控制性促排卵中特殊人群添加重組人黃體生成素的臨床應(yīng)用

鄭琪珍，莫美蘭，王絲絲，徐芬

(深圳中山泌尿外科醫(yī)院，深圳 518045)

一、添加重組人黃體生成素的理論基礎(chǔ)

根據(jù)“兩細胞兩性腺激素”的經(jīng)典理論，黃體生成素(LH)在人類生殖周期中扮演重要角色，其化學(xué)形式及生物學(xué)活性在月經(jīng)周期中呈現(xiàn)動態(tài)變化，并于卵泡生長的各個階段中發(fā)揮不同作用。早卵泡期LH主要作用于卵泡膜細胞，促進雄激素合成，為雌激素(E2)的產(chǎn)生提供底物，增加顆粒細胞對卵泡刺激素(FSH)的反應(yīng)性，改善卵泡發(fā)育。卵泡直徑達10～12 mm后，顆粒細胞上開始出現(xiàn)LH受體，LH作用于顆粒細胞，促進卵母細胞成熟及排卵，并調(diào)控子宮內(nèi)膜生長。20世紀初期，Balasch等[1]和Shoham等[2]提出了“LH窗”的概念，認為在卵泡發(fā)育至成熟排卵的過程中，存在一個最適LH范圍，LH水平過低可能導(dǎo)致卵泡發(fā)育落后，E2合成不足和子宮內(nèi)膜增殖不良。而LH值過高則可能導(dǎo)致卵泡提前閉鎖和黃素化，影響卵母細胞及胚胎質(zhì)量。目前大多數(shù)學(xué)者認可的LH治療窗為1.2 U/L≤LH≤5.0 U/L。

控制性促排卵(COH)是輔助生殖技術(shù)中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。使用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)進行垂體降調(diào)的長方案是卵巢功能正常者的經(jīng)典促排方案。近年來，拮抗劑方案在卵巢高反應(yīng)及低反應(yīng)人群中頗受青睞，加上女性生育年齡推遲、卵巢反應(yīng)遲緩等，使得COH中LH低下屢屢可見。重組人黃體生成素(r-hLH)是采用基因工程技術(shù)獲得的一種糖蛋白，能高度模擬體內(nèi)LH的生物學(xué)功能。諸多研究表明，正常人群COH中添加r-hLH不能獲益，而卵巢慢反應(yīng)、高齡、降調(diào)節(jié)垂體抑制過深、卵巢低反應(yīng)史等患者可能通過補充r-hLH獲益[3-5]。本文擬對現(xiàn)有研究COH中特殊人群添加r-hLH的臨床應(yīng)用進行總結(jié)，為臨床工作提供參考意見。

二、添加r-hLH的適宜人群

1.卵巢慢反應(yīng)：目前國際上尚無卵巢慢反應(yīng)(Ovarian Hyporesponse/ Ovarian suboptimal response)的統(tǒng)一定義。不同研究中對慢反應(yīng)的定義包括：①基礎(chǔ)AFC正常(≥8 mm竇卵泡大于10個)，卵巢刺激(ovarian stimulation，OS)第7～10天卵泡生長呈現(xiàn)平臺期。E2上升不明顯，或繼續(xù)重組人卵泡刺激素(r-hFSH)刺激但卵泡未發(fā)育[6]；②OS第8天E2<660.6 pmol/L，無直徑>10 mm卵泡[7]；③促性腺激素水平正常，卵巢儲備正常婦女既往周期中r-hFSH用藥劑量>3 000 U[8]。“2015輔助生殖促排卵藥物治療專家共識”[9]中卵巢慢反應(yīng)定義為：在固定劑量FSH治療初期，卵泡募集和激素水平正常，在周期第7～10天繼續(xù)給予相同劑量的FSH，血清E2水平及卵泡無明顯增長。具體表現(xiàn)為：OS第6～8天沒有直徑>10 mm的卵泡；OS第6天 E2<658.8～732.0 pmol/L；卵泡發(fā)育緩慢，由直徑增長1～ 2 mm/d減緩至3天內(nèi)增長<2 mm。Alviggi等[3]對卵巢慢反應(yīng)與低反應(yīng)進行了較為明確的區(qū)分，即慢反應(yīng)者常具備正常的卵巢儲備，可通過增加Gn用量募集到滿意的卵泡數(shù)；而低反應(yīng)者的卵巢儲備較正常明顯下降，且OS中卵泡未能隨Gn用量的增加而進一步發(fā)育。

