低分子肝素聯(lián)合血塞通在老年髖部骨折術(shù)后的作用

劉廣東 趙志輝 楊志強(qiáng) 盧鋒成 王永清

(1天津醫(yī)科大學(xué)，天津 300451；2天津市第四中心醫(yī)院)

髖部骨折多發(fā)生于股骨頭關(guān)節(jié)面和小粗隆以下，主要包括股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折。由于老年人伴有生理性骨質(zhì)退化、骨量流失，運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力和反應(yīng)能力下降，因而是髖部骨折的高發(fā)人群。髖部骨折保守治療效果不佳，且需長時(shí)間臥床，而老年患者由于生理性衰退、血液高凝高黏狀態(tài)、骨質(zhì)疏松等特點(diǎn)，臥床期間易發(fā)生肺部感染、泌尿系感染、下肢靜脈血栓、骨質(zhì)疏松進(jìn)一步加劇等并發(fā)癥。因此一般建議無禁忌證者盡早手術(shù)，以降低致死率、致殘率〔1〕。有研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療可以獲得滿意的療效，但術(shù)后臥床時(shí)間較長，易引起下肢深靜脈血栓(DVT)形成〔2〕。本研究探討低分子肝素聯(lián)合血塞通在老年髖部骨折術(shù)后的作用及對(duì)DVT發(fā)生率及D-二聚體(D-D)水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性選取2014年3月至2017年3月天津市第四中心醫(yī)院收治的老年髖部骨折手術(shù)患者83例，根據(jù)術(shù)后治療方法不同分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組41例，男23例，女18例；年齡64～79〔平均(70.25±8.69)〕歲。觀察組42例，男25例，女17例；年齡65～79〔平均(71.25±8.29)〕歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均經(jīng)X線片或CT檢查診斷為股骨頸骨折；均接受人工股骨頭置換術(shù)治療；術(shù)前均進(jìn)行下肢靜脈彩色超聲多普勒檢查無DVT；2 w內(nèi)未用止血藥或抗凝藥物史者；患者知情同意，依從性較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心腦血管疾病、肝腎疾病、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；病情危重難以對(duì)藥物的有效性和安全性做出確切評(píng)價(jià)者；過敏體質(zhì)者；有精神或心理疾病者。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2治療方法 對(duì)照組采用常規(guī)治療聯(lián)合低分子肝素治療，術(shù)后給予常規(guī)抗感染、抗炎、鎮(zhèn)痛等治療，在床上活動(dòng)下肢。術(shù)前1 h皮下注射低分子肝素鈉2 500 IU，術(shù)后每日皮下注射低分子肝素鈉5 000 IU，1次/d，連續(xù)5 d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合血塞通治療。將血塞通注射液10 ml加入5%葡萄糖注射液250 ml靜脈滴注，1次/d，連續(xù)用藥5 d。

1.3檢測(cè)方法 分別于術(shù)前、術(shù)后5 d抽取患者空腹靜脈血，采用比色法檢測(cè)內(nèi)皮型一氧化氮(eNOS)、一氧化氮(NO)，NO硝酸還原酶法測(cè)定試劑盒、eNOS檢測(cè)試劑盒均購自南京建成生物工程研究所。采用免疫比濁法檢測(cè)血漿D-D水平。采用血常規(guī)分析儀檢測(cè)血小板。采用普朗醫(yī)療PUN-2048B型血凝儀檢測(cè)活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、纖維蛋白原(FIB)。采用美國Brook field血流變分析儀檢測(cè)全血黏度、血漿黏度。采用魏氏法檢測(cè)ESR，采用微孔篩法檢測(cè)紅細(xì)胞變形指數(shù)。采用LogjQ700彩色多普勒超聲檢查下肢靜脈有無血栓形成。

1.4觀察指標(biāo) 觀察兩組術(shù)后不同時(shí)間出血情況，術(shù)后DVT形成率、手術(shù)前后eNOS、NO、D-D、血小板、凝血功能指標(biāo)及血液流變學(xué)指標(biāo)水平變化情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0進(jìn)行χ2、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組術(shù)后出血情況 兩組術(shù)后12 h、24 h和30 h出血量比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

2.2兩組手術(shù)前后eNOS、NO及D-D水平比較 兩組術(shù)前eNOS、NO及D-D水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。兩組術(shù)后eNOS和NO水平較術(shù)前顯著上升，D-D水平較術(shù)前顯著下降(P<0.05)。觀察組術(shù)后eNOS和NO水平顯著高于對(duì)照組，D-D水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

