居家失能老人主要照顧者虐待傾向及其原因

袁樂欣 林婷婷 楚翠蘭 周英

(1廣州醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，廣東 廣州 510182；2廣州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院)

截至2016年9月有5%～9%老年人在家中遭受過某種形式的虐待〔1〕，而我國家庭內(nèi)老年人受虐待發(fā)生率為13.3%，精神虐待和疏于照料是老年人遭受的兩種最主要的虐待類型〔2〕。虐待傾向是指在居家養(yǎng)老中主要照顧者意欲以作為或不作為的方式，造成對失能老人的傷害〔3〕，具體形式包括身體虐待、精神虐待、物質(zhì)虐待、疏于照料、性虐待。本研究擬了解居家失能老人主要照顧者的虐待傾向，并通過照顧者的真實體驗，探討虐待傾向發(fā)生的原因。

1 對象與方法

1.1對象 采取目的抽樣法選取2016年12月至2017年1月廣州市某區(qū)15名失能老人的主要照顧者進行訪談。納入標準：①照顧的對象年齡≥60歲，按照日常生活活動能力(ADL)量表評定后存在不同程度失能的老年人，且失能時長≥1個月；②為失能老人的主要照顧者，照顧時間≥40 h/w；③照顧者既往無精神病史及認知功能障礙；④同意受訪。受訪者和失能老人的一般資料見表1。在15名受訪者中有7人為失能老人的配偶，5人為職業(yè)陪護，3人為女兒、媳婦或女婿。

1.2方法

1.2.1研究方法 采用質(zhì)性研究方法。樣本量按照“飽和原則”即樣本量以受訪者的資料重復(fù)出現(xiàn)，且資料分析不再呈現(xiàn)新主題為標準〔4〕。

1.2.2研究工具 研究者以半結(jié)構(gòu)式訪談提綱為指導(dǎo)。內(nèi)容包括：“您對照顧失能老人有什么感受？”“照顧失能老人您最大的困難是什么，如何解決？”“當老人不配合您的照護工作時，你的感受如何？有無情緒失控的時候？如偶爾有過無意識的責備、推拉、敲擊、約束老人，或強迫老人做他/她不愿意做的事情，如強迫老人進食等。”“你是否不愿意老人單獨會見來訪的家人或醫(yī)護人員等？為什么？”“因照顧失能老人太困難了，你有無偶爾說出令老人感到不被尊重的言語？”“你有無因太忙或心情不好，不搭理老人，不與其聊天，對老人的話聽而不聞？”“失能老人出現(xiàn)了口腔黏膜干燥、身體異味、體重減輕、皮膚淤青、勒痕、跌倒或骨折、壓力性潰瘍嗎？”“如果您是老人的至親，老人的房產(chǎn)、存款等財物有無必要按照老人的意愿預(yù)先做好安排？”“您的家人或朋友對您照顧失能老人的看法是怎樣的？”等24條問題。

1.2.3資料收集 通過一對一深度訪談方法收集資料。在社區(qū)護士幫助下，預(yù)約訪談的時間和地點。訪談前，簽署知情同意書；事先征得受訪者同意進行全程錄音。訪談個案在行文時以編號顯示。訪談時間35～45 min，研究者在訪談過程中采用統(tǒng)一指導(dǎo)語及半結(jié)構(gòu)訪談提綱，認真記錄其言語及非言語信息(如表情、姿勢、動作、語速、語調(diào)等)。

1.2.4分析資料 訪談結(jié)束后，研究者當天將訪談錄音等資料轉(zhuǎn)化為文字，并分類編碼歸納。

1.2.5評定標準 自覺健康狀況：良好是指沒有慢性疾病，一般是指有1種慢性疾病，較差是指有2種或以上的慢性疾病。失能程度用Barthel指數(shù)量表測評，按0～40分為重度失能，41～60分為中度失能，61～99分為輕度失能。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 運用Colaizzi的現(xiàn)象學(xué)資料分析法對資料進行反復(fù)閱讀，分析，推理和提煉主題。

