常見慢性病管理模式下骨質(zhì)疏松癥的管理和預(yù)防探討

劉希宇，蔡 泳，萬和平，楊穎華，顧文欽，周 鵬，沈 恬

?

常見慢性病管理模式下骨質(zhì)疏松癥的管理和預(yù)防探討

劉希宇1，蔡 泳1，萬和平2，楊穎華3，顧文欽4，周 鵬4，沈 恬1

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海，200025；2.上海市健康促進(jìn)中心，上海，200040；3.上海市黃浦區(qū)疾病預(yù)防控制中心，上海，200125；4.上海市徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海，200030。

骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率在世界各國都日益增高。作為一種慢性病，骨質(zhì)疏松癥可以通過慢性病管理進(jìn)行有效預(yù)防，同時(shí)，后者還可以改善患者的生活質(zhì)量。本文回顧了用于預(yù)防骨質(zhì)疏松癥以及改善患者生活質(zhì)量的常見慢性病管理模式，從而尋求骨質(zhì)疏松癥管理的適宜模型。

骨質(zhì)疏松癥；自我管理；慢性病管理；社區(qū)

1 骨質(zhì)疏松癥定義及發(fā)病現(xiàn)狀

骨質(zhì)疏松癥（osteoporosis，OP）是以骨量降低，骨組織微結(jié)構(gòu)遭到破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，極易發(fā)生骨折為特點(diǎn)的一種常見的系統(tǒng)性骨骼疾病[1]。臨床表現(xiàn)主要為全身尤其是腰背部的不同程度的疼痛、駝背、身高降低、脆性骨折、呼吸系統(tǒng)受到影響等。骨質(zhì)疏松癥造成的最嚴(yán)重結(jié)果是髖骨或脊椎骨折，而骨質(zhì)疏松性骨折是老年患者致死、致殘的主要原因之一。利用雙能X線吸收檢測法（dual energy X-ray absorptiometry，DXA）檢測骨密度（bone mineral density，BMD）是診斷骨質(zhì)疏松癥的金標(biāo)準(zhǔn)。骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率與年齡，性別密切相關(guān)。研究表明，老年人以及絕經(jīng)后女性的發(fā)病概率明顯高于一般人群。骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病是遺傳因素和非遺傳因素相互影響導(dǎo)致的，主要分為可控因素和不可控因素，前者包括種族、年齡、性別等，后者包括缺乏鍛煉、吸煙、過度飲酒等[1-3]。通常通過相應(yīng)的篩查手段進(jìn)行簡單的評(píng)估，再通過改變可控制的因素來降低骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率。我國通常選用國際骨質(zhì)疏松基金會(huì)骨質(zhì)疏松一分鐘測試題結(jié)合亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具，從遺傳因素、生活因素以及體重年齡方面初步、簡單地篩查疾病風(fēng)險(xiǎn)[2,4]。

目前，我國65歲以上人口超過1.5億（約占總?cè)丝诘?1.4%），是世界上老年人口絕對數(shù)最大的國家[5]。隨著人口老齡化日趨嚴(yán)重，骨質(zhì)疏松癥已成為我國面臨的重要公共健康問題。一項(xiàng)涉及全國11個(gè)省的大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查顯示：我國50歲以上骨質(zhì)疏松癥患病率為19.2%；男性患病率為6.0%，與世界各國差異不大；女性患病率為32.1%，明顯高于歐美國家，和日韓等亞洲國家差異不大；65歲以上骨質(zhì)疏松患病率為32.0%；50歲以上人群低骨量率為46.4%，其中男性為46.9%，女性為45.9%。骨質(zhì)疏松癥以及與骨質(zhì)疏松相關(guān)的骨折，不但嚴(yán)重影響個(gè)人的生活質(zhì)量、增加相應(yīng)的生活負(fù)擔(dān)，對于國家的經(jīng)濟(jì)壓力也非常大。骨質(zhì)疏松癥患者發(fā)生一次骨折后，再次發(fā)生骨折的概率會(huì)顯著升高[6]。有調(diào)查顯示，2010年，中國有230多萬骨質(zhì)疏松性骨折患者，造成各種損失累積超過100億。如果不加以改善，到了2035年，中國將會(huì)有400多萬骨質(zhì)疏松癥患者，損失將達(dá)到200多億。預(yù)計(jì)2050年，中國會(huì)有600多萬個(gè)骨質(zhì)疏松性骨折患者，每年將損失254億。骨質(zhì)疏松及骨折的醫(yī)療和護(hù)理，需要投入大量的人力、物力和財(cái)力，會(huì)造成沉重的家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。我國2015、2035 和2050年用于主要骨質(zhì)疏松性骨折（腕部、椎體和髖部）的醫(yī)療費(fèi)用將分別高達(dá)720億元、1,320億元和1,630億元[7]。然而，必須強(qiáng)調(diào)的是，骨質(zhì)疏松癥可防、可治的。因此，需要加強(qiáng)對危險(xiǎn)人群的早期篩查和識(shí)別；而且，即使發(fā)生過骨質(zhì)疏松性骨折的患者，經(jīng)過適當(dāng)合理的治療，也可以降低再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)[1]。通過對骨質(zhì)疏松癥高危人群進(jìn)行全面的教育，可以很好地預(yù)防、治療和管理骨質(zhì)疏松癥，提高患者對于骨質(zhì)疏松癥的認(rèn)知，改善患者的生活質(zhì)量，降低治療成本[8]。不僅在中國，在世界范圍內(nèi)骨質(zhì)疏松都是一個(gè)很嚴(yán)重的疾病。但是由于缺乏簡單易行的，像血糖、血壓等那樣可以用來篩檢的檢測指標(biāo)，且治療后出現(xiàn)療效的耗時(shí)也比較長，故骨質(zhì)疏松癥的預(yù)防、治療和控制不盡人意[9]。

