腎移植受者免疫抑制藥物治療滿意度的調(diào)查分析*

胡閱 ，劉紅霞 ，尚雅彬 ，于立新 ，苗蕓 ，葉桂榮 ，李嘉琪 ，吳絲絲 ，杜春燕

（1北京中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，北京，102488；2南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院腎移植科，廣州，510515）

腎移植術(shù)是目前治療終末期腎臟疾病最有效的方法，腎移植例數(shù)逐年增加。世界衛(wèi)生組織全球器官捐獻與移植 （Global Observatory on Donation and Transplantation，GODT）數(shù)據(jù)庫調(diào)研結(jié)果顯示[1]，2017年全球共實施腎移植手術(shù)65116例次，占所有器官移植的63.43%。中國腎移植科學(xué)登記系統(tǒng)（China scientific registry of kidney transplantation，CSRKT）報道[2]，截止 2018年，我國腎移植總例數(shù)達151889例。近年來，隨著移植技術(shù)的發(fā)展、新型免疫抑制劑的應(yīng)用和器官保存技術(shù)的完善，腎移植受者存活率得到顯著提高，術(shù)后1年存活率在90%以上，5年存活率也超過了70%[3]，再者，人們的健康觀念和生命價值觀在不斷發(fā)展，醫(yī)務(wù)工作者越來越重視受者滿意度、生活質(zhì)量等指標(biāo)。SHIKIAR等[4]指出，藥物治療滿意度是患者對藥物治療過程及藥物治療相關(guān)結(jié)局的評價和感受，范圍更為狹窄，應(yīng)與其他方面的滿意度區(qū)分開來。腎移植受者為了保證移植器官的長期存活，術(shù)后需終身服用免疫抑制藥物（immunosuppressive medication，ISM），長期而復(fù)雜的治療方案、昂貴的醫(yī)療費用、藥物副反應(yīng)等都可能會影響受者的 ISM 治療滿意度[5-6]。研究結(jié)果顯示[5，7]，腎移植受者ISM治療滿意度與治療依從性和生活質(zhì)量顯著相關(guān)，應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員的重視，但國內(nèi)尚缺乏相關(guān)研究。本研究對腎移植受者ISM治療滿意度進行調(diào)查，并探討其相關(guān)因素，以期為制訂改善腎移植受者ISM治療滿意度措施提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取于2016年11月至2017年1月在廣州市某三級甲等綜合醫(yī)院移植隨訪門診就診的腎移植受者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年滿18歲；②具有一定的讀寫能力和語言溝通能力；③初次接受腎移植；④移植術(shù)后時間≥3個月，且移植腎有功能；⑤知情同意并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受兩種或兩種以上器官移植的患者；②有精神疾病的患者。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查問卷 問卷在查閱文獻和專家咨詢后自行設(shè)計，內(nèi)容為兩部分，第1部分包括人口學(xué)資料，如年齡、性別、文化程度、體重指數(shù)（body mass index， BMI）、經(jīng)濟負擔(dān)等；第 2 部分為和疾病相關(guān)資料，如器官來源、移植術(shù)后時間、伴隨疾病、腎功能等。

1.2.2 藥物治療滿意度量表 （treatment satisfaction questionnaire for medication，TSQM）本研究采用TSQM評價腎移植受者對服用ISM的滿意度情況，該量表由ATKINSON等[8]編制，共11個條目，分別為藥物效力（2個條目）、副作用（4個條目）、使用便利（3個條目）以及整體滿意度（2個條目）維度，各維度的 Cronbach’sα系數(shù)為0.88、0.88、0.90、0.86。除了副作用維度外，其他維度條目均采用Likert7級評分法，即極不滿意=1分、非常不滿意=2分、不滿意=3分、在一定程度上滿意=4分、滿意=5分、非常滿意=6分、極其滿意=7分；副作用維度其中有1個條目采用“是”或“否”進行評價，不計分，其他3個條目采用Likert5級評分法，即極不滿意=1分、非常不滿意=2分、有些不滿意=3分、輕度不滿意=4分、滿意=5分。得分按照原量表公式進行計算[9]，總分 100 分，量表總分≥62.5 分，則表明滿意。副作用維度中評價“滿意”則表明受者對該維度滿意；其他維度中評價“在一定程度上滿意”和“滿意”均表明受者對該維度滿意。本研究團隊已對此量表進行翻譯和漢化，各維度和量表的 Cronbach’s α 系數(shù)分別為 0.961、0.883、0.894、0.847、0.707[10]。

