李賽美治療兒科糖尿病臨證思路

紀(jì)淑萍，辜潔敏，陳 超

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬汕頭市中醫(yī)院，汕頭 515041）

李賽美是廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，中醫(yī)經(jīng)典研究所所長(zhǎng)，傷寒論教研室主任，國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科帶頭人，世中聯(lián)經(jīng)方專業(yè)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)。李賽美教授長(zhǎng)期從事《傷寒雜病論》的臨床與教學(xué)工作，在運(yùn)用經(jīng)方治療糖尿病、甲狀腺疾病及肝病方面有獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將李賽美教授治療兒科糖尿病臨證心得及醫(yī)案整理如下。

1 兒童1 型糖尿病與2 型糖尿病

兒童1 型糖尿?。═1DM）是在患兒具有遺傳易感性的基礎(chǔ)上因免疫功能紊亂引發(fā)的一種自身免疫性疾病，常伴β 細(xì)胞自身抗體[包括抗胰島細(xì)胞抗體（ICA）、谷氨酸脫羧酶抗體（GAD-Ab）、酪氨酸磷酸酶抗體（IA-2A）]和胰島素自身抗體（IAA）陽(yáng)性[1]。T1DM 典型癥狀為多尿、多飲、多食和體質(zhì)量下降。多數(shù)T1DM 急性起病，發(fā)病時(shí)間較明確，因感染、飲食不當(dāng)?shù)日T發(fā)者多見(jiàn)。嬰幼兒多飲、多尿不易被發(fā)覺(jué)，可很快發(fā)展為脫水和代謝性酸中毒；學(xué)齡兒童可發(fā)生夜間遺尿。約25%的兒童和青少年以酮癥酸中毒起病，4 歲以下兒童此比例更高。若有厭食伴嘔吐、腹瀉、腹痛等癥狀，應(yīng)考慮酮癥酸中毒可能。酮癥酸中毒時(shí)查體常見(jiàn)脫水貌，面頰潮紅，口唇櫻紅色，呼吸深大、呼出氣體有酮味，面色灰暗，四肢末梢發(fā)涼且血壓下降。兒童T1DM 患者不僅需要終身胰島素注射治療和血糖監(jiān)測(cè)，同時(shí)還需要改變飲食習(xí)慣。2 型糖尿病（T2DM）在年幼兒童中較為罕見(jiàn)，此時(shí)雖然機(jī)體能分泌足夠的內(nèi)源性胰島素，但胰島素作用缺陷，進(jìn)而導(dǎo)致葡萄糖在血液中積聚。以胰島素抵抗為特點(diǎn),可表現(xiàn)出脂代謝異常、高血壓、多囊卵巢綜合征、脂肪肝等[2]。兒童T2DM 雖然可以通過(guò)飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)等多種手段控制，但若效果不佳，還是需要藥物治療。兒童T2DM 患者最常見(jiàn)的癥狀包括：煩渴、多飲、多尿、乏力和體質(zhì)量下降，甚至酮癥酸中毒,此時(shí)較難與T1DM 區(qū)別,往往是在胰島素治療數(shù)月后, 當(dāng)胰島素逐漸減量至停用而仍能維持生命時(shí)才考慮T2DM。

2 病因病機(jī)

