“整合型護(hù)理”理念下日本老年長期護(hù)理服務(wù)體系構(gòu)建及啟示

謝保群

(天津醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院,天津 300070)

隨著我國人口老齡化加劇，患有慢性疾病和功能障礙的老年人急劇增加，長期的、連續(xù)化和綜合化的護(hù)理需求成為新的護(hù)理需求范式，這對我國當(dāng)前“醫(yī)”“養(yǎng)”分離的服務(wù)模式及以急性期醫(yī)療為中心的醫(yī)療衛(wèi)生體制提出了極大的挑戰(zhàn)。面對同樣的問題，日本積極推進(jìn)“整合型護(hù)理”，通過醫(yī)療資源與社會福利資源的有機(jī)銜接和整合，成功構(gòu)建了依托社區(qū)的整合型長期護(hù)理服務(wù)體系，成為世界上將“整合型護(hù)理”和“基于社區(qū)”兩個要素同時融入長期護(hù)理服務(wù)體系建設(shè)的先驅(qū)國家。日本的經(jīng)驗對構(gòu)建我國長期護(hù)理服務(wù)體系具有積極的借鑒意義。

1 “整合型護(hù)理”及其在日本的推進(jìn)

1.1“整合型護(hù)理”的國際動向 “整合型護(hù)理”是將預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理等相關(guān)服務(wù)的投入、分配、管理和組織化整合在一起的概念〔1〕。20世紀(jì)90年代后期在世界衛(wèi)生組織(WHO)的倡導(dǎo)下，“整合型護(hù)理”在歐美等發(fā)達(dá)國家得到積極推進(jìn)，成為發(fā)達(dá)國家醫(yī)療衛(wèi)生與長期護(hù)理政策改革的核心理念。其目的在于通過醫(yī)療部門和福利部門內(nèi)部及兩部門之間的相互聯(lián)結(jié)和協(xié)作，提供適合的無縫隙的綜合服務(wù)，以提高服務(wù)接受者的整體生活質(zhì)量，抑制長期住院或入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的高額費用。進(jìn)入21世紀(jì)，在全球人口老齡化的背景下，世界各國普遍面臨著老齡化帶來的龐大的多元化長期護(hù)理需求及醫(yī)療與長期護(hù)理連續(xù)性缺失導(dǎo)致的醫(yī)療費膨脹等嚴(yán)峻課題，紛紛導(dǎo)入“整合型護(hù)理”。從各國實施“整合型護(hù)理”的情況來看，歐盟9國(德國、英國、荷蘭、丹麥、法國、澳大利亞、意大利、希臘、芬蘭)及日本的國際比較研究顯示，“多領(lǐng)域多學(xué)科專業(yè)人員之間的水平整合”、“跨專業(yè)領(lǐng)域的服務(wù)管理”、“評估信息的共有”、“以個人為中心的服務(wù)”、“整合化住宅”成為各國共同的要素〔2，3〕。推進(jìn)整合型服務(wù)的戰(zhàn)略主要體現(xiàn)在政策制度整合、規(guī)范整合、機(jī)構(gòu)整合、運(yùn)營整合和臨床整合〔4〕。

1.2“整合型護(hù)理”在日本的推進(jìn) 日本于1970年進(jìn)入老齡化社會，2016年65歲以上人口達(dá)到總?cè)丝诘?7.3%，成為世界上人口老齡化最高的國家。老齡化帶來了老年人護(hù)理需求的增大。隨著日本老年空巢家庭的普遍化，老年人對社會化護(hù)理的需求越來越大。另一方面，老齡化帶來疾病模式的轉(zhuǎn)變和護(hù)理需求范式的轉(zhuǎn)變，患有多種慢性疾病的失能老人增多，他們伴隨病情的變化在急性期醫(yī)療和長期護(hù)理之間反復(fù)輾轉(zhuǎn)。但是，醫(yī)療部門與福利部門的分割狀態(tài)致使醫(yī)療與長期護(hù)理連續(xù)性缺失，老年人復(fù)雜多樣的需求難以得到滿足。