De Placido等[10]研究表明，OS第7～10天添加r-hLH能挽救現(xiàn)行周期，彌補早期慢反應(yīng)。且添加r-hLH比增加r-hFSH劑量或添加人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)更為有效，平均獲卵數(shù)更高(11.1 vs. 8.2 vs. 10.9，P<0.05)。Yazici Yilmaz等[11]研究亦表明慢反應(yīng)婦女添加r-hLH較增加r-hFSH劑量者種植率(36.1% vs. 15%，P<0.05)和妊娠率(57.8% vs. 32.4%，P<0.05)更高。Lisi等[12]研究表明，當(dāng)既往周期存在慢反應(yīng)時，從OS第7或8天開始添加r-hLH 75 U/d可改善IVF結(jié)局，r-hFSH+r-hLH組較單用r-hFSH組種植率(71.4% vs. 7.1%，P<0.05)和妊娠率(45.4% vs. 25.0%，P<0.01)更高。添加150 U r-hLH的獲卵數(shù)及成熟卵子比例高于添加75 U者[10]。此外，多個研究發(fā)現(xiàn)FSH受體不敏感，或LH多態(tài)性可能導(dǎo)致卵巢反應(yīng)遲緩，添加r-hLH能改善該人群的臨床妊娠率[13-15]。

2.降調(diào)節(jié)垂體抑制過深：長方案通過應(yīng)用GnRH-a對垂體進行降調(diào)節(jié)，能抑制早發(fā)LH峰，促進卵泡發(fā)育的同步化，被視為經(jīng)典的促排方案。但在垂體降調(diào)節(jié)的過程中，由于藥物反應(yīng)性的差異，部分患者出現(xiàn)垂體抑制過深，降低了卵巢的反應(yīng)性，增加了Gn的總量及促排時間，影響卵子質(zhì)量及臨床妊娠率。目前認為衡量垂體卵巢軸降調(diào)節(jié)過度的標(biāo)準為卵泡中期血清LH水平≤0.5 U/L[16]。Pezzuto等[17]進行了一項前瞻性RCT研究將降調(diào)節(jié)后OS第6天LH<0.5 U/L的患者分成兩組，一組繼續(xù)使用r-hFSH，另一組則于OS第6天同時補充r-hLH 75 U/d。結(jié)果表明，補充r-hLH有益于卵母細胞成熟和受精。田莉峰等[16]的一份較大樣本量(n=1 331)回顧性研究采用D2超長方案，對OS第8天 LH<0.5 U/L者予添加r-hLH 75 U/d，結(jié)果發(fā)現(xiàn)添加組患者HCG日P水平、E2水平均顯著低于對照組(P<0.01)，添加組的MⅡ卵率、種植率、臨床妊娠率、每周期抱嬰率均略高于對照組，但無顯著性差異(P>0.05)。

有學(xué)者認為，降調(diào)后LH下降的幅度(≥50%)對活產(chǎn)率的影響可能比具體的LH值更大[5]。Lahoud等[18]將100名OS第6天LH水平較啟動日降低≥50%的婦女隨機分成兩組，一組于OS第7天添加 r-hLH 75 U/L至HCG日，另一組則未添加。結(jié)果兩組的妊娠率(36.1% vs. 43.5%，P=0.51)及活產(chǎn)率(27.8% vs. 37.0%，P=0.39)均無統(tǒng)計學(xué)差異，說明添加r-hLH未能改善該組人群的IVF結(jié)局，提示LH下降的程度較其下降的幅度對IVF結(jié)局或產(chǎn)生更大影響。但該研究樣本量偏小，需更大樣本量的RCT研究進一步驗證。

3.高齡女性：高齡女性垂體降調(diào)節(jié)時更容易發(fā)生內(nèi)源性LH水平過低[19]，且常伴雄激素合成不足。早卵泡期添加r-hLH可促進雄激素的合成及FSH受體的表達，從而增加卵泡對FSH的敏感性。高齡女性生理激素水平不穩(wěn)定，容易發(fā)生小卵泡逃逸，引起孕激素上升，過高的孕激素可能導(dǎo)致內(nèi)膜和胚胎的非同步發(fā)育。晚卵泡期添加r-hLH能促進孕酮向雄激素轉(zhuǎn)化，減少早發(fā)性孕酮升高，從而降低移植取消率，改善種植率及臨床妊娠率[20-21]。

