新改良短方案在卵巢儲備功能低下高齡患者中的應(yīng)用

林姣，彭婀娜，譚小軍，蔣云山，黃向紅

(湘潭市中心醫(yī)院生殖中心，湘潭 411100)

近年來，由于經(jīng)濟(jì)因素的影響及二胎政策的開放，伴隨生育年齡的增加，卵巢儲備功能低下(diminished ovarian reserve，DOR)患者所占的比例逐漸增加，其存在藥物反應(yīng)性差，胚胎質(zhì)量下降及周期取消率高等風(fēng)險(xiǎn)，為臨床工作帶來了巨大的挑戰(zhàn)；因此，在輔助生殖技術(shù)中，為卵巢儲備功能低下患者尋找合適的超促排卵方案是臨床研究的熱點(diǎn)。

長方案是輔助生育過程中的經(jīng)典方案，促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)對垂體降調(diào)后，可提高卵泡生長的均一性，改善子宮內(nèi)膜容受性；但高齡不孕患者，卵巢儲備功能下降，長期降調(diào)導(dǎo)致卵泡對促性腺激素(Gn)的反應(yīng)較差，延長取卵周期。而經(jīng)典短方案，利用Flare-up效應(yīng)，提高卵巢反應(yīng)性，增加卵泡的募集。我中心在經(jīng)典短方案基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整，新改良短方案在臨床工作中取得較理想的結(jié)果。

材料與方法

一、研究對象及分組

回顧性分析2016年1～12月于湘潭市中心醫(yī)院接受IVF/ICSI-ET助孕的年齡≥35歲且竇卵泡數(shù)≤8個(gè)的不孕患者臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥35歲；AFC≤8個(gè)；AMH≤1.0 ng/ml；其他方案反復(fù)失敗。

排除標(biāo)準(zhǔn)：子宮因素不孕；子宮內(nèi)膜異位癥。

共納入178個(gè)周期。按促排卵方案的不同分為新改良短方案組(A組，99個(gè)周期)和改良超長方案組(B組，79個(gè)周期)。

二、研究方法

1.新改良短方案：進(jìn)入周期的標(biāo)準(zhǔn)為E2≤180 pmol/L、FSH≤12 U/L、LH≤10 U/L、P<3.12 nmol/L、竇卵泡直徑4～7 mm。于月經(jīng)來潮第2日皮下注射短效達(dá)菲林(益普生，法國)0.1 mg。月經(jīng)第3日給予人絕經(jīng)期促性腺激素(麗珠制藥)225～300 U/d促排卵，根據(jù)卵泡大小及血清激素水平調(diào)整藥物及劑量。

2.改良超長方案：在治療前兩個(gè)周期的黃體中期皮下注射長效達(dá)菲林(益普生，法國)1.5～3.75 mg，末次注射達(dá)菲林后第14日抽血查FSH、LH、E2、P，當(dāng)達(dá)到垂體降調(diào)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)(E2≤100 pmol/L、FSH≤5 U/L、LH≤5 U/L、P<3.12 nmol/L，陰道B超示雙側(cè)卵巢內(nèi)無大卵泡，子宮內(nèi)膜厚度<5 mm)，根據(jù)患者的體重指數(shù)、卵巢儲備及基礎(chǔ)內(nèi)分泌開始肌內(nèi)注射HMG 150～300 U/d，同時(shí)行陰道B超監(jiān)測及監(jiān)測血清FSH、LH、E2、P水平，并根據(jù)卵泡大小及血清激素水平調(diào)整藥物及劑量。

3.取卵、受精及胚胎移植：兩種促排卵方案中，當(dāng)患者達(dá)到扳機(jī)標(biāo)準(zhǔn)(直徑17～20 mm的卵泡數(shù)占目標(biāo)卵泡數(shù)≥60%)，當(dāng)晚肌肉注射HCG 2 000～6 000 U，34～36 h后在陰道超聲引導(dǎo)下穿刺取卵。常規(guī)行IVF或ICSI，取卵后第3日移植1～3枚4～8細(xì)胞胚胎。移植后予以安琪坦(博賞醫(yī)藥，法國)0.3 g，2次/日，或雪諾酮(默克，德國)1支，1次/日進(jìn)行黃體支持。移植后2周測定血β-HCG值。β-HCG>5 U/L為陽性，移植后28天B超見宮內(nèi)孕囊及胎心搏動(dòng)確定為臨床妊娠。

4.分析指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)：患者一般資料；促排卵資料；胚胎移植及妊娠結(jié)局。胚胎種植率=有心管搏動(dòng)的孕囊數(shù)/移植胚胎總數(shù)×100%；2PN率=2PN卵數(shù)/受精卵總數(shù)×100%；臨床妊娠率=臨床妊娠例數(shù)/胚胎移植周期×100%；活產(chǎn)率=活產(chǎn)例數(shù)/胚胎移植周期數(shù)×100%；流產(chǎn)率=≤20周的流產(chǎn)例數(shù)/臨床妊娠例數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、患者一般臨床資料

