陳如泉教授治療結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病驗(yàn)案3則*

周培培 ，向 楠 ，趙 勇

（1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)院甲狀腺病診療中心，武漢 430074）

結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病是一類甲狀腺內(nèi)含有結(jié)節(jié)的甲狀腺疾病統(tǒng)稱，為臨床常見多發(fā)病，在一般人群中通過觸診檢出率為3%～7%，借助高分辨率超聲的檢出率可達(dá)20%～76%[1]。甲狀腺結(jié)節(jié)可以是患者的主要臨床表現(xiàn)或就診原因，如結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤等，也可以是甲狀腺疾病的伴發(fā)或并發(fā)表現(xiàn)，如亞急性甲狀腺炎、橋本氏甲狀腺炎合并結(jié)節(jié)等，屬于中醫(yī)“癭病”范疇。陳如泉教授從醫(yī)五十余載，為湖北省陳氏癭病學(xué)術(shù)流派代表性傳承人，在診治甲狀腺疾病方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)收集其治療結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病驗(yàn)案3則，分享其獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想和臨床辨治體系。

1 陽虛痰凝證

患者女性，26歲，2015年9月1日初診。患者1周前自覺頸部增粗，咽部不適，如有物阻，難以咯出，無聲嘶、吞咽梗阻感，偶有頭昏，心慌，心情煩躁易怒，畏寒，納差，時(shí)有惡心嘔吐，嗜睡，大便2日1次，干結(jié)難解，月經(jīng)正常。查體：一般情況可，突眼（-），手抖（-），甲狀腺Ⅱ～Ⅲ度腫大，質(zhì)中，無壓痛，可觸及小結(jié)節(jié)，隨吞咽上下移動(dòng)，心率76次/分，心律齊，舌質(zhì)淡紅，舌根苔白膩，脈細(xì)。輔助檢查：游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）：1.95 pg/mL，游離甲狀腺素（FT4）：0.48 pg/mL，促甲狀腺素（TSH）：141.518μU/mL。甲狀腺B超：甲狀腺彌漫性腫大伴局灶低回聲區(qū)。追問病史，患者產(chǎn)后半年。中醫(yī)診斷：癭病，證屬脾腎陽虛兼夾痰凝氣滯證。西醫(yī)診斷：產(chǎn)后甲狀腺炎伴結(jié)節(jié)。治法：溫陽健脾，行氣化痰。中藥方（散裝中藥配方顆粒）：淫羊藿10 g，巴戟天10 g，仙茅 10 g，補(bǔ)骨脂 10 g，法半夏 6 g，橘葉 10 g，郁金10 g，川芎 6 g，紅花 6 g，枳殼 6 g，茯苓 10 g，炒白芥子10 g，每日1劑，分2次水沖服。溫陽消癭膏外敷。左甲狀腺鈉片，每次50μg，每日1次。

經(jīng)上方化裁及根據(jù)甲狀腺功能調(diào)整補(bǔ)充甲狀腺素的劑量，患者經(jīng)過1年后復(fù)查甲狀腺功能：FT3：2.90 pg/mL，F(xiàn)T4：1.07 pg/mL，TSH：1.836 μU/mL，囑患者停藥觀察，6～12個(gè)月或有不適隨時(shí)復(fù)查。

按語：《濟(jì)生方·癭瘤證治》云：“夫癭瘤者，多因喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無滯留之患，調(diào)攝失宜，氣滯血凝，為癭為瘤?！苯Y(jié)節(jié)性甲狀腺疾病多與情志失調(diào)、氣血運(yùn)行不暢等有關(guān)。女性一生中會(huì)經(jīng)歷3個(gè)特殊時(shí)期：青春期、妊產(chǎn)期、更年期。陳教授在臨床診治甲狀腺疾病過程中尤其關(guān)注女性此3個(gè)特殊時(shí)期，他認(rèn)為這3個(gè)時(shí)期常會(huì)因?yàn)榍橹臼д{(diào)、氣血耗傷、人體陰陽失衡等因素增加甲狀腺疾病的患病率及復(fù)發(fā)率，故女性就診時(shí)尤為關(guān)注其年齡、月經(jīng)、生育情況等?！爱a(chǎn)后，胎妊已去，氣血未復(fù)，空洞虛豁，不得充灌，動(dòng)即感傷，最易為病。胎時(shí)氣滯血瘀，積瘀未盡，癥瘕續(xù)成者，事之常也”，“產(chǎn)后血虛氣憊，諸病叢生”，案中患者產(chǎn)子后半年，血虛氣弱，津液運(yùn)行不暢，易于凝聚成痰，加之產(chǎn)后嬰孩啼哭、事業(yè)延滯等精神壓力，肝氣不舒，情志失調(diào)，肝經(jīng)循行受阻，故痰凝壅滯頸前而出現(xiàn)頸部不適、甲狀腺腫大、煩躁易怒。肝郁克土，脾失健運(yùn)而惡心嘔吐，氣為陽，血、津液為陰，產(chǎn)后氣血虛弱，陽氣無以推動(dòng)津液運(yùn)行，腦海失養(yǎng)而頭昏、嗜睡，腸道津虧氣竭而便干難解；陽虛失于溫煦則畏寒。