長方案中，35～39歲女性從OS第6天開始添加r-hLH 150 U/d能改善種植率(18.1% vs. 11.3%，P=0.04)和活產(chǎn)率(19.0% vs. 7.4%，P=0.04)，而年齡<35歲女性中則未見明顯改善[22]。鄧宇等[23]的研究表明，年齡≥35歲且降調(diào)后LH<1.0 U/L者添加LH可能改善臨床妊娠率和種植率(均P<0.05)。拮抗劑方案中，36～39歲婦女于OS第1天開始添加r-hLH 75 U/d能改善受精率(68.0% vs. 61.2%，P=0.03)和種植率(OR1.56，95%CI1.04-2.33；P<0.05)[21]。而在另一研究中，對年齡>35歲婦女添加拮抗劑日同時添加r-hLH 150 U/L，與未添加組比較，HCG日E2的水平無顯著差異，研究者因此認使用拮抗劑后內(nèi)源性LH水平仍能滿足卵泡發(fā)育，不建議對該人群作r-hLH添加[24]。He等[25]研究發(fā)現(xiàn)，對于非選擇性人群，r-hFSH+r-hLH組與單用r-hFSH組的IVF結(jié)局無統(tǒng)計學(xué)差異；而對年齡>40歲的婦女進行亞組分析，則添加r-hLH組的獲卵數(shù)(5.60 vs. 3.97，P<0.04)及優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)(3.07 vs. 1.93，P<0.01)均顯著高于未添加組，r-hLH的添加時機為OS第6天。提示隨年齡增加，r-hLH添加的意義可能更為突出，且不同方案中r-hLH的添加時機或不盡相同。

4.卵巢低反應(yīng)：卵巢低反應(yīng)患者發(fā)育的卵泡數(shù)量少，可利用胚胎數(shù)量也少，部分患者同時存在卵子質(zhì)量問題，是輔助生殖領(lǐng)域的一大難題。盡管2011年博洛尼亞會議提出了卵巢低反應(yīng)標(biāo)準：①≥40歲或存在卵巢低反應(yīng)的其他危險因素；②前次IVF周期卵巢低反應(yīng)(常規(guī)刺激獲卵數(shù)≤3個)；③AFC<5～7個、AMH<0.5～1.1 μg/L(符合上述三條標(biāo)準中二條者就可診斷卵巢低反應(yīng))?，F(xiàn)有研究中卵巢低反應(yīng)的定義并未完全統(tǒng)一。一項較大型Meta分析表明低反應(yīng)者添加r-hLH能提高獲卵數(shù)，改善妊娠率，但各研究中低反應(yīng)的定義存在較大異質(zhì)性[26]。農(nóng)瓔琦等[27]研究表明，卵巢低反應(yīng)者在LH≥5 U/L時開始添加拮抗劑可能獲得較高的優(yōu)質(zhì)胚胎 (P=0.026)，提示低反應(yīng)者早卵泡期LH水平不宜過低。Gizzo等[28]的研究表明，對低反應(yīng)者應(yīng)用拮抗劑方案，添加拮抗劑日同時添加r-hLH 150 U/d能改善胚胎質(zhì)量，提高妊娠率；Gn啟動日同時添加r-hLH 150 U/d能改善內(nèi)膜厚度。該研究同時指出，適宜的r-hLH添加時機對卵巢反應(yīng)的影響可能大于r-hLH添加的總劑量。反之，Humaidan等[29]的一項RCT研究納入939名符合博洛尼亞標(biāo)準的卵巢低反應(yīng)者，均采用長方案，隨機分為兩組，一組單用r-hFSH治療，另一組于OS第1天加用r-hLH 150 U/d治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組在獲卵數(shù)、種植率和活產(chǎn)率方面并無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)。

