胸部結(jié)節(jié)病影像診斷值得注意的問題

詹高林

（瀘縣人民醫(yī)院 四川瀘州 646000）

胸部結(jié)節(jié)是一種原因不明的肉芽組織，在胸部結(jié)節(jié)病的診斷中需要根據(jù)患者的臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查以及影像學(xué)檢查進(jìn)行鑒別與診斷。雖然有的時(shí)候可以通過頸部淋巴結(jié)、皮膚結(jié)節(jié)或支氣管鏡檢確定胸部結(jié)節(jié)病因，但是這種情況的發(fā)生率較低?；颊咄ǔ３诵夭拷Y(jié)節(jié)影像外，無臨床癥狀、體征以及實(shí)驗(yàn)室檢查異常表現(xiàn)，因此胸部影像成為臨床診斷的唯一依據(jù)。胸部結(jié)節(jié)病的影像表現(xiàn)若為典型影像能夠很快確診，但是也有些影像存在較高的相似度，從而出現(xiàn)誤診的情況；不典型結(jié)節(jié)存在較高的漏診率，常見的有肺結(jié)核、肺炎、間質(zhì)纖維化、肺癌以及淋巴癌等，可導(dǎo)致病情延誤，錯(cuò)過最佳治療時(shí)間。文章主要針對(duì)胸部結(jié)節(jié)病影像學(xué)診斷常見問題進(jìn)行探討。

一、胸部結(jié)節(jié)病臨床癥狀特點(diǎn)

胸部結(jié)節(jié)病通常無典型臨床癥狀，很多患者存在咳嗽、氣促、發(fā)熱、胸痛等癥狀，也有很多患者無臨床癥狀，因此僅依靠臨床癥狀很難判斷結(jié)節(jié)病的病因。胸部X線或CT發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)淋巴結(jié)增多或肺內(nèi)病變?yōu)榻Y(jié)節(jié)病臨床診斷提供有效依據(jù)。為了提高臨床診斷的準(zhǔn)確率，通常會(huì)進(jìn)行血生化檢查以及尿常規(guī)檢查等，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶、血鈣以及尿鈣異常升高，常見于活動(dòng)期結(jié)節(jié)病。血清γ球蛋白、血沉以及堿性磷酸酶表達(dá)水平升高對(duì)于臨床診斷無特異性影響，且這些檢查的結(jié)果常為陰性。內(nèi)鏡檢查、淋巴結(jié)檢查以及結(jié)節(jié)活檢能夠成為臨床診斷的重要依據(jù)，但是有些時(shí)候這些檢查也無法準(zhǔn)確評(píng)價(jià)患者的病因，因此通常需要結(jié)合影像學(xué)檢查進(jìn)行判斷。

二、胸部結(jié)節(jié)病的影像表現(xiàn)

胸內(nèi)淋巴結(jié)增大 胸內(nèi)淋巴結(jié)增大是胸部結(jié)節(jié)病的常見影像表現(xiàn)，臨床統(tǒng)計(jì)學(xué)指出約有77%的胸部結(jié)節(jié)病患者存在胸內(nèi)淋巴結(jié)增大的影像特征，其以縱膈淋巴結(jié)增大的發(fā)生率最高，其次為上腔靜脈后淋巴結(jié)、升主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)以及支氣管分歧淋巴結(jié)?？v膈淋巴結(jié)增大常合并其他部位淋巴結(jié)增大，單發(fā)縱膈淋巴結(jié)增大的發(fā)生率較少。

肺內(nèi)病變 肺內(nèi)病變主要為肺泡結(jié)節(jié)、肉芽腫結(jié)節(jié)與肺纖維化。①肺泡結(jié)節(jié)：肺泡結(jié)節(jié)主要是出現(xiàn)在肺泡內(nèi)的浸潤性疾病，表現(xiàn)為邊緣模糊的片狀病灶，且常見于兩肺各葉，其中以上葉發(fā)生率較高，也可局限于一側(cè)肺葉；病變多為彌漫性，與肺水腫相似，部分患者病變范圍較廣，可從肺尖蔓延至橫隔。病灶吸收后不定時(shí)間內(nèi)可出現(xiàn)新病灶，有的患者數(shù)個(gè)月后就出現(xiàn)新病灶，也有患者數(shù)年之后都無變化。②肉芽腫結(jié)節(jié)：病灶多為規(guī)則結(jié)節(jié)，分布于兩肺各葉，多為多發(fā)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)沿支氣管血管束分布，多為珠串狀，較大的單發(fā)結(jié)節(jié)表現(xiàn)為腫塊病灶，與肺癌影像學(xué)特征相近。③肺纖維化：早期纖維化無特殊影像學(xué)特征改變，進(jìn)展期纖維化病變很難與其他因素引起的肺纖維化進(jìn)行區(qū)分和鑒別。肺纖維化常見于肺泡結(jié)節(jié)區(qū)域，纖維化范圍與肺泡結(jié)節(jié)范圍相近。

