腦卒中后抑郁與血清膽紅素及非高密度脂蛋白膽固醇的關(guān)系

郭鑫 王靜 路月英 賈娜娜 郭建兵 李賀斌 苑杰

(1華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 唐山 063000；2唐山職業(yè)技術(shù)學(xué)院；3開(kāi)灤精神衛(wèi)生中心；4華北理工大學(xué)精神衛(wèi)生研究所)

腦卒中后抑郁(PSD)是腦卒中常見(jiàn)并發(fā)癥之一，不僅影響患者神經(jīng)功能恢復(fù)狀況，而且延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加臨床致殘率和病死率〔1〕。血清膽紅素為機(jī)體重要的內(nèi)源性抗氧化劑和抗炎分子，可能在動(dòng)脈粥樣硬化(AS)、腦血管疾病中起到保護(hù)作用，與腦卒中的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后有關(guān)。研究證明，抑郁患者存在血清膽紅素水平紊亂，抑郁情緒與血清膽紅素水平存在相關(guān)性〔2〕。研究發(fā)現(xiàn)，抑郁與AS之間存在相關(guān)，而且AS對(duì)抑郁嚴(yán)重程度有影響〔3〕。脂質(zhì)代謝異常是最能反映AS情況的因素，而非高密度脂蛋白膽固醇(non-HDL-C)則是體內(nèi)反映脂質(zhì)代謝異常最全面的指標(biāo)，在AS的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用。研究證實(shí)，non-HDL-C與亞臨床AS有關(guān)，在用于檢出亞臨床AS中具有更高的價(jià)值〔4〕。本研究以腦卒中患者為研究對(duì)象，分析PSD與血清膽紅素及non-HDL-C的關(guān)系，以探討PSD的影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取2016年10月至2017年6月華北理工大學(xué)附屬唐山工人醫(yī)院的腦卒中患者130例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)頭顱CT或磁共振成像(MRI)確診；病情平穩(wěn)，意識(shí)清楚；取得患者知情同意，且患者本人或其陪護(hù)人員愿意配合完成評(píng)估。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并短期內(nèi)可導(dǎo)致或已經(jīng)存在嚴(yán)重臟器功能不全的其他疾病并發(fā)癥；器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)或成癮物質(zhì)等所致的精神障礙；嚴(yán)重失語(yǔ)、智能障礙、聽(tīng)力障礙等任何原因?qū)е聼o(wú)法正常交流的患者；近1個(gè)月服用抗抑郁藥物或抗精神病藥物；所有其他因素導(dǎo)致中途退出或不能完成調(diào)查者。

1.2研究工具

1.2.1一般情況調(diào)查表 記錄患者的基本資料，包括性別，年齡，身高，體重，體重指數(shù)(BMI)，文化程度(小學(xué)及以下、初中、高中、大學(xué)及以上)，婚姻狀態(tài)(在婚、離婚或喪偶)，職業(yè)(農(nóng)民、工人、教師、醫(yī)護(hù)人員、其他)，經(jīng)濟(jì)收入(<1 000元、1 000～3 000元、>3 000元)，發(fā)病次數(shù)(首次發(fā)病、復(fù)發(fā))，病程，是否合并糖尿病、高血壓、高脂血癥、冠心病等，是否合并抑郁家族史，是否有吸煙史(判斷標(biāo)準(zhǔn)為每天吸卷煙1支以上，連續(xù)或累計(jì)6個(gè)月)、飲酒史(判斷標(biāo)準(zhǔn)為男性平均每周飲用白酒超過(guò)500 g，女性為350 g，持續(xù)5年以上)等。

1.2.2神經(jīng)功能缺損評(píng)分——美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表(NIHSS) 該量表是急性腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度的評(píng)價(jià)工具，并且可以評(píng)價(jià)患者的病情變化及預(yù)后，包括意識(shí)、眼球運(yùn)動(dòng)、視野、肢體運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)、肢體共濟(jì)、語(yǔ)言、認(rèn)知和注意力等方面內(nèi)容。該量表各項(xiàng)相加即為總分，分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。其中神經(jīng)功能缺損程度：<1分為正常或趨近于正常，輕微為1～4分，中度為5～20分，>20分為重度。量表的重測(cè)信度為0.93，效度為0.4～0.8，其信度和效度經(jīng)臨床試驗(yàn)證實(shí)均較高。