所有患者既往助孕次數(shù)≤3次。A組年齡范圍35～47歲，平均年齡(38.5±2.6)歲；B組年齡范圍35～49歲，平均年齡(40.3±2.6)歲。鮮胚移植例數(shù)91例，全胚冷凍例數(shù)67例，非全胚冷凍12例，未成胚8例。取消鮮胚移植原因包括輸卵管積水、子宮內(nèi)膜增厚、薄型子宮內(nèi)膜、HCG日P升高、無可用胚胎、個(gè)人因素等。

最終本研究共納入178周期。A組的平均年齡顯著高于B組(P<0.05)，但兩組患者間BMI、不孕年限、不孕原因、基礎(chǔ)激素(FSH、LH、E2)水平均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(表1)。

二、患者促排卵及臨床結(jié)局

與B組相比，A組的Gn用量顯著下降，HCG日的LH水平顯著升高(P<0.05)；兩組間Gn使用天數(shù)、獲卵數(shù)、未受精率、2PN率、可移植胚胎數(shù)、胚胎種植率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率、流產(chǎn)率、異位妊娠發(fā)生率，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

三、不同年齡段兩種促排卵方案效果及臨床結(jié)局

本研究的一個(gè)缺陷就是A組患者的年齡低于B組，因此對患者年齡進(jìn)行分層分析。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，各不同年齡階段，A組Gn的使用總量均顯著低于B組、LH水平顯著高于B組(P<0.05)；在35～38歲年齡段，A組患者的活產(chǎn)率較B組有改善(53.8% vs. 38.7%)，在39～42歲年齡段，A組患者的臨床妊娠率高于B組(63.2% vs. 46. 7%)，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表1 患者一般臨床資料比較(-±s)

注：與B組比較，*P<0.05

表2 患者促排卵及受精、胚胎移植結(jié)局比較[(-±s)，%]

注：與B組比較，*P<0.05

表3 不同年齡段兩種促排卵方案的效果比較[(-±s)，%]

注：與B組比較，*P<0.05

討 論

育齡女性卵巢儲備功能下降是指卵巢產(chǎn)生卵母細(xì)胞的能力和質(zhì)量下降，從而導(dǎo)致生育能力低下，約占不孕不育癥行輔助生殖技術(shù)的10%。GnRH-a是促排卵方案中的主要用藥，能有效地抑制垂體功能，使下丘腦-垂體-卵巢(HPO)軸處于全面低下狀態(tài)，避免了多個(gè)卵泡發(fā)育引起的E2水平升高導(dǎo)致的早發(fā)LH峰，改善獲卵率、受精率、種植率及妊娠率[1]，且與拮抗劑方案相比，激動(dòng)劑方案可獲得較高的妊娠率及活產(chǎn)率[2]。但針對DOR患者，長期的GnRH-a抑制不利于卵泡的募集，隨著GnRH-a劑量的增加，垂體及卵巢的抑制程度逐漸增加，相反，短方案在卵巢儲備功能下降患者利于卵泡的募集。長方案的降調(diào)節(jié)作用不適用于卵巢反應(yīng)差者，與長方案比較，短方案更多地適用于卵巢反應(yīng)差的患者[3-4]。本研究納入的研究對象為高齡卵巢儲備功能低下患者，因?qū)n的反應(yīng)性差，導(dǎo)致Gn的使用時(shí)間延長及劑量有所增加。兩種方案相比較，新改良短方案的Gn使用天數(shù)無明顯縮短，但Gn的用量減少，且減少了前一黃體期垂體降調(diào)節(jié)時(shí)間，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及縮短取卵周期。

本研究采用的新改良短方案，僅月經(jīng)第2天予以短效達(dá)菲林0.1 mg，利用GnRH-a對垂體的刺激作用，使早卵泡期FSH分泌劇增，啟動(dòng)卵泡募集，獲得更多卵子。早期研究即提出卵巢功能較差患者中應(yīng)用短方案者優(yōu)質(zhì)胚胎率和種植率均髙于其他促排卵方案[5]。改良短方案同樣利用“Flare-up”效應(yīng)，使內(nèi)源性Gn水平迅速升高，強(qiáng)化卵泡的募集。在高齡患者中，短方案與長方案相比，Gn用量明顯減少，但可獲得相似的卵細(xì)胞數(shù)[6]。本研究結(jié)果顯示，改良短方案組的獲卵數(shù)[(5.1±2.3)個(gè)]、2PN率[93.6%(407/435)]、可移植胚胎數(shù)[(3.4±2.0)個(gè)]與改良超長方案的獲卵數(shù)[(6.0±3.1)個(gè)]、2PN率[91.6%(339/370)]、可移植胚胎數(shù)[(3.4±2.1)個(gè)]相當(dāng)，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但改良短方案組的2PN率與改良超長方案相比有明顯的改善趨勢。