表1 受訪者與失能老人的一般資料

2 結(jié) 果

2.1主題一：虐待傾向。

2.1.1精神虐待 出現(xiàn)此虐待傾向的個案中，主要照顧者的應(yīng)對方式與失能老人的失態(tài)行為、性格剛烈、脾氣暴躁有關(guān)。他們一般會使用警告或恐嚇性的語言，均表示“像教育小孩那樣”，但基本反映，說了這些話語之后，失能老人會配合照護工作。較少出現(xiàn)虐待傾向的個案中，被照顧的一般是性格比較溫和，沉默寡言或不與照顧者對話的失能老人。

2.1.2身體虐待 本研究中暫未發(fā)現(xiàn)身體虐待傾向個案。

2.1.3物質(zhì)虐待 由于本研究的受訪者包括職業(yè)陪護和失能老人的親屬，職業(yè)陪護對老人經(jīng)濟決策權(quán)問題的回答為“不清楚”，而主要照顧者為親屬的，尚未發(fā)現(xiàn)經(jīng)濟上的剝奪。

2.1.4疏于照料 15位失能老人中，7人有口腔黏膜干燥；6人情緒不穩(wěn)定，如發(fā)脾氣，抑郁、孤僻等；2人有壓力性潰瘍和體重減輕；10人曾經(jīng)跌倒。

2.2主題二：照顧任務(wù)繁重

2.2.1軀體健康水平下降 表1顯示，主要照顧者為配偶者，年紀達到69～95歲，自覺身體狀況一般，他們多伴有1種及以上的慢性疾病，在照顧失能老人的同時，也要照顧自己。職業(yè)陪護的照顧者則夜間睡眠較差。

2.2.2缺乏疾病相關(guān)知識及照顧技巧 老人由于腦血管疾病、老年性癡呆、冠心病、糖尿病及高齡老化等而失能，老年人慢性病共病高發(fā)，因此，對照顧失能老人的照顧技巧和知識儲備要求高，而受訪者均未參加過養(yǎng)老護理知識與技能培訓(xùn)，未獲得養(yǎng)老護理員資格證，增加了照顧失能老人的風險和困難。

2.3主題三：情感負擔過重，自我價值感低

2.3.1盡心盡責照顧老人 無論是職業(yè)陪護，還是親屬，他們中的絕大多數(shù)照顧老人的態(tài)度是積極的。職業(yè)陪護把失能老人當成是自己的父母親，希望能照顧好老人；主要照顧者為配偶的，因多年夫妻之情，相濡以沫，雖然日夜照料操勞對方令其疲憊不堪，但仍然堅持給予力所能及的照護。

2.3.2擔心失能情況加重 親屬照顧者擔憂老人的病情，職業(yè)陪護也因與老人關(guān)系親近，產(chǎn)生憐憫心。

2.3.3自我價值感低 照顧者對老人的照料，有時候得不到情感的回報或老人的理解，使照顧者非常自責和懊惱。

2.4主題四：缺乏社交活動和尋求社會支援的途徑

2.4.1社交活動和自由受到影響 照顧居家失能老人，照顧者的正常社交生活被擾亂，基本沒有娛樂或與親朋好友團聚。

2.4.2缺乏尋求社會支援的途徑 親屬照顧者，紛紛表示需要尋求社會援助，特別是居住在老城區(qū)的受訪者，但他們對尋求社會支持的途徑不清晰。而職業(yè)陪護在這方面需求較少，這可能與職業(yè)陪護與失能老人是雇傭關(guān)系，且照顧經(jīng)驗較多有關(guān)。

3 討 論

本次接受采訪的照顧者，對失能老人的虐待傾向以使用恐嚇或警告性的語言為主，沒有進行敲擊、約束等對身體損害大的虐待行為，且樣本中暫未發(fā)現(xiàn)照顧者對失能老人經(jīng)濟方面的剝奪。從疏于照料的虐待傾向中，在失能老人身上以發(fā)現(xiàn)口腔黏膜干燥、情緒不穩(wěn)定，如抑郁、自我封閉、煩躁不安等及近2年有跌倒的情況為主，這與胡洋〔5〕調(diào)查2 000多位老年人各類型虐待發(fā)生率從高到低依次為情感虐待(27.3%)、疏于照顧(15.8%)、身體虐待(4.9%)和經(jīng)濟剝削(1.95%)相似。在談及老人口腔黏膜干燥時，受訪者大多表示老人飲水量少，沒主動提及口渴，一般依賴三餐中的湯或粥來補充水分，而自身也較少額外提供飲水。這可能與照顧者的口腔保護意識和行為不強，疏于照料有關(guān)〔6,7〕。對于跌倒情況來說，受訪者大部分表示在老人不能獨立行走之后更加關(guān)注老人跌倒問題，但在照顧的過程中，會由于自身體力不足或用力不當，以及老人經(jīng)常坐著打瞌睡而發(fā)生跌倒事件〔8〕。受訪者普遍表示失能老人的情緒較為低落，這是否是因照顧者的虐待傾向造成的尚待進一步研究。

