疏肝健脾法治療腹瀉型腸易激綜合征1 例

郭 瑞，唐旭東，歐宇陽，曾恩錦，郭 朋

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091）

腸易激綜合征（IBS）是一種反復(fù)腹痛，并伴排便異常或排便習(xí)慣改變的功能性腸病，診斷前癥狀出現(xiàn)至少6 個月，且近3 個月持續(xù)存在。該病缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學(xué)改變和生化檢查異常，為消化科的常見病和多發(fā)病[1]。根據(jù)羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)[2]，IBS 典型的臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腹痛，最近3 個月內(nèi)每周至少發(fā)作1 d，伴有以下2 項或2 項以上表現(xiàn)：1）與排便有關(guān)。2）發(fā)作時伴有排便頻率改變。3）發(fā)作時伴有糞便性狀（外觀）改變。診斷前癥狀出現(xiàn)至少6 個月，近3 個月持續(xù)存在。按照大便性狀，分為腹瀉型、便秘型、混合型與不定型。IBS 發(fā)病率高，且隨著經(jīng)濟的快速發(fā)展，生活節(jié)奏的加快，IBS 的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。其人群患病率在5%～25%之間[3-4]，歐美報道有IBS 癥狀者為10%～20%，中國北京為7.3%，廣州為5.6%[5]。IBS 屬中醫(yī)“腹痛”“泄瀉”“便秘”及“郁證”等病的范疇?！吨袊R床診療術(shù)語》明確IBS 病名為“腸郁”。因其病因病機尚不十分明確，臨床多采用對癥治療以緩解癥狀，中醫(yī)藥由于具備辨證論治的特點，在IBS 診療中優(yōu)勢突出。指導(dǎo)老師郭朋教授長期從事消化與肝膽疾病臨床與科研工作，對IBS 的診療具有豐厚經(jīng)驗，文章從病因病機、辨證論治及經(jīng)典案例介紹等幾個方面對郭教授治療IBS 經(jīng)驗進行系統(tǒng)闡述，以期為中醫(yī)藥治療IBS 提供理論和方法學(xué)參考。

1 病因病機

結(jié)合臨床實踐及歷代醫(yī)家對IBS 的論述，郭教授認(rèn)為IBS 其病位多在肝，肝脾不和是病機關(guān)鍵，情志不遂致肝失疏泄，肝木乘土、肝郁脾虛，進而導(dǎo)致肝脾氣機失調(diào)，引發(fā)本病。

IBS 的發(fā)生首要責(zé)之肝實，《素問·舉痛論》有論：“怒則氣逆，甚則嘔血及饗泄?！备螝馍夏妫梭w氣機失調(diào)，中焦氣化失司，而發(fā)饗泄；還要責(zé)之脾虛，《景岳全書·泄瀉論證》中記載：“泄瀉之本，無不由于脾胃……若飲食失節(jié)，起居不時，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污下降而瀉痢作矣。”脾虛失運，小腸分清別濁失職，大腸傳導(dǎo)失司而發(fā)生泄瀉。肝實脾虛是其病機關(guān)鍵，《醫(yī)方考》云：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝；肝責(zé)之實，脾責(zé)之虛，脾虛肝實，故令痛瀉?！标U述IBS 中“痛瀉”的病機為肝實脾虛。肝失疏泄，氣機不調(diào)，氣血運行不暢而腹痛，或腑氣不通以便秘，或肝郁化火傷脾陰而出現(xiàn)便秘，可見IBS 主責(zé)肝脾不和。在IBS 診療的臨床實踐中也發(fā)現(xiàn)，患者女性多于男性，患者多愁憂思、易情緒緊張、常處于焦慮狀態(tài)，因憂思?xì)饨Y(jié)而生此病。