在此背景下，日本積極推進(jìn)“整合型護(hù)理”，經(jīng)過制度的重構(gòu)和整合，實現(xiàn)了從“家庭護(hù)理”到“社會化護(hù)理”(2000～2005年)、再到“社區(qū)綜合化護(hù)理”(2006年至今)的變革，長期護(hù)理服務(wù)體系范式由依托社會全體的體系構(gòu)建轉(zhuǎn)向依托社區(qū)的體系構(gòu)建。

2000年日本以“社會化護(hù)理”為目標(biāo)開始實施護(hù)理保險制度，建立了靠社會全體支撐的長期護(hù)理服務(wù)體系。日本《護(hù)理保險法》規(guī)定“為需要護(hù)理者提供保健醫(yī)療服務(wù)和福利服務(wù)”，所以說日本的護(hù)理保險制度實質(zhì)上是老年人慢性期醫(yī)療和社會照料制度。護(hù)理保險制度規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以進(jìn)入長期護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域，制度實施后醫(yī)院療養(yǎng)床位的34%、老年保健機(jī)構(gòu)的全部、上門看護(hù)和上門康復(fù)的50%以上從醫(yī)療轉(zhuǎn)為長期護(hù)理〔5〕，從而促進(jìn)了長期護(hù)理服務(wù)數(shù)量的大幅增長，推進(jìn)了護(hù)理的社會化。

2006年，為了便于發(fā)揮社區(qū)優(yōu)勢將醫(yī)療和長期護(hù)理服務(wù)緊密銜接，確保老年人在護(hù)理程度加重情況下仍能繼續(xù)留在自己熟悉的社區(qū)接受所需服務(wù)，日本對護(hù)理保險制度進(jìn)行改革，創(chuàng)建了社區(qū)貼緊型護(hù)理服務(wù)體系。體系包括：①設(shè)立夜間上門護(hù)理；②癡呆癥日托護(hù)理；③小規(guī)模多功能型居家護(hù)理(上門護(hù)理、日托護(hù)理、短期入住機(jī)構(gòu)的綜合護(hù)理)；④癡呆癥應(yīng)對型共同生活住宅;⑤社區(qū)內(nèi)定員29人的老年護(hù)理專用住宅;⑥社區(qū)內(nèi)定員29人的特別養(yǎng)護(hù)老人之家;⑦聯(lián)結(jié)調(diào)整醫(yī)療保健與福利服務(wù)的社區(qū)整合支援中心。2012年，為進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療與長期護(hù)理的整合，日本同時實施護(hù)理保險制度改革和醫(yī)療保險制度改革。在護(hù)理保險制度方面，全面推出建立社區(qū)整合型長期護(hù)理服務(wù)體系推進(jìn)案，基本方針是構(gòu)建社區(qū)內(nèi)長期護(hù)理、醫(yī)療、預(yù)防、住宅和生活支援無縫隙一體化提供的服務(wù)體系。在醫(yī)療保險制度方面，新增“長期護(hù)理支援聯(lián)結(jié)指導(dǎo)費”等診療報酬；規(guī)定醫(yī)院設(shè)置獨立部門“社區(qū)銜接辦公室”并配備專職醫(yī)療社會工作者和出院調(diào)整護(hù)士，確保出院后連續(xù)性護(hù)理順利實施。

2 “整合型護(hù)理”理念下日本長期護(hù)理服務(wù)體系的基本框架

為了實現(xiàn)“整合型護(hù)理”，日本從長期護(hù)理、醫(yī)療、預(yù)防、生活支援、住宅5個視點搭建以社區(qū)為平臺的長期護(hù)理服務(wù)體系。①住宅：包括一般住宅、老年人專用住宅和重癥者住宅。這3種居住方式都可以得到所需的支援和服務(wù)。老年人以“住宅”生活為基本，在急性疾病期入住醫(yī)療機(jī)構(gòu)，出院后或日常有輕度不適時可以臨時入住“住宅和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中間機(jī)構(gòu)”，集中接受醫(yī)療、看護(hù)、康復(fù)和生活照料一體化服務(wù)。②生活支援:包括備餐、購物、洗滌、掃除、安全確認(rèn)、外出支援、社會參與支援等服務(wù)?？梢酝ㄟ^自助(社區(qū)內(nèi)民營業(yè)者提供的市場服務(wù))或互助非營利組織(NPO)、志愿者、社區(qū)居民提供的無償服務(wù)獲得服務(wù)。③長期護(hù)理、醫(yī)療、預(yù)防的一體化提供；各領(lǐng)域?qū)I(yè)人員根據(jù)老年人身心狀態(tài)的變化(急性期、康復(fù)期、慢性期、臨終期)，相互協(xié)作，提供醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)、預(yù)防(長期護(hù)理預(yù)防或重度化預(yù)防)、生活照料的一體化服務(wù)。見圖1。