1.3 資料收集方法

本研究在經(jīng)過學(xué)校和醫(yī)院的倫理委員會審查同意后，于腎移植受者到移植隨訪門診就診期間進行現(xiàn)場問卷調(diào)查。調(diào)查者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腎移植受者講述本研究的目的、意義和問卷填寫方法，請受者根據(jù)自己實際情況填寫問卷，調(diào)查過程中受者如有疑問，調(diào)查者按統(tǒng)一指導(dǎo)語及時進行解釋。問卷當(dāng)場回收，在收回時核查各條目是否有遺漏，若有遺漏，請受者及時補填。共發(fā)放問卷233份，回收有效問卷218份，有效回收率為93.56%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用雙人雙錄入的方法將數(shù)據(jù)錄入EXCEL表格中，然后導(dǎo)入SPASS21.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料不服從正態(tài)分布，采用M（P25，P75）描述，組間資料比較采用非參數(shù)檢驗；兩兩比較采用Bonferroni法，調(diào)整檢驗水準(zhǔn)α為0.05/n。計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比表示。

2 結(jié)果

2.1 腎移植受者ISM治療滿意度情況

由于副作用維度與其他維度下的條目選項設(shè)計不同，導(dǎo)致實際得分不能作為不同維度間情況的評價比較，本研究采用滿意度對不同維度間情況進行評價，各維度滿意率=滿意人數(shù)/總例數(shù)×100%。腎移植受者ISM治療滿意度情況見表1。從表1可見，腎移植受者ISM治療總體滿意度為75.23%，各維度滿意度由高到低分別是藥物效力滿意度、整體滿意度、藥物使用便利滿意度、藥物副作用滿意度。

表1 腎移植受者免疫抑制藥物治療滿意度情況[n=218；分，M（P25,P75）]

2.2 腎移植受者一般資料及其藥物治療滿意度量表得分的比較

腎移植受者一般資料及其藥物治療滿意度量表得分比較見表2。從表2可見，①整體滿意度得分：不同經(jīng)濟負擔(dān)、BMI受者得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），進一步兩兩比較，經(jīng)濟負擔(dān)無/輕的受者得分高于經(jīng)濟負擔(dān)中等（Z=2.456，P=0.014）和重度的受者（Z=-2.985，P=0.003）；超重的受者得分高于偏瘦的受者（Z=-2.412，P=0.016）。②藥物效力滿意度得分：不同性別、經(jīng)濟負擔(dān)、BMI受者得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），進一步兩兩比較，經(jīng)濟負擔(dān)無/輕的受者得分高于經(jīng)濟負擔(dān)中等受者（Z=2.819，P=0.005）；超重的受者得分高于偏瘦者（Z=-2.606，P=0.009）。③藥物副作用滿意度得分：不同移植術(shù)后時間受者得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，進一步兩兩比較，移植術(shù)后時間＜1年的受者得分高于 1～5年的受者（Z=2.661，P=0.008）。④服藥便利滿意度得分：不同一般資料的腎移植受者其服藥便利滿意度差得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P 為 0.073～0.835）。⑤總分：不同性別和 BMI受者得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。進一步兩兩比較，超重的受者得分高于偏瘦的受者（Z=-2.796，P=0.005）。

3 討論

3.1 腎移植受者ISM治療滿意度現(xiàn)狀

本結(jié)果顯示，75.23%受者對ISM治療持滿意的態(tài)度，與國內(nèi)糖尿病患者胰島素治療滿意度相似[11]，低于國外移植受者[7，12]。相關(guān)學(xué)者對阿拉伯利雅得的肝、腎移植受者ISM治療滿意度進行調(diào)查，結(jié)果顯示，腎移植受者的TSQM各維度得分都在87分以上[7]，肝移植受者的各維度得分也都高于80分[12]。結(jié)果提示，腎移植受者對ISM的治療滿意度較好，但仍待提高。本結(jié)果顯示，腎移植受者ISM治療得分在62.50～75.00之間，處于中等略偏上水平。本調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，腎移植受者的TSQM各維度滿意率由高到低的依次是藥物效力、整體滿意度、使用便利和副作用；受者對ISM的“藥物效力”滿意率最高，可能隨著新型ISM的不斷問世，用藥方案的優(yōu)化，受者排斥反應(yīng)的發(fā)生率顯著降低，存活率得到了顯著提高[13]，受者切身感受到了腎移植術(shù)和ISM的療效帶給他們的福音；受者對ISM的“藥物副作用”滿意率最低，表明藥物副作用對受者的影響最大，受者長期服用ISM會產(chǎn)生很多不良反應(yīng)，如感染、高血糖、高血壓、肥胖、骨質(zhì)疏松、失眠、脫發(fā)、骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)[14-16]等，并且有些癥狀同時發(fā)生，相互聯(lián)系、相互影響，嚴重影響受者術(shù)后的生活質(zhì)量[17]，影響其ISM治療滿意度。