2.1 脾常不足 黃山等[3]臨床研究發(fā)現(xiàn)糖尿病主要與脾、腎、肝等臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)，發(fā)病主要與濕、痰、氣滯、熱等病理因素相關(guān)。腎虛則臟腑功能低下，脾虛則運(yùn)化無(wú)力，胃失受納，物不歸化，精微不運(yùn)。李賽美教授認(rèn)為患兒消渴多飲、多尿、多食、消瘦，本質(zhì)為脾虛，但小兒體質(zhì)嬌嫩不一，脾虛從熱化，也可從寒化。脾虛熱化則見(jiàn)于多尿、尿黃、多飲、多食、消谷善饑，病在陽(yáng)明，脾虛燥熱內(nèi)生而氣津損傷。脾虛從寒化，雖消瘦，三多之癥并不明顯，但常伴有肝郁之性格。加之嶺南氣候濕熱，濕困脾土，脾氣布散水谷精微之氣失職，患兒舌苔常有厚膩的特點(diǎn)?！端貑?wèn)·奇病論》曰：“肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！辈⑶?，受南方濕熱氣候的影響，南方人們喜食生冷凍物和辛辣食物，脾失健運(yùn)情況更為嚴(yán)重，易生痰濕熱[4]。李賽美教授認(rèn)為，疾病的發(fā)生與地域環(huán)境氣候飲食習(xí)慣特點(diǎn)具有相關(guān)性。故嶺南之地，消渴病患兒脾虛易夾濕。

2.2 肝常有余 肝主疏泄的功能主要表現(xiàn)在調(diào)節(jié)精神情志，促進(jìn)消化吸收，以及維持氣血、津液的運(yùn)行3 個(gè)方面。《儒門事親》提出的“消渴一癥，如若不減嗜臥，或不節(jié)喜怒，病雖一時(shí)治愈，終必復(fù)作”，說(shuō)明消渴的復(fù)發(fā)與情志失調(diào)、肝失疏泄有關(guān)[5]。李賽美教授認(rèn)為小兒消渴病一方面因?yàn)槠⑻搶?dǎo)致肝木亢，肝郁而氣機(jī)失疏，另一方面由于治療周期長(zhǎng)等因素異于其他小朋友而產(chǎn)生不良情緒。根據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)，糖尿病需要長(zhǎng)期服藥以及控制飲食等，使患者異于同齡人，這會(huì)對(duì)兒童期患者的身體和心理造成較大負(fù)擔(dān)，患兒很容易形成恐懼自卑焦慮等情緒，而患兒家長(zhǎng)出于關(guān)心患兒的原因產(chǎn)生焦慮或抑郁的情緒[6]。有研究表明，糖尿病治療過(guò)程中，關(guān)注患者的情緒變化，對(duì)于血糖控制是有益的[7]。所以，李賽美教授認(rèn)為小兒消渴病機(jī)不論脾虛熱化還是寒化，常伴有肝郁。

3 治法

3.1 運(yùn)脾調(diào)脾 小兒的生長(zhǎng)發(fā)育、臟腑充實(shí)，全賴后天脾胃化生精微之氣以充養(yǎng)，疾病過(guò)程中正氣的恢復(fù)也需要脾胃健運(yùn)生化。脾虛寒化，代表方為理中湯加減溫中健脾；脾虛燥熱內(nèi)生，前期白虎湯清熱生津調(diào)之，中病即止，后期四君子湯加減益氣健脾。理中湯病機(jī)是脾陽(yáng)不足，失其健運(yùn)，寒濕凝滯于中，故其癥見(jiàn)腹?jié)M、腹痛、吐逆、瀉利外，通常易見(jiàn)脘腹部痞硬脹滿，氣結(jié)難消。白虎加人參湯證見(jiàn)四大癥：大熱、大渴、大汗、脈洪大。由于小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，脾腎常不足，用藥不當(dāng)，容易由熱化轉(zhuǎn)寒化，例如李賽美教授臨床曾用白虎加參湯治療小兒消渴病，初起病在陽(yáng)明，燥熱偏盛而氣津損傷，服藥后雖消渴癥減，但出現(xiàn)腹脹如鼓，按之痞硬，為寒涼傷脾，提示寒涼、攻伐之品宜量少漸行，中病則止。四君子湯病機(jī)為脾胃氣虛，運(yùn)化乏力，故其癥見(jiàn)面色萎黃，語(yǔ)聲低微，氣短乏力，食少便溏，胸脘痞悶，舌淡苔白，脈虛弱。李賽美教授認(rèn)為，補(bǔ)脾運(yùn)脾乃治療消渴病基本大法，但要學(xué)會(huì)辨別脾虛熱化還是寒化，應(yīng)有是證，用是藥。