2 慢性病管理模式概述

慢性病，顧名思義就是病期較長，發(fā)展緩慢的疾病。不同國家、地區(qū)對于慢性病的定義不盡相同。世界衛(wèi)生組織（WHO）將慢性病定義為非傳染性疾?。∟CDs），認(rèn)為NCDs是一種不會(huì)由人際傳播，持續(xù)時(shí)間長，由遺傳、環(huán)境、生理和行為因素共同作用導(dǎo)致的一類進(jìn)展緩慢的疾病，通常包括心血管疾病、癌癥、慢性呼吸道疾病、糖尿病等。NCDs每年導(dǎo)致4,100萬人死亡，相當(dāng)于全球死亡人數(shù)的71%。而以上提及的四類疾病每年死亡人數(shù)占全球所有NCDs死亡人數(shù)的80%以上[10]。中國定義的慢性病主要包括心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、口腔疾病以及內(nèi)分泌、腎臟、骨骼、神經(jīng)等疾病。每年因慢性病死亡的人數(shù)占總?cè)丝谒劳鰯?shù)的86.6%，造成的疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%以上。慢性病已成為影響國家經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題[11]。

慢性病發(fā)病率很高，造成的醫(yī)療負(fù)擔(dān)很大，但是慢性病在很大程度上可以通過合理的手段進(jìn)行預(yù)防或者延緩其病程、改善患者的生活質(zhì)量[12-13]。針對前文提到的慢性病，國內(nèi)外專家經(jīng)過探索，目前已經(jīng)有了相對成熟的管理模式，如慢性病管理模型（Chronic Care Model，CCM）和慢性病創(chuàng)新照護(hù)框架（Innovative care for chronic conditions framework，ICCC）等，已得到較為廣泛的認(rèn)可和應(yīng)用[14]。這些模式有效地聯(lián)合專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員和患者，達(dá)到治愈疾病或者減輕患者痛苦的目的。中國吸收國內(nèi)外先進(jìn)的知識(shí)，結(jié)合自身特點(diǎn)，提出以慢性病三級(jí)預(yù)防為主線，重視和強(qiáng)調(diào)防治結(jié)合，針對不同人群針對性的施加干預(yù)措施，全方位地預(yù)防疾病的發(fā)生，改善患者的生活質(zhì)量[11,15]。

3 慢性病管理模式下的骨質(zhì)疏松癥患者管理

無論是WHO、美國、澳大利亞還是中國，所定義的慢性病都不包含骨質(zhì)疏松癥。國家進(jìn)行干預(yù)和管理主要針對的是高血壓、糖尿病等慢性病[16-17]。不過各個(gè)國家地區(qū)的人們都逐漸認(rèn)識(shí)到了骨質(zhì)疏松的危害，開始基于三級(jí)預(yù)防原則，依托已經(jīng)比較成熟的慢性病管理模式，探索適應(yīng)于骨質(zhì)疏松癥的規(guī)范化預(yù)防、管理以及治療模式。對于骨質(zhì)疏松患者的教育和管理，目前研究較多的是社區(qū)管理以及自我管理[8,11,14]。