2.3兩組血小板和凝血功能指標(biāo)比較 兩組術(shù)前血小板、APTT、PT及FIB水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。兩組術(shù)后血小板、APTT、PT及FIB水平均較術(shù)前顯著下降(P<0.05)，觀察組術(shù)后血小板、APTT、PT及FIB水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表1 兩組術(shù)后出血情況比較

表2 兩組手術(shù)前后eNOS、NO及D-D水平比較

與術(shù)前比較:1)P<0.05；與對(duì)照組比較:2)P<0.05，下表同

表3 兩組血小板和凝血功能指標(biāo)比較

2.4兩組手術(shù)前后血液流變學(xué)指標(biāo)變化 兩組術(shù)前全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞沉降率(ESR)及紅細(xì)胞變形指數(shù)水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。兩組術(shù)后全血黏度、血漿黏度及ESR水平均較術(shù)前顯著下降，紅細(xì)胞變形指數(shù)較術(shù)前顯著上升(P<0.05)。觀察組術(shù)后全血黏度、血漿黏度及ESR水平均顯著低于對(duì)照組，紅細(xì)胞變形指數(shù)顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組手術(shù)前后血液流變學(xué)指標(biāo)變化

2.5兩組術(shù)后DVT發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后DVT發(fā)生率(2.38%，肺栓塞0例，下肢靜脈血栓1例)顯著低于對(duì)照組(14.63%，肺栓塞2例，下肢靜脈血栓4例；P<0.05)。

3 討 論

髖部骨折首選手術(shù)治療，通過人工股骨頭置換代替損傷關(guān)節(jié)，使患者獲得更好的恢復(fù)。但由于老年患者并發(fā)癥多、全身狀況差，對(duì)手術(shù)的耐受能力較差，老年一度被認(rèn)為是手術(shù)的相對(duì)禁忌證〔2〕。近年來隨著圍術(shù)期監(jiān)護(hù)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的老年髖部骨折可以接受手術(shù)治療。圍術(shù)期預(yù)防并發(fā)癥非常重要〔3〕。由于老年髖部骨折患者術(shù)后需要臥床休息、手術(shù)操作引起下肢血管內(nèi)皮受損，加之老年患者本身存在血管壁硬化、血液高凝狀態(tài)，DVT形成風(fēng)險(xiǎn)較高。甚至可能發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞而威脅患者的生命〔4〕。DVT形成初期并無特異性癥狀，早期診斷比較困難，出現(xiàn)明顯癥狀后可迅速發(fā)展，治療比較棘手。因此，對(duì)于老年髖部骨折患者術(shù)后DVT形成應(yīng)以預(yù)防為主〔5〕。低分子肝素是術(shù)后預(yù)防血栓形成的常用藥物，可加快血流速度，降低血液黏稠度，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織型纖溶酶原激活劑、內(nèi)源性組織因子通路抑制物，起到抑制血栓形成的作用〔6〕。低分子肝素還可激活纖維蛋白酶原而使血栓溶解，具有良好的抗血栓作用〔7〕。

血塞通注射液的主要成分為三七總皂苷，具有活血化瘀功效，臨床常用于心腦血管疾病的治療〔8〕。本研究結(jié)果表明，將血塞通注射液和低分子肝素聯(lián)合應(yīng)用可起到協(xié)同增效的作用，大大增強(qiáng)了抗栓效果，且將血塞通注射液和低分子肝素聯(lián)合應(yīng)用并不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，具有良好的安全性。

血漿D-D是纖維蛋白單體激活因子的特異性降解產(chǎn)物，可作為纖溶過程的特異性標(biāo)志物，血管內(nèi)出現(xiàn)活化的血栓時(shí)D-D水平升高〔9〕。血管內(nèi)皮系統(tǒng)受到損傷時(shí)eNOS 活性下降，影響NO合成〔10〕。三七總皂苷可有效地激活血管內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞中的eNOS活性，合成更多的NO，降低血管通透性，更有利于修復(fù)損傷的血管內(nèi)皮，降低全血黏度、血漿黏度，改善紅細(xì)胞變應(yīng)性〔11～14〕。本研究結(jié)果提示，采用血塞通注射液和低分子肝素聯(lián)合治療者術(shù)后機(jī)體血液高黏、高凝狀態(tài)得到更好的改善，發(fā)生下肢深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)性更小。

綜上，低分子肝素聯(lián)合血塞通可有效提高患者老年髖部骨折術(shù)后血液eNOS、NO水平，降低血漿D-D水平，改善血液流變學(xué)和凝血指標(biāo)，減少術(shù)后DVT的發(fā)生。