3.2 兼以疏肝 由于稚陰稚陽(yáng)之體，變化多端，善行速變，加之脾土不旺，木之根基不穩(wěn)，易致內(nèi)外之風(fēng)引動(dòng)而抽搐，幼兒有“肝常有余”特質(zhì)。所以開(kāi)方診療過(guò)程中應(yīng)注意兼顧解決情志問(wèn)題。脾虛氣弱則統(tǒng)血無(wú)權(quán)，肝郁血虛則疏泄不利，其代表方為逍遙散。從六經(jīng)分析，逍遙散以四逆散為基礎(chǔ)演變而來(lái)，四逆散為少陽(yáng)證，半表半里陽(yáng)氣郁結(jié)，少陽(yáng)郁熱不得外泄，郁熱上下流竄不得而導(dǎo)致多種病證。肝郁氣滯較甚，加香附、郁金、陳皮以疏肝解郁；血虛者，加熟地黃以養(yǎng)血；肝郁化火者，加牡丹皮、梔子以清熱涼血[8]。李賽美教授一方面注重用藥以疏肝，如柴胡與白芍配對(duì)取四逆散之義，合歡皮解郁安五臟等，另一方面注重與患兒及家屬進(jìn)行心理健康輔導(dǎo)，讓患兒打開(kāi)心扉，引導(dǎo)家長(zhǎng)正確照顧患兒情緒。

4 典型病案

患兒男性，11 歲，廣州市小學(xué)生。

初診：2017 年9 月14 日。主訴：消瘦9 月。現(xiàn)病史：患兒9 月前因身體消瘦就診發(fā)現(xiàn)空腹血糖異常，今年3 月診斷為T2DM，現(xiàn)口服格華止1 片，每日3 次，血糖控制尚可，近9 月體質(zhì)量下降4 kg，納差眠可，二便調(diào)。情緒易暴躁。舌紅，中暗，苔薄黃，脈沉滑。中醫(yī)診斷：消渴?。ㄆ⑻摳斡簦麽t(yī)診斷：T2DM。停服格華止，改中藥治療。

方1（理中湯加葛根芩連湯加減）：甘草6 g，黨參30 g，干姜10 g，黃芩10 g，黃連10 g，茯苓10 g，天花粉15 g，玉米須30 g，蒼術(shù)15 g，葛根30 g，柴胡10 g，合歡皮15 g，赤芍10 g，紫蘇葉15 g，淫羊藿10 g，甜葉菊1 g。7 劑。

2 診：2017 年9 月28 日近期自測(cè)空腹血糖6.2～7.8 mmol/L。因近期眠差，眠中易醒后煩躁，于方1 基礎(chǔ)加遠(yuǎn)志化痰安神。

3 診：2017 年11 月29 日近期自測(cè)空腹血糖6.4～7.1mmol/L。脾氣暴躁，煩躁不安，暫無(wú)其余不適，舌淡尖紅，苔薄黃，根厚膩，脈弦滑。

方2（四君子湯合逍遙散加減）：當(dāng)歸10 g，炙甘草6 g，合歡皮20 g，白芍10 g，生姜10 g，仙靈脾20 g，柴胡10 g，薄荷10 g，玄參10 g，茯苓15 g，郁金15 g，浙貝母10 g，白術(shù)10 g，雞內(nèi)金15 g，生牡蠣20 g（先煎）。10 劑。

4 診：2017 年12 月21 日近期自測(cè)空腹血糖6.3～6.8 mmol/L。煩躁較前減輕。因鼻塞流清涕，咳嗽咯痰量多，色黃綠質(zhì)黏易咯出，手心汗出，余無(wú)不適。納眠可，大便調(diào)，小便色稍黃，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦滑。