圖1 日本社區(qū)整合型長期護(hù)理服務(wù)體系

3 日本建立社區(qū)整合型長期護(hù)理服務(wù)體系的路徑

為了搭建以社區(qū)為平臺的整合型長期護(hù)理服務(wù)體系，日本選擇了“垂直整合”和“水平整合”兩種路徑。

3.1垂直整合及其實現(xiàn)路徑 垂直整合是從急性期醫(yī)療(危重癥病房)轉(zhuǎn)到長期護(hù)理(康復(fù)或療養(yǎng)病房、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)或家庭)的服務(wù)整合,日本采用了以下整合路徑。

醫(yī)院設(shè)置“社區(qū)銜接辦公室”，與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和居家護(hù)理機(jī)構(gòu)建立出院支援體制，在需要支援的老年患者出院時召開銜接會議，進(jìn)行信息提供等必要的出院支援服務(wù)，以確保出院后連續(xù)性護(hù)理的順利實施。

鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)開設(shè)保健機(jī)構(gòu)和福利機(jī)構(gòu)，方便住院治療的老年患者從急性期轉(zhuǎn)到康復(fù)期或療養(yǎng)期后能繼續(xù)接受充分的醫(yī)療、康復(fù)和護(hù)理服務(wù)。在日本，從三點式大型組合“醫(yī)院-老年保健機(jī)構(gòu)-特別養(yǎng)護(hù)老年公寓”到小型組合“中小型醫(yī)院、診療所-居家護(hù)理機(jī)構(gòu)、日托護(hù)理機(jī)構(gòu)”，這種以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體的“醫(yī)療保健福利復(fù)合體”遍布各地，有力推進(jìn)了一體化和綜合化服務(wù)。

設(shè)置連接醫(yī)院和社區(qū)(家庭或養(yǎng)老機(jī)構(gòu))的中間機(jī)構(gòu)(老年保健機(jī)構(gòu))，接收結(jié)束急性期治療但需要康復(fù)訓(xùn)練和醫(yī)療護(hù)理的出院老年患者，提供短期集中的功能康復(fù)訓(xùn)練、必要的醫(yī)療、醫(yī)療護(hù)理和生活護(hù)理。

3.2水平整合及其實現(xiàn)路徑 水平整合是針對居住在家中或社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)的老年人在長期護(hù)理過程中的服務(wù)整合。日本采用了以下整合路徑。

建立社區(qū)核心機(jī)構(gòu)和綜合支援網(wǎng)絡(luò)。作為推進(jìn)社區(qū)“整合型護(hù)理”的核心機(jī)構(gòu)，日本在全國共設(shè)5 000余所社區(qū)整合支援中心。社區(qū)整合支援中心以人口每(2～3)萬人為單位(各中學(xué)片區(qū)內(nèi))設(shè)置一處，擔(dān)負(fù)著實施社區(qū)一體化綜合支援的職能。綜合支援包括長期護(hù)理預(yù)防與管理、綜合咨詢、權(quán)利保護(hù)、綜合化和連續(xù)化護(hù)理管理支援業(yè)務(wù)。中心配置社會福利師、主任護(hù)理管理員和保健師3種專職人員，專職人員相互協(xié)作的同時，與相關(guān)機(jī)構(gòu)(行政機(jī)關(guān)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、長期護(hù)理機(jī)構(gòu)等)、團(tuán)體及個人建立多層網(wǎng)絡(luò)，形成以社區(qū)整合支援中心為據(jù)點的社區(qū)綜合支援網(wǎng)絡(luò)。

