發(fā)生的原因之一[9]。⑤透析膜生物相容性：透析過程中血液與透析膜接觸可引起機(jī)體補(bǔ)體系統(tǒng)激活，從而產(chǎn)生補(bǔ)體片段，如C3a、C5a等，C3a可與血液中受體結(jié)合黏附于肺泡內(nèi)皮細(xì)胞上，影響肺通氣功能，誘發(fā)低氧血癥，產(chǎn)生低血壓。有效血容量的迅速減少是誘發(fā)透析中低血壓的常見原因[10]，普通血液透析時，為了有效解決患者的水潴留，需要進(jìn)行超濾，在超濾的同時便有著血容量下降，進(jìn)而對血壓造成影響[11]。但在實際工作中發(fā)現(xiàn)，如果針對超濾量較大的患者使用單純超濾的方式進(jìn)行治療，血壓下降的程度并不明顯，只有當(dāng)合并彌散、血漿滲透壓下降時，低血壓的發(fā)生率才開始升高，這也和有些研究結(jié)果是契合的[12]。高通量透析器采用的是高超濾系數(shù)的合成膜，這種膜對水和中大分子溶質(zhì)均具有高通透性及更高的擴(kuò)散性能[13]，清除溶質(zhì)的方式是通過彌散、對流和吸附三項結(jié)合[14]。由于透析膜對于水的超高通透性，透析器血液入口處會出現(xiàn)大量的“溶劑拖拽”現(xiàn)象，血液側(cè)的水在通過半透膜進(jìn)入透析液側(cè)的時候帶出毒素分子，這也是中大分子毒素得以清除的重要原因。而由于高通量透析器較小的跨膜壓，在透析器的透析液入口處，透析液側(cè)的壓力實際是大于血液側(cè)的[22]，加上透析機(jī)在容量控制上的相對精準(zhǔn)，會有透析液側(cè)的“反超濾”，由于有大量的水和溶質(zhì)會很容易地通過透析器，會因為滲透壓的快速變化出現(xiàn)低血壓[15]。與血液透析相比，血透濾過模擬腎小球濾過及腎小管的重吸收作用，更符合生理狀態(tài)，因此接受血液透析濾過的患者會具有更穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài)，且中分子物質(zhì)的清除率優(yōu)于單純的血液透析[16]。HDF對于Na+進(jìn)行選擇性保留，而鈉離子主要存在于細(xì)胞外液中，因此維持細(xì)胞外液的Na+濃度在較高水平，從而保持細(xì)胞外液容量，達(dá)到穩(wěn)定血壓的作用，增加超濾量。HDF采用血液相容性較好的膜，患者也更加舒適[17]。陳靜等[18]進(jìn)行的關(guān)于目前我國HFHD 3次/周與HD2次/周聯(lián)合HDF1次/周進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，高通量透析組血壓及血磷控制的更好。此外，高通量透析器膜生物相容性優(yōu)于普通透析器，可以更有效清除β2-微球蛋白[19]，使透后β2-微球蛋白明顯下降。另有研究表明[20]，與血液透析相比，血液透析濾過在紅細(xì)胞壓積、血漿蛋白水平、血漿滲透壓的變化均相對較小，但平均紅細(xì)胞壓積的變化則很大，說明被清除的水分是來自于細(xì)胞內(nèi)。同時，血液透析濾過時患者的周圍血管阻力增加，且升壓激素(血管加壓素、去甲腎上腺素)水平增加[21]。但也有部分研究提供了一些值得思考的方面，比如在張瑩的研究[23]中，對于本身血壓偏低的患者進(jìn)行血液透析濾過時的低血壓發(fā)生率(19%)其實與文獻(xiàn)報道的常規(guī)血液透析15%～25%的發(fā)生率區(qū)別不大，而發(fā)生的原因皆為超濾量過大或者滲透壓快速變化導(dǎo)致的發(fā)作性低血壓，可能血液凈化方式還是和存在著彌散清除有關(guān)。對于這些患者，還需要在常規(guī)血液透析濾過的基礎(chǔ)上應(yīng)用低溫透析或者鈉曲線來改善低血壓的發(fā)生率。因此，可以說血液透析濾過在改善透析相關(guān)性低血壓方面也是需要有限定條件的，而在預(yù)防和改善低血壓發(fā)生的方面，前稀釋血液透析濾過似乎優(yōu)于后稀釋血液透析濾過[24]，當(dāng)然在這一選擇過程中，可能還有滲透壓及毒素清除率的影響。由于地方性社會保障政策的限制，本研究中血液透析濾過的治療人次相對血液透析、血液透析濾過偏少，但這仍然給我們一個提示，即對于容易發(fā)生透析相關(guān)性低血壓的患者，血液透析濾過可能是一個比較好的嘗試選擇。