失能老人的主要照顧者缺乏老年護理專業(yè)培訓(xùn)，承擔著繁重的照料任務(wù)，體力精力消耗大，頻受老人不良情緒的影響容易引發(fā)負性情緒，在缺乏必要的照顧技能和社會支持的情況下，可能將心理壓力轉(zhuǎn)化為虐待行為予以釋放；有的照顧者因尊老愛老的意識弱化而虐待老人；老人與照顧者之間缺少“互惠”的社交互動，可能使照顧者成為虐待者。日夜照顧失能老人減少了照顧者的正常社交活動，而親屬照顧者缺乏尋求社會相關(guān)支持的途徑，較難緩解照顧者壓力〔9,10〕?？梢姡笆芾先思彝?yīng)關(guān)注照顧者存在的問題，如幫助減輕其照顧負擔，避免虐待行為發(fā)生。

隨著“9064”養(yǎng)老模式的提出，即90% 的老人居家養(yǎng)老，6%的老人社區(qū)養(yǎng)老，4% 的老人機構(gòu)養(yǎng)老，社區(qū)和居家養(yǎng)老是絕大多數(shù)老年人的選擇。而失能老人的居家環(huán)境與醫(yī)療機構(gòu)的照護相差甚遠，且布局不一，是失能老人的主要活動場所，也是意外發(fā)生率最高的場所，如跌倒，墜床，燙傷、壓瘡、誤吸等〔11〕。居家環(huán)境適老化，能減少跌倒的發(fā)生率，提高居家環(huán)境的利用率和節(jié)約照顧成本〔12,13〕。因此，建議社區(qū)護士和專業(yè)的住宅改造人員上門為失能老人的居家環(huán)境進行評估和因地制宜的修整，如采光、地面防滑、便器設(shè)計等，減少失能老人不安全行為的發(fā)生，從而減輕照顧者的看護壓力。

失能老人ADL存在不同程度喪失，加之腦血管意外后導(dǎo)致口齒不清或因認知功能障礙影響其需求的表達〔14,15〕，從而不能或不懂得很好地配合照護工作，進一步加劇了照顧者的困難。另外，隨著年齡的增長，老年人的慢性病共病越來越多，在各種疾病的相互影響和失能狀態(tài)引起的如肺炎、壓力性潰瘍、深靜脈栓塞、肌肉萎縮等并發(fā)癥的風險增加下〔16〕，也時刻考驗照顧者疾病相關(guān)知識的存儲量和照護技術(shù)的熟練度。因此，提供居家失能老人照顧培訓(xùn)課程顯得尤為重要。建議由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)組織失能老人的主要照顧者學(xué)習相關(guān)疾病知識和居家照護技能，有條件的社區(qū)可提供上門實地教學(xué)，密切聯(lián)系失能老人的生活狀況，提高照顧者照護能力，從而提升其自我價值。

大多數(shù)的失能老人主要照顧者需要24 h陪護老人，缺少社交活動，對社會支援途徑和內(nèi)容了解較少或不深入。因此，建議社區(qū)相關(guān)福利機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)或居委會，通過電視、網(wǎng)絡(luò)、傳單、宣傳小冊等多種途徑，向符合條件的居家失能老人提供喘息服務(wù)、日間托老服務(wù)等幫助，給予照顧者信息支持、物質(zhì)支持、情感支持及陪伴支持〔17〕。政府也需要加快出臺相關(guān)幫扶政策，建立失能老人長期護理保險制度和社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)體系，緩解照顧者的工作負擔。