社區(qū)管理一般指把社區(qū)作為一個(gè)單位，由社區(qū)內(nèi)的專業(yè)衛(wèi)生人員利用社區(qū)醫(yī)療資源對社區(qū)內(nèi)常見、高發(fā)的慢性病經(jīng)進(jìn)行管理干預(yù)，目的是降低社區(qū)居民相關(guān)慢性病的發(fā)病率，改善社區(qū)居民的健康，提高他們的生活質(zhì)量。

3.1 慢性病自我管理

自我管理被認(rèn)為是改善人群健康和降低醫(yī)療保健費(fèi)用的最有效的方法之一[18-20]。疾病的自我管理，在廣泛層面上被定義為個(gè)人在整個(gè)疾病過程中對于慢性病的日常管理。不同于狹義的自我管理，即孤立的依靠自己，廣義的自我管理指患者在自己的努力下，周圍家人朋友的幫助下，相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)指導(dǎo)下，促進(jìn)自己以及周圍人的健康的行為模式。自我管理的核心是解決問題、決策、資源利用、與醫(yī)療服務(wù)提供者建立伙伴關(guān)系以及采取行動(dòng)。慢性病自我管理的目的是維持患者日常的治療以及改善日常生活。在改善健康、減少患者的住院時(shí)間方面的作用，慢性病自我管理已經(jīng)被廣泛認(rèn)可。因此世界多個(gè)國家已經(jīng)將慢性病自我管理納入國家醫(yī)療保健系統(tǒng)[21]。

Wang等[22]采用隨機(jī)對照試驗(yàn)，對436例骨質(zhì)疏松癥患者，包括139名平均年齡為（66.55±10.98）歲的男性和297名平均年齡為（68.85±9.01）歲的女性進(jìn)行了研究。參與者被隨機(jī)分配到自我管理組或?qū)φ战M。自我管理組是相關(guān)研究人員建立的一種新型的骨質(zhì)疏松癥預(yù)防和管理模型。該模型采用的是會(huì)員統(tǒng)一管理制度，收集參與者信息，為每一個(gè)參與者制定針對性比較強(qiáng)的治療計(jì)劃并且加以監(jiān)測。自我管理組俱樂部會(huì)定期舉辦健康講座，相關(guān)專家會(huì)和參與者交流并指導(dǎo)其完善過去一段時(shí)間的治療計(jì)劃和鍛煉計(jì)劃。自我管理組參與者可以得到小禮物以及免費(fèi)測量骨密度。自我管理組俱樂部成員會(huì)規(guī)律性地舉行交流會(huì)，分享經(jīng)驗(yàn)、互相幫助。對照組不接受其他指導(dǎo)，由參與者自己負(fù)責(zé)自己的健康狀況，需要的知識(shí)由參與者自己從互聯(lián)網(wǎng)、電視節(jié)目及書刊雜志等途徑獲得。所有參與者隨訪4年后，以骨質(zhì)疏松的掌握程度、健康信仰、生活行為是否健康、對治療骨質(zhì)疏松醫(yī)囑的依從性、疼痛程度、生活質(zhì)量評(píng)估以及骨密度為觀察指標(biāo)。自我管理組和對照組之間進(jìn)行比較，二者干預(yù)前無明顯差異。干預(yù)后，兩組之間各項(xiàng)指標(biāo)均有顯著性差異（<0.05）；自我管理組前后比較，各項(xiàng)指標(biāo)均有顯著性差異（<0.05），而對照組自身前后比較僅有部分生活行為有顯著性差異。結(jié)果說明干預(yù)措施明顯有效果，可以認(rèn)為骨質(zhì)疏松的自我管理對于改善患者健康狀況是有效的。

3.2 慢性病同伴教育

Kloseck等[23]采用隨機(jī)對照試驗(yàn)在加拿大一個(gè)自然退休的社區(qū)進(jìn)行了一項(xiàng)耗時(shí)6個(gè)月以改善骨質(zhì)疏松癥診斷和治療為目的的同伴指導(dǎo)項(xiàng)目，由社區(qū)專業(yè)人士對試驗(yàn)對象進(jìn)行教育和指導(dǎo)。試驗(yàn)分為兩個(gè)階段，第一個(gè)階段是選擇10名老人（74~90歲）進(jìn)行教育和培訓(xùn)，使他們成為同伴導(dǎo)師。接著在同一社區(qū)招募105名平均年齡為（80.5±6.9）歲的老年人，隨機(jī)分配到實(shí)驗(yàn)組和對照組。實(shí)驗(yàn)組擁有同伴導(dǎo)師，其作用就是建議教育組內(nèi)人員學(xué)習(xí)有關(guān)骨質(zhì)疏松的知識(shí)、改善不良習(xí)慣以及和社區(qū)醫(yī)生緊密聯(lián)系和交流。在試驗(yàn)開始時(shí)對成功結(jié)局的定義是：居民在同伴的指導(dǎo)和教育下，主動(dòng)進(jìn)行骨密度等檢查，并且尋求專業(yè)醫(yī)生的解答，遵循醫(yī)生的建議。隨訪6個(gè)月后，兩組患者以骨密度檢查成功率為指標(biāo)作比較，結(jié)果表明，兩組之間有顯著性差異（<0.01），干預(yù)組更主動(dòng)地進(jìn)行了檢查，并尋求專業(yè)醫(yī)生幫助。由此可以認(rèn)為這樣的模式推廣到社區(qū)，將有利于提高社區(qū)骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防、診斷和治療。