2 辨證論治

2.1 辨證要點 《腸易激綜合征中醫(yī)診療專家共識意見（2017）》[1]將腹瀉型IBS 分為肝郁脾虛證、脾虛濕盛證、脾腎陽虛證、脾胃濕熱證、寒熱錯雜證5 型，將便秘型IBS 分為肝郁氣滯證、胃腸積熱證、陰虛腸燥證、脾腎陽虛證、肺脾氣虛證5 型。

在專家共識的基礎(chǔ)上，郭教授認(rèn)為IBS 的辨證當(dāng)以肝郁脾虛為要，分期辨證：初期以肝實乘土為主，此時以實證為主；病情遷延則致脾虛，此時虛實夾雜；久病致脾腎陽虛，此時主要表現(xiàn)為虛證。此外飲食失節(jié)，起居不適，影響疾病的傳變。如脾虛而瀉，“滋補不當(dāng)”進食肥甘厚味，易出現(xiàn)口黏、大便黏膩、舌苔厚膩等脾虛痰凝證；肝郁情志不暢，夜寐不安，心煩易怒，肝陰不足，腎精虧虛而出現(xiàn)腰腿酸痛等肝腎陰虛、肝陽上亢、心腎不交之證。久病入絡(luò)，痼病必瘀，瘀血阻絡(luò)，腸道失榮而傳導(dǎo)失司。

2.2 遣方用藥 基于對IBS 病因病機的認(rèn)識，郭教授提出“疏肝健脾方”，全方以疏肝健脾為組方原則，調(diào)暢氣機，以和為期：柴胡、白芍、枳實、黨參、茯苓、白術(shù)、甘草組成；功能疏肝止痛、健脾止瀉，主治腹痛泄瀉之癥。方中柴胡、枳實、白芍疏肝柔肝止痛；黨參、茯苓、白術(shù)健脾益氣；諸藥合用，疏肝健脾，緩急止痛。

變證加減用藥：1）情志不遂，善嘆息，加柴胡疏肝解郁。2）素弱勞倦，兼見疲乏氣短，輔以黨參、茯苓、炙甘草，升清陽、健脾益氣。3）飲食不節(jié)、滋補不當(dāng)，肥甘厚味易聚濕生痰，腹脹滿而瀉，加半夏、茯苓、澤瀉、薏苡仁、炒扁豆、大棗等健脾和胃、利濕化痰之藥。4）食生冷，脾陽不振，久瀉脾腎兩虛，以補骨脂、五味子、吳茱萸、附子、炮姜、大棗，溫腎散寒，澀腸止瀉。5）肝郁化火傷陰，或素胃陰虧，或久瀉傷陰，而大便干結(jié)，處以玄參、柏子仁、火麻仁、郁李仁、大麻仁等滋陰生津、潤腸通便。6）心腎不交，夜寐不安，則處以黃連、黃芩、阿膠、官桂滋陰降火，清心安神。

2.3 生活調(diào)攝 中醫(yī)注重起居飲食對疾病的影響，郭教授臨證，每囑咐患者注意生活調(diào)攝，指引患者尋找合理的情緒宣泄方式，及時排解心理壓力，舒緩壓抑的情緒，如聽舒緩音樂或適當(dāng)戶外運動。素弱勞倦的患者，建議每周2～3 次30 min 的有氧運動，勞逸結(jié)合，增強體質(zhì)。脾虛患者忌夏日貪涼飲冷，損傷脾陽而泄瀉；忌食肥甘，虛不受補反而礙胃，宜清淡飲食，均衡營養(yǎng)。便秘患者忌自服瀉藥，以免傷陰，腸道失潤，便秘加重,宜增加飲食中粗纖維比例，如雜糧玉米、蕎麥、芹菜、韭菜、茭白、蘆筍、西紅柿等。此外，需保證充足的睡眠，忌熬夜，子時心腎相交，熬夜容易導(dǎo)致“陰虛陽亢”，因工作原因經(jīng)常熬夜，可自制銀耳蓮子湯作為食療方。