早發(fā)LH峰是指在促排卵過程中，卵泡發(fā)育成熟前或卵泡未達(dá)注射HCG標(biāo)準(zhǔn)前出現(xiàn)的內(nèi)源性LH峰[7]。Jessens等[8]研究表明，在一定范圍內(nèi)，減少GnRH-a劑量降調(diào)節(jié)，可預(yù)防內(nèi)源性LH峰，同時(shí)不影響IVF妊娠結(jié)局?；A(chǔ)FSH/LH比值增高能較早反映卵巢儲備功能并指導(dǎo)促排方案及Gn用量；降調(diào)節(jié)后卵泡晚期(HCG注射日)的LH水平過低或過高，均會導(dǎo)致臨床妊娠率下降[9]。有些學(xué)者認(rèn)為GnRH-a微量方案聯(lián)合外源性Gn協(xié)同作用為卵泡儲備功能下降且高齡患者最成功的卵巢刺激方案之一[10]。改良短方案促排卵過程中有早發(fā)LH峰的可能，血清LH水平升高，同時(shí)卵泡早期成熟時(shí)血清孕酮和睪酮水平升高，除了影響胚胎與子宮內(nèi)膜的同步外，還可能影響卵母細(xì)胞質(zhì)量，從而降低受精和妊娠的機(jī)會，增加自然流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[11]。但本研究中HCG日LH平均水平為2.35 U/L，在降調(diào)節(jié)范圍內(nèi)，且本研究結(jié)果顯示早發(fā)LH峰的風(fēng)險(xiǎn)僅為3.0%(3/99)，發(fā)生率低，可能為促性腺激素峰平抑制因子(gonadotropin surge-attenuating factor，GnSAF)所致。GnSAF為FSH刺激產(chǎn)生的非類固醇因子，參與調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸，主要通過拮抗E2對垂體的致敏作用調(diào)節(jié)LH的水平，在刺激周期<11 mm卵泡中GnSAF生物活性最高，給予低劑量GnRH-a使Gn的分泌急劇增加，GnSAF分泌增加，降低LH分泌[12]。在我中心的臨床應(yīng)用中，若出現(xiàn)早發(fā)LH峰，予以思則凱(Baxter，德國)應(yīng)對，快速阻斷促性腺激素受體，而不抑制早期卵泡發(fā)育，因此所有患者均有獲卵。但高齡患者卵子質(zhì)量下降，8例患者無可用胚胎?？镅悠降萚13]研究結(jié)果顯示，在促排卵晚期應(yīng)用克羅米芬，也可有效抑制LH峰的出現(xiàn)，且不影響內(nèi)膜發(fā)育。

子宮內(nèi)膜有LH受體的表達(dá)，與LH結(jié)合支持內(nèi)膜的發(fā)育，改善內(nèi)膜的容受性，GnRH-a作用下使LH水平降低，間接降低E2、P受體的表達(dá)，影響胚胎著床。改良短方案組HCG日LH水平高于長方案組，臨床妊娠率有所改善，由此推測，適當(dāng)?shù)販p輕降調(diào)節(jié)程度，對臨床妊娠率有一定的改善作用。且較大劑量的GnRH-a可抑制顆粒細(xì)胞黃素化和類固醇激素生成，而較低劑量的GnRH-a“溶黃體”作用減輕，同時(shí)減輕黃體期對垂體LH脈沖分泌的影響，從而降低對卵母細(xì)胞、胚胎和子宮內(nèi)膜發(fā)育的影響[14]。GnRH-a微劑量方案在取卵數(shù)和著床率方面有較好的效果，且臨床妊娠率與GnRH拮抗劑方案在卵巢反應(yīng)不良者中相似[15]。本研究中，改良短方案組臨床妊娠率、活產(chǎn)率與超長方案組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但改良短方案有明顯改善趨勢。由此可見，改良短方案最大程度減輕了對子宮內(nèi)膜容受性所帶來的負(fù)面影響及“溶黃體”作用。

綜上所述，對于卵巢儲備功能下降患者采用新改良短方案減少Gn的用量，有效地控制HCG日LH水平，可獲得較理想的獲卵數(shù)及妊娠結(jié)局，整個(gè)促排卵過程耗時(shí)短，在一定程度上減輕患者心理壓力及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對于卵巢儲備功能下降患者是較理想的選擇。