3.3 慢性病社區(qū)綜合管理

胡煥嬋等[24]采用了隨機(jī)對照試驗(yàn)，在醫(yī)院將100名已經(jīng)診斷為骨質(zhì)疏松的患者（診斷的標(biāo)準(zhǔn)是通過雙能X線測定）隨機(jī)分為觀察組和對照組。對照組全部給予常規(guī)護(hù)理和指導(dǎo)。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上施加干預(yù)，即以社區(qū)、社區(qū)醫(yī)院為中心，為患者提供預(yù)防或管理骨質(zhì)疏松的信息和技能。試驗(yàn)期間首先由專業(yè)人員對觀察組患者的健康進(jìn)行評(píng)估，針對其暴露的危險(xiǎn)因素，制定個(gè)性化、針對性的管理方案，定期開展集體健康教育，安排患者之間互相交流學(xué)習(xí)，普及相關(guān)骨質(zhì)疏松的知識(shí)等。本研究通過骨密度測試，評(píng)估骨質(zhì)疏松的發(fā)展和環(huán)境因素的相關(guān)性。定期利用打電話等方式進(jìn)行隨訪，促使他們有規(guī)律地前往骨松門診就診，對其針對性地進(jìn)行相關(guān)健康教育。試驗(yàn)進(jìn)行6個(gè)月、9個(gè)月、12個(gè)月后，對觀察組和對照組結(jié)果進(jìn)行比較，存在顯著性差異（<0.05）；觀察組干預(yù)前后比較，結(jié)果也存在顯著性差異（<0.05）；隨著干預(yù)時(shí)間的增加，差異更明顯。

4 小結(jié)

骨質(zhì)疏松癥因?yàn)槠鸩‰[匿，病程緩慢，導(dǎo)致居民普遍不重視，一旦發(fā)現(xiàn)可能已經(jīng)造成較為嚴(yán)重的后果。由于缺乏快速篩查的手段，導(dǎo)致政府未能將其納入慢性病管理。隨著人口老齡化加重，骨質(zhì)疏松的危害逐漸顯露出來。國內(nèi)外學(xué)者都依托已有的慢性病管理模式，探索如何控制骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率，提高骨質(zhì)疏松癥患者的生活質(zhì)量的管理方法。

骨質(zhì)松松癥的特性決定其預(yù)防人群應(yīng)該更多地針對于健康人群，特別是絕經(jīng)后婦女以及65歲以上老年人等高危人群。建議在社區(qū)嘗試以社區(qū)慢性病管理和自我管理相結(jié)合的骨質(zhì)疏松癥疾病管理模式，以社區(qū)慢性病管理模式為基礎(chǔ)，增加相關(guān)知識(shí)的教育指導(dǎo)，以提高骨質(zhì)疏松癥高危人群的主觀能動(dòng)性，幫助其改善自己的健康，從而達(dá)到降低骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率、提高骨質(zhì)疏松癥患者生活質(zhì)量的目的。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì). 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南[J]. 中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志, 2017, 20(5):413-443.

[2] Ensrud K E, Crandall C J. Osteoporosis[J]. Ann Intern Med, 2017, 167(3):17-32.

[3] 張智海, 劉忠厚, 李娜. 中國人骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)（第三稿·2014版）[J]. 中國骨質(zhì)疏松雜志, 2014, 20(9):1007-1010.

[4] Nayak S, Edwards D L, Saleh A A, et al. Systematic review and meta-analysis of the performance of clinical risk assessment instruments for screening for osteoporosis or low bone density[J]. Osteoporosis Int, 2015, 26(5):1-12.

[5] 國家統(tǒng)計(jì)局. 中國統(tǒng)計(jì)年鑒[J]. 中國統(tǒng)計(jì), 2018(11):F0002.