陳教授在辨證論治該病時(shí)強(qiáng)調(diào)其病之本為陽氣虧虛，喜用淫羊藿、巴戟天、補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉等辛溫、歸腎經(jīng)之藥，辛能散能行，取發(fā)散、行氣、行血之功，溫取溫和、溫潤之意，溫補(bǔ)腎陽，而不采用肉桂、附子等辛熱燥烈傷陰之品，這正與傅青主“火衰雖小劑而可助，熱藥多用必有太燥之虞，不如甘溫之品也”的觀點(diǎn)契合。方中橘葉、郁金相配，一入肝經(jīng)，一入膽經(jīng)，表里相配，既能疏肝利膽，又能活血消腫，化痰散結(jié)[2]。法半夏、茯苓、枳殼均入脾胃經(jīng)，健脾化痰，散結(jié)消腫，脾氣健運(yùn)則截生痰之源。白芥子辛溫，通經(jīng)絡(luò)以利氣機(jī)，擅長于祛除“皮里膜外”之痰?！夺t(yī)學(xué)正傳》載：“津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁。”故配伍川芎、郁金活血祛瘀，紅花“少用則養(yǎng)血”，瘀去痰消。諸藥合用，陽復(fù)脾健則痰化氣機(jī)調(diào)暢。

2 痰瘀互結(jié)證

患者男性，40歲，2015年6月19日初診?；颊?年前因怕熱、多食易饑、大便次數(shù)增多于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常，予丙硫氧嘧啶治療，因肝功能異常改服甲巰咪唑片，期間根據(jù)甲狀腺功能調(diào)整抗甲狀腺藥物劑量，6月前發(fā)現(xiàn)頸前增粗，無聲音嘶啞、吞咽困難等不適，現(xiàn)口服甲巰咪唑片5mg，每日1次。現(xiàn)癥見：頸部增粗，頸前區(qū)不適，吞咽時(shí)自覺左側(cè)頸部梗阻感，飲食、睡眠尚可，二便調(diào)。查體：一般情況可，突眼（-），手抖（-），甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)稍韌，心率90次/分，心律齊，舌暗，苔膩，脈弦細(xì)。輔助檢查：FT3：2.79 pg/mL，F(xiàn)T4：1.49 pg/mL，TSH：3.835 μU/mL，甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）：＞500 U/mL，甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）：＞1 300 U/mL，甲狀腺彩超提示：甲狀腺彌漫性腫大（符合甲狀腺功能亢進(jìn)聲像圖改變），右側(cè)葉低回聲團(tuán)塊[腺瘤？1.0×0.6 cm，甲狀腺超聲影像和數(shù)據(jù)報(bào)告系統(tǒng)（TI-RADS）分類：3級(jí)]。中醫(yī)診斷：氣癭，證屬痰瘀互結(jié)。西醫(yī)診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)合并結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、橋本氏病。治法：活血化痰。中藥方（散裝中藥配方顆粒）：黃芪10 g，莪術(shù)10 g，王不留行 10 g，瓦楞子 15 g，郁金 10 g，貓爪草10 g，每日1劑，分2次沖服。甲巰咪唑片5mg，每日1次。活血消癭膏外敷。

2診，2015年8月20日，患者經(jīng)上述方藥治療后癥狀稍有好轉(zhuǎn)，但仍訴吞咽時(shí)有梗阻感，復(fù)查：FT3：3.24 pg/mL，F(xiàn)T4：1.52 pg/mL，TSH：3.608 μU/mL。予中藥方（散裝中藥配方顆粒）：黃芪10 g，莪術(shù)10 g，王不留行 10 g，三棱 10 g，浙貝母 10 g，郁金10 g，白芥子10 g，每日1劑，分2次沖服。甲巰咪唑片5mg，每日1次?；钛`膏外敷。