此外，中心定期召開社區(qū)護(hù)理會議，匯集醫(yī)師、護(hù)理服務(wù)提供者、藥劑師、營養(yǎng)師、護(hù)士等跨領(lǐng)域?qū)I(yè)人員及行政主管、民生委員、志愿者等人員，通過對個案的共同探討，促進(jìn)問題解決，提高護(hù)理員及相關(guān)人員的技能。同時，通過對個案分析的積累，社區(qū)存在的問題(資源及服務(wù)的不足、跨領(lǐng)域?qū)I(yè)人員或機(jī)構(gòu)間協(xié)作的不足)和今后的課題漸漸凸顯，由此推進(jìn)社區(qū)必要的資源開發(fā)和社區(qū)建設(shè)，從而起到政策形成的作用。

社區(qū)內(nèi)開設(shè)復(fù)合型服務(wù)。社區(qū)內(nèi)設(shè)立復(fù)合型事務(wù)所，根據(jù)老年人的需求提供上門護(hù)理、日托護(hù)理和短期入住機(jī)構(gòu)護(hù)理的復(fù)合型服務(wù)。復(fù)合型服務(wù)由同一個事務(wù)所提供，所以更易于各種服務(wù)之間的調(diào)整。復(fù)合型服務(wù)實現(xiàn)了醫(yī)療護(hù)理和日常生活護(hù)理的一體化，滿足了醫(yī)療需求度高、護(hù)理難度大的居家老人的需求。

4 日本經(jīng)驗對構(gòu)建我國長期護(hù)理服務(wù)體系的啟示

在我國老年人長期護(hù)理問題日益嚴(yán)峻的背景下，構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)整合的服務(wù)體系成為緊迫課題。從日本的實踐看，我國需要解決如下課題。

第一，推進(jìn)制度層面上的整合。我國對于失能老人長期護(hù)理問題尚無制度性安排，長期護(hù)理給老年人及其家人帶來巨大的負(fù)擔(dān)，亟需制度上的支持。另一方面，醫(yī)療與養(yǎng)老的碎片化服務(wù)無法滿足老年人的需求，亟需創(chuàng)建新的制度及法律保障。在制度設(shè)計上，日本綜合提供老年慢性疾病醫(yī)療護(hù)理和日常生活護(hù)理的護(hù)理保險制度值得借鑒。

第二，構(gòu)建以社區(qū)為基礎(chǔ)，多個職業(yè)及多個機(jī)構(gòu)之間協(xié)調(diào)合作的長期護(hù)理服務(wù)體系。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合并不是有病治病沒病養(yǎng)老，多數(shù)老年人疾病與殘障并存，日常生活中離不開醫(yī)療和護(hù)理。目前我國積極推進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)院或醫(yī)務(wù)室、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)老年護(hù)理機(jī)構(gòu)的模式，但是對于大多數(shù)居家老人來說，如何實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合居家護(hù)理是亟需解決的難題。可以借鑒日本經(jīng)驗，結(jié)合我國實際，搭建以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或基層醫(yī)院為核心，聯(lián)結(jié)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、行政機(jī)構(gòu)、社區(qū)日間照料中心、志愿者組織等社會資源的社區(qū)綜合支援網(wǎng)絡(luò)。

第三，需要優(yōu)秀人才的發(fā)掘和培養(yǎng)，需要醫(yī)師、營養(yǎng)師、理療康復(fù)師、護(hù)士、社會工作者、護(hù)理員、行政管理人員等跨領(lǐng)域不同專業(yè)人員的協(xié)作。這就要求各專業(yè)人員不僅具備本專業(yè)的知識技能，還需要具備老年學(xué)的基本知識、綜合視角下的觀察能力、協(xié)調(diào)能力、溝通能力、合作能力、風(fēng)險抑制管理能力等。針對我國現(xiàn)狀，需要在高等院校和職業(yè)技術(shù)院校開設(shè)老年學(xué)課程和老年護(hù)理專業(yè)，培養(yǎng)老年護(hù)理、老年醫(yī)療、老年保健康復(fù)、老年社會工作等方面的專業(yè)人才；同時加強(qiáng)在職醫(yī)生、護(hù)士、理療康復(fù)、護(hù)理服務(wù)人員及管理人員的知識技能培訓(xùn)。

第四，制度和觀念變革。在我國人口老齡化及高齡人口持續(xù)增長背景下，醫(yī)療與長期護(hù)理資源整合與制度改革將是今后二、三十年不變的主題。背負(fù)著醫(yī)養(yǎng)分離的傳統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生社會福利各項制度和各專業(yè)人員面臨著制度改革和觀念變革的挑戰(zhàn)。