胸膜病變 胸膜病變的發(fā)生率要低于淋巴結(jié)節(jié)增大和肺內(nèi)病變，在胸部結(jié)節(jié)病中的發(fā)生率大約在3%～10%。

支氣管病變 支氣管病變征象的臨床發(fā)生率較低，支氣管鏡檢查可發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)存在多發(fā)小結(jié)節(jié)，且常與肺泡結(jié)節(jié)同時(shí)發(fā)生。

三、胸部結(jié)節(jié)病的動(dòng)態(tài)變化

縱膈淋巴結(jié)增大常伴隨其他部位淋巴結(jié)增大，臨床研究發(fā)現(xiàn)縱膈淋巴結(jié)增大之后3個(gè)月復(fù)診，患者的肺門淋巴結(jié)也出現(xiàn)增大的表現(xiàn)。肺門淋巴結(jié)增大在觀察過程中可能會(huì)隨著縱膈淋巴結(jié)增大，或是消失。有患者在首次檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)縱膈淋巴結(jié)增大但無肺門淋巴結(jié)增大，但在觀察過程中發(fā)現(xiàn)肺門淋巴結(jié)增大，每日給予患者30mg潑尼松治療之后肺門淋巴結(jié)增大消退，而縱膈淋巴結(jié)增大無變化，這可能與淋巴結(jié)缺血或是營養(yǎng)不良引起的玻璃樣變性有關(guān)。

胸內(nèi)淋巴結(jié)增大常伴隨胸外病變，包括皮膚、涎腺、眼部、肝部等部位病變。有研究通過觀察發(fā)現(xiàn)，有1例患者在肺內(nèi)病變吸收之后出現(xiàn)胸內(nèi)淋巴結(jié)增大的改變，一般來說，肺浸潤會(huì)晚于肺門和縱膈淋巴結(jié)增大，在經(jīng)過治療后，肺泡結(jié)節(jié)吸收速度會(huì)低于肉芽腫結(jié)節(jié)吸收速度，肺纖維化在經(jīng)過治療后有可能變化。

四、胸部結(jié)節(jié)病的臨床診斷與鑒別

胸部結(jié)節(jié)的典型影響表現(xiàn)為縱膈和肺門淋巴結(jié)增大，在臨床篩查結(jié)核與腫瘤之后能夠確診。臨床研究指出在經(jīng)過科學(xué)的診斷與觀察之后出現(xiàn)誤診的現(xiàn)象少。有研究通過觀察發(fā)現(xiàn)，縱膈和肺門淋巴結(jié)增大患者在診斷為淀粉變性后給予潑尼松治療無效后，考慮為其他疾病。

當(dāng)臨床影像學(xué)觀察到肺門淋巴結(jié)增大且伴隨其他部位淋巴結(jié)增大時(shí)，臨床診斷需要結(jié)合其他檢查項(xiàng)目，尋找更多的依據(jù)，可以進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察，從而提高診斷的準(zhǔn)確率。肺門及縱膈淋巴結(jié)增大且伴隨局限性肺泡結(jié)節(jié)有的時(shí)候容易被誤診為肺結(jié)核，在經(jīng)過系統(tǒng)抗結(jié)核治療后可以考慮為結(jié)節(jié)性疾病。胸膜多發(fā)性小結(jié)節(jié)、胸膜積液并伴隨縱膈淋巴結(jié)增大需要做好結(jié)核病、肺癌以及結(jié)節(jié)性疾病的鑒別與診斷，若雙側(cè)肺門淋巴結(jié)增大，可以考慮為結(jié)節(jié)性疾病。結(jié)核病與肺癌的影像學(xué)診斷中較少出現(xiàn)雙側(cè)肺門淋巴結(jié)增大的現(xiàn)象，結(jié)核病患者的胸膜小結(jié)節(jié)多為不規(guī)則形狀，且結(jié)節(jié)直徑相對(duì)較少，超聲檢查可發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)鈣化，同時(shí)不伴胸腔積液。肺癌患者胸膜病變常伴隨縱膈增厚和胸腔積液，結(jié)節(jié)相對(duì)較大且形狀規(guī)則，積液增長速度快，胸膜病變難以區(qū)分是可以穿刺采集胸水進(jìn)行鑒別。

結(jié)束語

胸部結(jié)節(jié)影像學(xué)表現(xiàn)多種多樣且無特異性癥狀，且與肺癌、淋巴癌、肺結(jié)核等疾病的影像學(xué)表現(xiàn)相似，容易出現(xiàn)漏診誤診的情況，因此需要把握影像學(xué)檢查的特征和規(guī)律，觀察肺內(nèi)改變和淋巴結(jié)改變特點(diǎn)，并結(jié)合其他必要的檢查方法進(jìn)行診斷，包括內(nèi)鏡檢查、穿刺活檢以及實(shí)驗(yàn)室檢查等，同時(shí)可以借助彩超觀察腫塊內(nèi)部血流情況，從而為臨床診斷提供更加細(xì)致的證據(jù)，提高臨床診斷的準(zhǔn)確率。