3.2 腎移植受者ISM治療滿意度的相關(guān)因素分析

3.2.1 性別和體重指數(shù) 本結(jié)果顯示，男性受者ISM的藥物效力滿意度得分以及滿意度總分高于女性，與相關(guān)研究結(jié)果一致[11]，可能跟男性性格豁達有關(guān)[18]。不同BMI的受者在藥物效力滿意度、整體滿意度得分及滿意度總分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），超重的受者高于偏瘦的受者?？赡苁且驗楦雇础⒏篂a、食欲減退等腸胃道反應(yīng)明顯的受者體重會下降，進而對ISM治療的滿意度降低。因此，需增強對女性和偏瘦腎移植受者的關(guān)注。在隨訪過程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)增加與該類受者的交流溝通，為其解答腎移植術(shù)后服藥及相關(guān)疑惑，必要時對其進行心理疏導(dǎo)；此外，還應(yīng)該對受者的家屬進行健康教育，讓他們正確認識和理解受者，增加對受者的物質(zhì)和精神支持，以降低其顧慮和焦慮，進而提高ISM治療滿意度。對于消瘦的受者應(yīng)特別關(guān)注其胃腸反應(yīng)，胃腸道反應(yīng)嚴重的受者可換用胃腸道方面副作用小的免疫抑制劑，以提高ISM滿意度。

表2 腎移植受者一般資料及其藥物治療滿意度量表得分的比較 [n=218；分，M（P25,P75）]

3.2.2 經(jīng)濟負擔(dān) 本結(jié)果顯示，經(jīng)濟負擔(dān)為無/輕的受者在整體滿意度方面得分高于經(jīng)濟負擔(dān)中等和經(jīng)濟負擔(dān)重的受者，在藥物效力滿意度方面得分高于經(jīng)濟負擔(dān)中等的受者。大多腎移植受者術(shù)前經(jīng)歷長時間的慢性腎病狀態(tài)，長期吃藥加上定期透析，已花費大量費用[19]，腎移植術(shù)以及術(shù)后定期復(fù)查和長期服用免疫抑制劑更是產(chǎn)生巨額的醫(yī)療費用，給大部分受者及其家庭帶來巨大的經(jīng)濟負擔(dān)，而經(jīng)濟負擔(dān)較重的受者對于ISM的治療，包括服藥便利、藥物副作用、治療效果等各方面具有更大的期望值，雖然經(jīng)濟負擔(dān)對受者ISM的副作用、服藥便利方面滿意度的影響沒有統(tǒng)計學(xué)意義，但由于累積效應(yīng)，一旦實際狀況未達到預(yù)期值，便會嚴重影響其整體治療滿意度。研究顯示[20]，經(jīng)濟負擔(dān)較重的受者往往不能遵醫(yī)囑定期復(fù)查和合理用藥，治療效果受到影響，這也會降低受者的ISM整體滿意度。但在本研究中，經(jīng)濟負擔(dān)重的受者其ISM治療滿意度總分與經(jīng)濟負擔(dān)較輕的受者相比無差異；經(jīng)濟負擔(dān)中等的受者其ISM藥物效力滿意度高于經(jīng)濟負擔(dān)為無/輕的受者，可能是由于本研究中經(jīng)濟負擔(dān)中等的受者居多有關(guān)。對于經(jīng)濟負擔(dān)中等及以上的受者，醫(yī)生盡量采用便宜的國產(chǎn)藥物，以減輕受者的經(jīng)濟負擔(dān)。

3.2.3 移植術(shù)后時間 本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，移植術(shù)后時間＜1年的受者副作用滿意度得分高于1～5年的受者?？赡苁怯捎谝浦残g(shù)后前期，受者擺脫了長期透析的痛苦，無需嚴格控制飲食、定期到醫(yī)院進行透析，生活質(zhì)量較術(shù)前有了極大的改善[21]，如獲新生，滿意度較高；但隨著時間延長，受者的新生感逐漸減弱，而隨著對腎移植知識的深入了解，以及在與疾病抗?fàn)幍倪^程中，受者遇到的問題越來越多，一些遠期并發(fā)癥也逐漸出現(xiàn)，受者的恐懼感不斷增加[22]，其ISM治療滿意度降低。而移植術(shù)后時間超過5年的腎移植受者，其副作用滿意度與移植術(shù)后1年的受者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能是因為經(jīng)過幾年時間的治療，受者已習(xí)慣和接受了并發(fā)癥的存在，并且在自我管理方面積累了一定經(jīng)驗，能從飲食、鍛煉、衛(wèi)生等多方面采取有效措施減輕并發(fā)癥。對于移植術(shù)后時間較長的受者，尤其是術(shù)后時間為短中期的受者，應(yīng)傾聽受者的主訴，關(guān)注其副作用，對于副作用嚴重的受者，可更換免疫抑制劑，以減輕該副作用的影響，提高受者的治療滿意度和治療效果。

4 討論

本結(jié)果表明，腎移植受者ISM治療滿意度呈中等略偏上水平，與性別、BMI、經(jīng)濟負擔(dān)和移植術(shù)后時間有關(guān)。應(yīng)多關(guān)注女性、偏瘦、經(jīng)濟負擔(dān)中等及以上和移植術(shù)后時間較長受者的ISM治療滿意度情況，采取針對性和積極的措施，提高其治療滿意度和治療效果。本研究為單中心橫斷面研究，在后續(xù)研究進行多中心、大樣本研究，同時納入其他社會心理因素或采用質(zhì)性研究，對腎移植受者的ISM治療滿意度的現(xiàn)狀及影響因素做進一步探討。