3診，2015年12月3日，患者訴諸癥皆緩解，無特殊不適。查體：一般情況可，突眼（-），手抖（-），甲狀腺Ⅰ～Ⅱ度腫大，質(zhì)中，心率74次/分，心律齊，舌暗，苔白，脈弦。復(fù)查甲狀腺功能正常。予以活血消癭片，每次4片，每日3次。甲巰咪唑片5mg，每日1次。活血消癭膏外敷。

按語：“百病皆痰”，“痰挾瘀血，遂成窠囊”，《外科正宗·癭瘤論》載：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成?！苯Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫與結(jié)痰、血瘀密切相關(guān)。陳教授認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)與甲亢并存的患者，當(dāng)明確是甲狀腺功能亢進(jìn)合并結(jié)節(jié)，還是結(jié)節(jié)日久具有自主分泌功能而導(dǎo)致甲狀腺功能亢進(jìn)，后者手術(shù)是唯一方法，但易復(fù)發(fā)且要終生服藥。甲狀腺結(jié)節(jié)初期常無明顯的臨床表現(xiàn)而無證可辨，但痰瘀互結(jié)貫穿該病的整個(gè)過程，既是癭瘤的致病因素，又是病理產(chǎn)物，痰瘀互生為患，“血濁氣滯，則凝結(jié)成痰”，“津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁”。陳教授在臨床實(shí)踐中體會(huì)治瘀的關(guān)鍵是掌握“和血”“活血”“破血”原則，“和血”即調(diào)和氣血、疏通脈絡(luò)，選用當(dāng)歸、川芎、丹參等；“活血”即行血，常選紅花、郁金、益母草等；“破血”即破血逐瘀，常用三棱、莪術(shù)、穿山甲等[3]。

本案患者痰瘀膠著日久，方中三棱、莪術(shù)一入血分，一入氣分，一善破血，一善行氣，相須為用，兩藥味苦，苦能泄下，使得濁瘀之邪有去路，共消血瘀氣結(jié)痰凝，癥瘕積聚，有“堅(jiān)者削之”之力。王不留行、郁金皆歸肝經(jīng)、入血分，善于通利血脈，行而不止，走而不守。“氣運(yùn)于血……氣凝血亦凝”“氣血不虛則不滯，虛則無有不滯”“行則為液，聚則為痰，流則為津，止則為涎，順于氣則安，逆于氣則重”，氣虛、氣滯可導(dǎo)致痰結(jié)、血瘀，同時(shí)痰瘀膠著日久必耗傷正氣，張錫純謂黃芪“補(bǔ)氣之功最優(yōu)”，配伍黃芪增強(qiáng)活血化痰之效；瓦楞子走氣分，入血分，“消痰之功最大”、“能消血塊，次消痰”，既能軟堅(jiān)消痰，又能化瘀散結(jié)；貓爪草、浙貝母、白芥子軟堅(jiān)化痰，散結(jié)消腫，“痰化瘀消，瘀去痰散”。陳教授指出使用化痰祛瘀之藥不可用力過猛，有攻伐耗氣之嫌，易于損傷正氣，加重病情，當(dāng)“中病即止”，注重固本。在患者諸癥均有明顯緩解后，采用活血消癭片，慢病緩圖，方便攜帶且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。

3 肝郁化火證

患者女性，47歲，2015年3月27日初診?；颊哂?0年甲狀腺功能亢進(jìn)病史，2月前出現(xiàn)頸部疼痛不適，呈進(jìn)行性加重，頭暈，胸悶，情緒波動(dòng)明顯，抑郁與煩躁交替出現(xiàn)，烘熱汗出，月經(jīng)淋漓不盡20日，色暗，食欲、睡眠欠佳，大便偏干，小便時(shí)有灼熱感。查體：一般情況可，突眼（-），手抖（+），甲狀腺Ⅰ～Ⅱ度腫大，質(zhì)韌，壓痛（-），心率 76次/分，心律齊，舌淡暗，苔黃，脈細(xì)。輔助檢查：FT3：6.78 pg/mL，F(xiàn)T4：3.23 pg/mL，TSH：0.19 μIU/mL，促甲狀腺素受體抗體（TRAb）：＞3.81U/mL。甲狀腺功能：甲狀腺彩超提示甲狀腺內(nèi)數(shù)個(gè)囊實(shí)性結(jié)節(jié)，最大者0.9 cm×0.6 cm（TI-RADS：3級(jí)）。中醫(yī)診斷：氣癭，證屬肝郁化火兼夾痰瘀。西醫(yī)診斷：格雷夫斯病伴結(jié)節(jié)。治法：清肝瀉火，化痰祛瘀。中藥方：柴胡10 g，郁金10 g，石菖蒲 10 g，菊花 10 g，葛根 15 g，牡丹皮 10 g，梔子10 g，甘草 10 g，雞血藤 15 g，丹參 15 g，每日 1 劑，水煎服，早晚分服。復(fù)方甲亢片，每次6片，每日2次。理氣消癭膏外敷。