1.2.3日常生活活動(dòng)能力(ADL)量表——Barthel指數(shù) 該量表可以正確評(píng)價(jià)出患者的病情變化及進(jìn)展，適用于療效觀察及預(yù)后判斷。本量表由10個(gè)項(xiàng)目構(gòu)成，分為進(jìn)餐、洗澡、修飾、穿衣、控制大小便、用廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯。功能缺陷評(píng)程度評(píng)分：正常為96～100分，輕度為71～95分，中度為46～70分，重度為21～45分，極重度為0～20分。該量表重測(cè)信度為0.906，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.916，具有較高的信效度。

1.2.4漢密爾頓抑郁量表(HAMD) 該量表是臨床上應(yīng)用最廣泛的抑郁狀態(tài)評(píng)定量表，可用于抑郁癥狀嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)。該量表大部分項(xiàng)目采用“0～4分”的5級(jí)評(píng)分法，少數(shù)項(xiàng)目采用“0～2分”的3級(jí)評(píng)分法，該量表由焦慮/軀體化、認(rèn)識(shí)障礙、體重、阻滯、日夜變化、睡眠障礙、絕望感7項(xiàng)因子組成?？偡?8分為正常；8～20分為可能有抑郁癥；21～35分為肯定有抑郁癥；>35分為嚴(yán)重抑郁癥。該量表重測(cè)信度系數(shù)0.985，項(xiàng)目間平均相關(guān)系數(shù)0.103，評(píng)分者信度系數(shù)0.972，具有較高的信效度。

1.3觀察指標(biāo)測(cè)定 受試者均于入院后第2天取清晨空腹靜脈血，進(jìn)行血清總膽紅素、直接膽紅素、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)及低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等血生化檢測(cè)及相關(guān)影像學(xué)如顱腦CT或MRI檢查。操作步驟嚴(yán)格按照說(shuō)明書上規(guī)定，對(duì)象檢測(cè)同一指標(biāo)時(shí)均使用同一臺(tái)儀器進(jìn)行。non-HDL-C=TC-HDL-C。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Pearson相關(guān)分析、多元線性逐步回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1患者一般臨床資料 130例患者HAMD總分(14.40±10.51)分。無(wú)抑郁41例(31.5%)為非PSD組，可疑抑郁44例(33.9%)，抑郁45例(34.6%)為PSD組；男71例(54.6%)，女59例(45.4%)；年齡31～39歲6例(4.6%)，40～50歲18例(13.9%)，51～60歲36例(27.7%)，61～70歲53例(40.8%)，71～83歲17例(13.0%)；職業(yè)：農(nóng)民44例(33.9%)，工人26例(20.0%)，教師及醫(yī)護(hù)人員45例(34.6%)，其他15例(11.5%)；婚姻狀態(tài)：在婚103例(79.2%)，離婚或喪偶27例(20.8%)；文化程度：小學(xué)及以下50例(38.5%)，初中50例(38.5%)，高中23例(17.7%)，大學(xué)及以上7例(5.3%)；經(jīng)濟(jì)狀況：月收入<1 000元41例(31.5%)，1 000～3 000元52例(40.0%)，>3 000元37例(28.5%)；高血壓73例(56.2%)；糖尿病21例(16.2%)；冠心病74例(56.9%)；高脂血癥53例(40.8%)；抑郁家族史30例(23.1%)；吸煙史59例(45.4%)；飲酒史43例(33.1%)；腦卒首次63例(48.5%)，復(fù)發(fā)67例(51.5%)。

2.2PSD組與非PSD組患者基本臨床資料比較 兩組性別、年齡、BMI、婚姻狀態(tài)、NIHSS、ADL得分、抑郁家族史、血清總膽紅素、直接膽紅素及non-HDL-C水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而兩組間職業(yè)類型、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入、糖尿病、高血壓、高脂血癥、冠心病并發(fā)癥，吸煙史、飲酒史、血清間接膽紅素、腦卒中次數(shù)及病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

2.3腦卒中患者HAMD得分與血液學(xué)指標(biāo)間的Partial相關(guān)分析 在控制了性別、年齡、BMI、婚姻狀態(tài)及抑郁家族史等影響因素后，PSD與血清直接膽紅素、TC、HDL-C 、LDL-C及non-HDL-C水平均呈顯著正相關(guān)(r=0.353、0.269、0.222、0.289、0.261，均P<0.05)。

2.4PSD影響因素的線性回歸分析 以性別(男=0，女=1)、年齡、BMI、婚姻狀態(tài)(在婚=1，離婚或喪偶=0)、抑郁家族史(無(wú)=0，有=1)、NIHSS得分、總膽紅素、直接膽紅素、non-HDL-C為自變量，以PSD患者HAMD得分為因變量，進(jìn)行線性回歸分析。結(jié)果顯示，多元相關(guān)系數(shù)為0.712，決定系數(shù)R2為0.507，增加量(ΔR2)為0.448，F(xiàn)值為8.667(P<0.001);NIHSS得分、血清直接膽紅素及non-HDL-C水平對(duì)PSD具有正向預(yù)測(cè)力(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 PSD影響因素的線性回歸分析