[6] 夏維波. 骨質(zhì)疏松癥的現(xiàn)狀和防治策略[J]. 中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版), 2015, 7(10):1-3.

[7] Si L, Winzenberg T M, Jiang Q, et al. Projection of osteoporosis-related fractures and costs in China: 2010–2050[J]. Osteoporosis Int, 2015, 26(7):1929-1937.

[8] Jensen A L, Lomborg K, Wind G, et al. Effectiveness and characteristics of multifaceted osteoporosis group education--A systematic review[J].Osteoporosis Int, 2014, 25(4):1209-1224.

[9] 游利. 骨質(zhì)疏松癥社區(qū)診療管理模式的探索[J]. 上海預(yù)防醫(yī)學(xué), 2017, 29(12):917-921.

[10] World Health Organization. Noncommunicable Diseases [EB/OL]. (2018-09-27). [2019-04-10]. http://www.who. int/topics/noncommunicablediseases/en/.

[11] 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì). 解讀《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017—2025年)》[J]. 中國實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志, 2017, 24(3):1-2.

[12] 李文玲. 慢性病管理模式現(xiàn)狀分析[J]. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐, 2018, 31(22):3353-3354.

[13] Hunter D J, Srinath R K. Noncommunicable diseases[J]. N Engl J Med, 2013, 369(14):1336-1343.

[14] 李陳晨. 基于ICCC框架的社區(qū)慢性病防治質(zhì)量改善機(jī)制研究[D]. 北京: 協(xié)和醫(yī)學(xué)院, 2015.

[15] Bauer U E, Briss P A, Goodman R A, et al. Prevention of chronic disease in the 21st century: elimination of the leading preventable causes of premature death and disability in the USA[J]. Lancet, 2014, 384(9937):45-52.

[16] Medicine Net. Medical Definition of Chronic disease. [EB/OL]. (2018-12-21). [2019-04-10]. http://www. medicinenet.com/script/main/art.asp?articlekey=33490.

[17] Bousquet J, Anto J M, Berkouk K, et al. Developmental determinants in non-communicable chronic diseases and ageing[J]. Thorax, 2015, 70(6):595-597.

[18] Barlow J H, Turner A P, and Wright C C. A randomized controlled study of the Arthritis Self-Management Programme in the UK[J]. Health Educ Res, 2000, 15(6):665-680.

[19] Sevick M A, Trauth J M, Ling B S, et al. Patients with complex chronic diseases: Perspectives on supporting self-management[J]. J Gen Intern Med, 2007, 22(3):438-444.

[20] Bodenheimer T, Lorig K, Holman H, et al. Patient self-management of chronic disease in primary care[J]. JAMA, 2002, 288(19):2469-2475.

[21] Bodenheimer T, Lorig K, Holman H, et al. Self-management: A comprehensive approach to management of chronic conditions[J]. Am J Public Health, 2014, 104(8):e25-e31.

[22] Wang L, Xu X, Zhang Y, et al. A model of health education and management for osteoporosis prevention[J].Exp Ther Med, 2016, 12(6):3797-3805.

[23] Kloseck M, Fitzsimmons D A, Speechley M, et al. Improving the diagnosis and treatment of osteoporosis using a senior-friendly peer-led community education and mentoring model: A randomized controlled trial[J]. Clin Interv Aging, 2017, 12:823-833.

[24] 胡煥嬋. 自我管理模式在老年性骨質(zhì)疏松癥中的干預(yù)效果評(píng)價(jià)[J]. 中國醫(yī)藥科學(xué), 2017, 7(15):76-78.

Discussion of Management and Prevention of Osteoporosis Under the Common Management Mode of Chronic Diseases

Liu Xiyu, Cai Yong, Wan Heping, Yang Yinghua, Gu Wenqin, Zhou Peng, Shen Tian.

The incidence of osteoporosis is increasing all over the world. As a chronic disease, osteoporosis can be effectively prevented by chronic disease management, which can improve the quality of life of patients. This article reviews the management models of common chronic diseases used to prevent osteoporosis and improve the quality of life of patients, to find an appropriate model for the management of osteoporosis.

Osteoporosis; Self-management; Chronic disease management; Community

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201903015

國家自然科學(xué)基金（71603167）。

劉希宇（1995—），男，甘肅西和人，預(yù)防醫(yī)學(xué)本科在讀， sjxy319@126.com。

1.周鵬，444742280qq.com；2.沈恬，pedyshen@126.com。

2019-05-31。