2診，2015年6月26日，患者頸前疼痛、情緒明顯改善，自覺咽中如有物阻，納差，睡眠欠佳。查體：一般情況可，突眼（-），手抖（±），甲狀腺Ⅰ～Ⅱ度腫大，質(zhì)韌，壓痛（-），心率 72次/分，心律齊，舌淡暗，苔黃，脈細(xì)。輔助檢查：FT3：3.0 pg/mL，F(xiàn)T4：1.45 pg/mL，TSH：0.356 μU/mL，中藥守原方，去雞血藤，加黃芪 20 g，瓜蔞皮 15 g，玄參 15 g，酸棗仁10 g，每日1劑，水煎服，早晚分服。復(fù)方甲亢片，每次6片，每日2次。理氣消癭膏外敷。

3診，2015年9月18日，患者上述諸癥皆緩解，檢查甲狀腺功能正常，守原方不變，水泛為丸，每次100丸，每日3次。繼續(xù)口服復(fù)方甲亢片。

按語：陳教授依據(jù)肝主疏泄與精神情志的關(guān)系、肝開竅于目與甲狀腺相關(guān)眼病、肝脈循喉嚨與甲狀腺疾病頸前腫大不適表現(xiàn)等特點(diǎn)，均說明甲狀腺與肝關(guān)系密切[4]?！吧w肝者，將軍之官，善干于它藏者也”，“五臟之病，肝氣居多”，肝為剛臟，主調(diào)節(jié)氣機(jī)，喜條達(dá)而惡抑郁，《諸病源候論》載：“癭者，由憂恚氣結(jié)所生?！薄稘?jì)生方·癭瘤論治》曰：“多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉。”凡情志不遂、憂思惱怒均可導(dǎo)致肝失疏泄，易化火生風(fēng)。肝與五臟生理上相互聯(lián)系，病理上互相影響，肝木乘脾、水不涵木、木侮金、肝病及心等表現(xiàn)為飲食、睡眠、大小便的異常。“女子以肝為先天”，肝有貯藏和調(diào)節(jié)血液的功能，該患者為中老年女性，腎-天癸-沖任-女子胞生殖軸紊亂，故此辨證論治以治肝為先。

陳教授認(rèn)為肝氣不舒，郁久生熱化火，本方中選用柴胡、郁金、菊花入肝經(jīng)，疏肝解郁，清熱平肝；牡丹皮、梔子清肝瀉火，《本草綱目》言“治血中伏火，除煩熱”；葛根辛以散之，甘以緩之，能散郁火，諸藥合用，增強(qiáng)清肝瀉火解郁之功?！盁o郁不成痰，無痰不成塊”，郁久必瘀而致痰生瘀阻，選用牡丹皮、郁金，前者入肝之血分，清熱涼血兼活血散瘀，使涼血止血而不瘀滯，散瘀活血而不妄行，后者《本草匯言》云：“郁金清氣化痰散瘀血之藥也。”

瓜蔞皮清熱化痰、潤腸通便，使痰瘀之邪有路可去；“氣行則血行”“氣行則痰行”，黃芪重用補(bǔ)益脾氣防肝木乘脾，同時(shí)增強(qiáng)補(bǔ)氣之功使痰瘀得化；雞血藤、丹參活血通經(jīng)，前者補(bǔ)血活血，治婦女經(jīng)水不調(diào)，后者“一味丹參散，功同四物湯”，為婦科要藥；郁熱、痰凝、血瘀相互搏結(jié)，則陰血必虧，常常上擾心神，陳教授采用酸棗仁補(bǔ)肝寧心，丹參“補(bǔ)心定志，安神寧心”，兩藥合用平陰虛痰熱之上擾心神，對(duì)于煩躁失眠重癥者，酌加龍骨、牡蠣、磁石等重鎮(zhèn)安神之藥。甘草補(bǔ)脾益氣，養(yǎng)心安神，緩和藥性，調(diào)和諸藥。疾病后期，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，甲狀腺功能正常，予丸劑續(xù)服共奏清肝瀉火、化痰祛瘀之功，以調(diào)理善后。