3 典型病案

患者女性，36 歲，2018 年4 月10 日初診，主訴“大便次數(shù)增多，伴腹痛腹瀉6 個月”?；颊? 個月前因心情不暢，出現(xiàn)大便次數(shù)增多，伴腹痛腹瀉，曾在某社區(qū)醫(yī)院以“慢性結(jié)腸炎”治療，具體用藥不詳，病癥緩解，但此后病情反復(fù)發(fā)作，時輕時重，為求進一步治療前來就診。癥見：腹痛腹瀉，每日3～5 次，瀉后痛減，胸脅脹悶，噯氣，食少，腸鳴，每于情緒緊張時發(fā)作，偶有失眠，月經(jīng)期乳房脹痛。舌淡紅，苔薄白，脈弦。查血、尿、便常規(guī)均未見明顯異常。纖維結(jié)腸鏡檢查示：結(jié)腸黏膜無充血水腫、無炎性改變，腸運動有亢進、痙攣現(xiàn)象。X 線鋇劑灌腸示：結(jié)腸有輕度激惹，未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變。西醫(yī)診斷：IBS。中醫(yī)診斷：泄瀉，肝郁脾虛證。治以疏肝理氣、健脾止瀉。處方：柴胡10 g，炒白芍10 g，枳實10 g，黨參10 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，炙甘草6 g，當(dāng)歸10 g，炒山藥10 g，蓮子肉10 g，5 劑，分次溫服。再診，訴腹痛及胸脅脹滿減輕，腹瀉次數(shù)減少，每日2～3 次。效不更方，繼服10 劑，后臨床癥狀消失，大便每日1 次，不干不稀。以逍遙丸調(diào)理1 月，經(jīng)期乳房脹痛明顯好轉(zhuǎn)。2018 年10 月16 日隨訪，訴腹痛腹瀉未再復(fù)發(fā)，經(jīng)前未再出現(xiàn)乳房脹痛，自覺周身舒暢。

按語：患者中青年女性，心情不暢致使肝氣郁滯，木郁不達(dá)則橫逆犯脾。同時，憂思傷脾，木虛土乘，則脾失健運以致氣機升降失常，發(fā)為腹痛腹瀉、胸脅脹悶、噯氣食少、腸鳴等，舌淡紅，苔薄白，脈弦。治以疏肝健脾，活血安神。方中柴胡、白芍、枳實疏肝止痛；黨參、茯苓、白術(shù)、山藥健脾益胃；當(dāng)歸活血調(diào)經(jīng)；蓮子肉止瀉安神；甘草調(diào)和諸藥。10 劑后以逍遙丸疏肝健脾，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，諸癥皆消，病無反復(fù)。

4 小結(jié)

《醫(yī)學(xué)求是》指出：“木郁不達(dá)，風(fēng)郁不達(dá)，風(fēng)木沖擊而賊脾土，則痛于臍下?！薄杜R證指南醫(yī)案》云：“肝病必犯土，是侮其所勝也，克脾則腹脹，便或溏或不爽?！薄毒霸廊珪っ亟Y(jié)》云：“氣秘者，氣內(nèi)滯，而物不行也?！本U明IBS 腹瀉、腹痛、便秘等癥狀的主要病機責(zé)之肝脾不和，氣機不暢。這與西醫(yī)認(rèn)為的IBS 發(fā)病機制之胃腸動力學(xué)異常、內(nèi)臟感覺異常、胃腸道激素以及精神心理障礙、腦－腸軸不謀而合[6]。《知醫(yī)必讀·論肝氣》曰：“五臟之病，肝氣居多，而婦人尤甚?！迸R床IBS 確以女性發(fā)病率高。女子以血為本，以肝為先天，有經(jīng)帶產(chǎn)乳諸多生理階段。因此，在臨床治療中尤應(yīng)注重調(diào)和肝脾，調(diào)暢氣機，以疏肝健脾為基本法則臨證加減。同時“暢情志、節(jié)飲食、慎起居”綜合療效顯著。