5.正常反應(yīng)者卵巢過度刺激綜合征：卵巢過度刺激綜合征(OHSS)是輔助生殖技術(shù)中較為常見的并發(fā)癥，其發(fā)生主要與所用促排藥物的種類、劑量、患者的內(nèi)分泌狀態(tài)及是否妊娠有關(guān)。臨床主要表現(xiàn)為血管通透性改變導(dǎo)致的體液大量外滲，血液濃縮，低血容量，少尿甚至無尿，胸、腹水形成等。對于卵巢預(yù)期反應(yīng)高的患者，臨床主要通過采用GnRH-a扳機聯(lián)合全胚冷凍的方法予以預(yù)防。根據(jù)LH治療窗中的ceiling理論，卵泡發(fā)育早期通過添加r-hLH能使得部分小卵泡提前閉鎖，減少血液中E2總濃度，因而降低重度OHSS的發(fā)生率。Caserta等[30]的大樣本RCT研究(n=999)表明，長方案中OS第7天起添加r-hLH 75 U/d能降低OHSS發(fā)生率(0.2% vs. 1.6%，P<0.01)及周期取消率(2.4% vs. 8.3%，P<0.01)，并提高臨床妊娠率(16.8% vs. 11.9%；P<0.05)。李元等[31]應(yīng)用改良超長方案，于OS第8天起添加r-hLH，發(fā)現(xiàn)添加組受精率、優(yōu)胚率均明顯增加，平均獲卵數(shù)顯著下降(P<0.05)，重度OHSS發(fā)生率雖無統(tǒng)計學(xué)差異，但有改善趨勢。

三、LH和類LH活性物質(zhì)的比較

單用FSH促進卵泡發(fā)育是OS的經(jīng)典策略。進一步研究發(fā)現(xiàn)FSH聯(lián)合LH或類LH活性物質(zhì)，如HCG和HMG能改善IVF結(jié)局，并逐步得到廣泛關(guān)注。然而，不同的促性腺激素(Gn)組合何者更優(yōu)，一直是輔助生殖領(lǐng)域的討論熱點，但至今未有定論。新近，Santi等[32]首次對所有Gn及其組合進行了大型Meta分析，共納入70份RCT研究，比較FSH與 FSH+LH，或FSH+HCG或HMG對IVF結(jié)局的影響。結(jié)果發(fā)現(xiàn)單用FSH組的獲卵數(shù)最高，而各組間MII卵率無統(tǒng)計學(xué)差異；HMG組的受精率和種植率較單用FSH組升高(分別為P=0.00，P=0.03)；添加r-hLH組的妊娠率較單用FSH組明顯升高(P=0.00)，而HMG或添加HCG對妊娠率無明顯改善。說明單用FSH獲卵數(shù)增多，添加LH或類LH活性物質(zhì)可改善IVF結(jié)局，提示LH對卵泡質(zhì)量的改善或有積極意義，并對內(nèi)膜及胚胎的同步化起促進作用。該Meta分析表明，F(xiàn)SH+LH減少FSH使用劑量，而HMG增加FSH使用劑量；FSH+LH使妊娠率提高1.2倍，而HMG無此作用；FSH+HCG對獲卵數(shù)、FSH總劑量及妊娠率無明顯影響。說明LH和HCG雖作用于相同受體，但連接位點或不相同，導(dǎo)致兩者激活的通路存在差異，從而對IVF結(jié)局產(chǎn)生不同影響。HMG雖兼具FSH和LH的活性，但純化過程復(fù)雜，使更多的LH丟失，需通過補充HCG來維持FSH和LH比例在1∶1，使終產(chǎn)品中HCG的活性多于LH，LH數(shù)量和生物學(xué)活性變異大，難以滿足OS過程中對Gn劑量的精準調(diào)控。

四、總結(jié)

綜上所述，COH中部分特殊人群能通過添加r-hLH改善IVF結(jié)局，其中證據(jù)較為充分的有卵巢慢反應(yīng)、降調(diào)節(jié)垂體抑制過深及高齡者。r-hLH添加在卵巢低反應(yīng)者中的應(yīng)用尚需后續(xù)同質(zhì)性更強的RCT研究進行論證。長方案中r-hLH添加的最佳時機傾向于卵泡中晚期，而高齡患者應(yīng)用拮抗劑方案時添加r-hLH的時機尚未明確，需更大樣本量的研究進一步探討。r-hLH添加對OHSS或有一定的改善及預(yù)防作用。r-hLH添加對妊娠率的改善優(yōu)于HMG及HCG，或源于其對內(nèi)膜及胚胎的同步化作用，亦需后續(xù)研究加以論證。

個性化治療是生殖助孕的重要原則。研究者在探索添加r-hLH共性的同時，亦應(yīng)根據(jù)患者的不同特質(zhì)加以靈活調(diào)整，以期更好地為人類的生殖健康謀福利。