3 討 論

目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于PSD發(fā)病率的研究報(bào)道并不一致，大部分在20%～79%〔5，6〕，但多在40%～50%〔7〕?？赡苡捎谠\斷標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估原則、觀察時(shí)間、被試數(shù)量及調(diào)查人員的專業(yè)素養(yǎng)等因素，導(dǎo)致研究結(jié)果不盡相同。張敏〔8〕運(yùn)用病人健康問(wèn)卷抑郁自評(píng)(PHQ-9)量表對(duì)急性腦卒中患者檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者2 w內(nèi)抑郁發(fā)生率為34.88%，與本研究結(jié)果一致。腦血管病與抑郁兩者之間相互影響，互為因果，有報(bào)道稱，長(zhǎng)期存在的抑郁情緒已成為腦卒中患者病情轉(zhuǎn)歸及預(yù)后的首要因素〔9〕。

Tang等〔10〕對(duì)635例香港的急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，血清膽紅素水平是腦卒中患者抑郁風(fēng)險(xiǎn)的重要生物學(xué)標(biāo)記物，同樣在精神病患者的尿液中發(fā)現(xiàn)，膽紅素氧化代謝產(chǎn)物濃度增加，高于健康志愿者，而且尿中膽紅素氧化代謝產(chǎn)物的濃度與簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表評(píng)分密切相關(guān)〔11〕，進(jìn)一步支持了本研究結(jié)果。分析其原因可能是本研究是疾病急性期血清膽紅素水平的檢測(cè)，機(jī)體血清膽紅素水平對(duì)于疾病急性期存在應(yīng)激性反射增加。膽紅素代謝產(chǎn)物可作為壓力指標(biāo)，急性腦卒中是一種威脅生命的疾病，作為一個(gè)主要的心理壓力，這種急性心理壓力增加了人類尿中膽紅素代謝產(chǎn)物〔12〕，尿中膽紅素氧化代謝產(chǎn)物水平與感知到的壓力程度相關(guān)〔13〕，高水平的膽紅素，類似于高水平的皮質(zhì)醇，可能表明一個(gè)更高層次感知到的壓力，從而增加了患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)〔14〕。未來(lái)的研究中，有必要在急性腦卒中測(cè)量感知壓力的水平，進(jìn)一步驗(yàn)證這一假設(shè)，而且應(yīng)注意觀察血清膽紅素水平的代謝規(guī)律，進(jìn)而探討其變化與抑郁水平的關(guān)系。

脂質(zhì)代謝異常是最能反映AS情況的因素，而non-HDL-C則是體內(nèi)反映脂質(zhì)代謝異常最全面的指標(biāo)，在對(duì)7 554例無(wú)心血管疾病的韓國(guó)人群研究中同樣發(fā)現(xiàn)，在中老年女性中，抑郁與頸動(dòng)脈中層厚度存在顯著相關(guān)〔15〕。有學(xué)者〔16〕對(duì)510例健康體檢者研究發(fā)現(xiàn)，中-重度抑郁患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度及動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)高于無(wú)抑郁及輕度抑郁患者，進(jìn)一步多因素 Logistic 回歸分析顯示，動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度及動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)是抑郁癥的危險(xiǎn)因素，故這間接支持了本研究結(jié)果。雖然腦卒中與抑郁之間潛在的病理生理途徑仍不確定，但抑郁與AS的關(guān)系不能由單一機(jī)制充分解釋，可能與抑郁有關(guān)的自主神經(jīng)系統(tǒng)與下丘腦-垂體-腎上腺軸功能失調(diào)也在腦血管事件中起重要作用，其促進(jìn)慢性炎癥發(fā)展，血管內(nèi)皮損傷、血小板活化及聚集在AS的發(fā)生發(fā)展中又是關(guān)鍵的步驟〔17〕。

綜上，PSD與血清直接膽紅素及non-HDL-C水平有關(guān)，應(yīng)積極關(guān)注腦卒中患者發(fā)生抑郁的風(fēng)險(xiǎn)及抑郁與AS間的病理生理機(jī)制，并在使用藥物治療時(shí)，要綜合考慮藥物對(duì)腦血管疾病和抑郁癥狀兩個(gè)方面可能帶來(lái)的影響。