方3（小柴胡湯加減）：柴胡10 g，黃芩15 g，法半夏10 g，黨參30 g，甘草6 g，黑棗15 g，玄參15 g，牡蠣30 g（先煎），浙貝母10 g，連翹15 g，當(dāng)歸10 g，熟地黃15 g，郁金10 g，雞內(nèi)金10 g，淫羊藿15 g，合歡皮10 g，生姜10 g。

5 診：2018 年1 月25 日癥見(jiàn)：無(wú)其余不適，舌淡紅苔薄白，脈細(xì)數(shù)。改方2 調(diào)理情緒。

6 診：2018 年3 月10 日刻下：近期自測(cè)空腹血糖6～7 mmol/L。服上方情緒好轉(zhuǎn)，鼻塞流涕，色綠或清稀，舌紅，胖嫩，苔薄白膩，脈細(xì)滑數(shù)。改方3 加減。

2018 年3 月11 日本院復(fù)查糖化血紅蛋白（HbA1c）6.2%較初診6.7%下降。

2018 年10 月22 日隨訪：目前身體及精神狀況良好，身高居同齡人偏上水平。

按語(yǔ)：在臨床實(shí)踐上，中醫(yī)擅長(zhǎng)從外在表現(xiàn)來(lái)推斷病情，可稱之為“司外揣內(nèi)”；而西醫(yī)善于通過(guò)放大身體的一部分（如實(shí)驗(yàn)室檢查）來(lái)發(fā)現(xiàn)疾病，可稱為“見(jiàn)微知著”。因此，借助西醫(yī)可以早期明確疾病，擴(kuò)展中醫(yī)的治病范疇，便于監(jiān)測(cè)病情變化，有效地指導(dǎo)治療，能及早預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展[9]。所以，患兒糖尿病既要中藥辨證給予，也要西醫(yī)檢驗(yàn)手段評(píng)估效果，如C 肽試驗(yàn)、五段血糖監(jiān)測(cè)等。血糖過(guò)高時(shí)配合西藥如降糖藥、胰島素解決，再以中藥調(diào)理徐徐圖之。6 診中的方藥圍繞脾虛肝郁，治以調(diào)脾運(yùn)脾疏肝之法，其中以四君子湯、理中湯益氣健脾，固護(hù)中焦，以逍遙散疏肝解郁，調(diào)暢氣機(jī)。除此之外，因患兒感冒故辨證施治，李賽美教授運(yùn)用小柴胡湯加減，融開(kāi)表、滲下、和解、清瀉于一體，攻守結(jié)合，使復(fù)雜病證離解，邪無(wú)所附，各隨其道而消之。李教授在臨床運(yùn)用小柴胡湯遵張仲景“但見(jiàn)一癥便是，不必悉具”之旨，對(duì)于寒熱錯(cuò)雜，虛實(shí)夾雜，表里相兼，氣血失和，陰陽(yáng)不調(diào)的病證，只要符合柴胡八癥（口苦、咽干、目眩、脈弦、往來(lái)寒熱、胸脅苦滿、嘿嘿不欲飲食、心煩喜嘔）之一，均可運(yùn)用小柴胡湯加減治療，但脾虛夾寒濕者不單獨(dú)使用；若合并太陽(yáng)表邪，則加桂枝以解外；而若少陽(yáng)抗邪不利，邪氣從陽(yáng)入陰，合并太陰則常加干姜益氣溫中，使中土健旺；若少陰本虛，或由于病程日久，必?fù)p及腎，常加淫羊藿以補(bǔ)腎固本，扶正抗邪；若柴胡、黃芩等量配伍時(shí)重在和解樞機(jī)，柴胡用量大于黃芩時(shí)，重在祛邪解表[10]。邪有出路則病解而正安，此體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀、動(dòng)態(tài)觀、個(gè)性化治療優(yōu)勢(shì)，多病同治，一方而顧全局，一方而愈多病。