4 體會(huì)

結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病常規(guī)采用手術(shù)、131I治療、超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮無水乙醇注射、經(jīng)皮激光消融術(shù)、TSH抑制治療等[5]，但療效有限、不良反應(yīng)明顯，中醫(yī)藥治療獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，減少了甲狀腺功能減退的發(fā)生率，更易為患者所接受。

“癭，嬰，在頸嬰喉也”，嬰有纏繞之意，瘤，體內(nèi)腫塊也，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬于“癭病”“癭瘤”范疇。陳教授認(rèn)為正氣虧虛是本病的根本病因，情志失調(diào)是發(fā)病誘因，飲食起居失常是重要原因，痰瘀貫穿始終，既是致病因素，又是導(dǎo)致結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病病程長、纏綿難愈及復(fù)發(fā)的病理因素[6]。該病的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。提出治療甲狀腺結(jié)節(jié)的八大基本治法[2]：疏肝解郁、健脾化痰、清熱解毒、軟堅(jiān)散結(jié)、活血化瘀、益氣養(yǎng)陰、滋陰降火、溫腎助陽，治療時(shí)可多法聯(lián)用，據(jù)病機(jī)確立主次，也可在疾病的不同階段采用不同的治法。

陳教授指出，在臨床辨證論治結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病過程中，當(dāng)抓住以下6個(gè)關(guān)鍵：1）首辨甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，次辨其是炎癥性還是非炎癥性，最后辨甲狀腺結(jié)節(jié)是否具有自主分泌甲狀腺素的功能。2）明確西醫(yī)病名，辨病與辨證相結(jié)合，辨病是辨證的基礎(chǔ)，可指明疾病發(fā)展的趨勢(shì)，在四診合參的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代技術(shù)如核醫(yī)學(xué)檢測(cè)、甲狀腺攝碘率、高分辨率彩超等。3）采用中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，若患者發(fā)生甲狀腺功能亢進(jìn)則予以抗甲狀腺藥物，發(fā)生甲狀腺功能減退則補(bǔ)充甲狀腺激素，若患者疼痛明顯可適量使用激素治療。4）消中有補(bǔ)，該病病機(jī)為正氣虧虛，病程日久纏綿難愈耗傷正氣，氣滯、痰凝、血瘀相互膠著，“邪之所湊，其氣必虛”，正氣愈虧，故適當(dāng)運(yùn)用補(bǔ)虛藥助正祛邪，“扶正則積自除”。5）慢病緩圖，且痰瘀貫穿整個(gè)病程中，既是致病因素又是病理產(chǎn)物，使用化痰祛瘀藥易于耗傷正氣，當(dāng)中病即止，之后采用活血消癭片、中藥丸劑等調(diào)理善后。6）內(nèi)外合治，中藥膏劑外敷也應(yīng)辨證論治，院內(nèi)制劑理氣消癭膏、活血消癭膏、金黃消癭膏、溫陽消癭膏都有消癭散結(jié)的作用，但臨床應(yīng)用各有偏向，肝氣不舒者選用理氣消癭膏理氣疏肝，痰瘀互結(jié)、結(jié)塊難消者選用活血消癭膏化痰活血，郁熱疼痛者選用金黃消癭膏清熱活血止痛，纏綿難愈、陽虛者選用溫陽消癭膏溫腎助陽。中藥膏劑外敷頸前，既能開門逐邪，又能使藥物直達(dá)病所，作用快而持久[7]。

陳教授師法于古卻又不拘泥于古，既往多為缺碘導(dǎo)致甲狀腺腫，而如今隨著現(xiàn)代生活環(huán)境及飲食習(xí)慣的改變，碘的過量攝入與結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病亦密切相關(guān)，其認(rèn)為碘可使無毒相結(jié)節(jié)向有毒相發(fā)展[8]，故當(dāng)減少攝入碘鹽、海產(chǎn)品等。“飲食有節(jié)，起居有常，不安作勞，故能形與神俱”，陳教授診時(shí)常囑咐患者保持情志舒暢，戒煙限酒，調(diào)整生活作息，“已病防復(fù)”。