胃腸擇期手術(shù)患者術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備的研究進展

余婧

（昆山第三人民醫(yī)院 江蘇昆山 215316）

為減少胃內(nèi)容物及酸度，防止胃反流造成嘔吐及誤吸，擇期手術(shù)前常規(guī)需禁食、禁飲，以預(yù)防麻醉期間由于胃內(nèi)容物返流所致的吸入性肺炎[1]。但江志偉等[2]臨床研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前過長的禁食、禁飲的時間會導(dǎo)致患者術(shù)前血容量不足，進而出現(xiàn)焦慮、低血糖等不良反應(yīng)，術(shù)后出現(xiàn)胰島素抵抗機率加大。減少手術(shù)應(yīng)激、縮短禁食時間、預(yù)防營養(yǎng)不良是加速康復(fù)外科（ERAS）對胃腸手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備[12]。本綜述就近年來胃腸道手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備的國內(nèi)外現(xiàn)狀進行綜述，旨在為臨床相關(guān)護理工作提供參考。

1 傳統(tǒng)術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備的危害

1.1 增加術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生 胃內(nèi)容物反流誤吸是圍手術(shù)期麻醉相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。麻醉后使用肌松藥后，喉保護反射消失，酸性的胃內(nèi)容物反流，隨正壓通氣入肺引起吸入性肺炎、窒息等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此，術(shù)前禁食8h～12h、禁飲4h[3]。研究表明長時間的禁食、禁飲使患者口渴、饑餓而導(dǎo)致焦慮、能量代謝增加，肝糖原儲備消耗，增加術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生，影響患者術(shù)后恢復(fù)[4-5]。

1.2 胃腸道粘膜屏障破壞 李敏等[6]研究表明，術(shù)前使用機械性腸道準(zhǔn)備會延長術(shù)后腸麻痹時間，導(dǎo)致進食時間將延長，腸粘膜屏障的損傷也會加重。使腸道內(nèi)的細(xì)菌和毒素可發(fā)生移位進入血液循環(huán)，加重腸粘膜屏障功能障礙，形成惡性循環(huán)，可導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、多器官功能不全綜合征（MODS）。

1.3 術(shù)前口服導(dǎo)瀉藥物增加吻合口漏發(fā)生機率 Slim 等[7]研究認(rèn)為，口服聚乙二醇（PEG）等滲的口服腸道清洗液，進行機械性腸道準(zhǔn)備與擇期腸癌術(shù)后吻合口瘺明顯相關(guān)，應(yīng)予廢棄。

1.4 胃腸腫瘤患者，延緩術(shù)后恢復(fù)時間 尚玉龍等[8]人研究發(fā)現(xiàn)：胃腸腫瘤患者本身就存在著營養(yǎng)不良和免疫功能低下的狀況，手術(shù)對于機體而言是一種應(yīng)激，長時間的禁食、禁飲，會加重營養(yǎng)不良及免疫功能低下。

2 國內(nèi)外指南對術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備的改變

2.1 加速康復(fù)外科（ERAS）對胃腸手術(shù)指南 2012年，加速康復(fù)外科（ERAS）指南，擇期結(jié)直腸手術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)前，禁食固體食物6 h、禁透明液體2 h，此禁食方案適用于大多數(shù)擇期手術(shù)患者。

2.2 胃腸指南修改術(shù)前胃腸準(zhǔn)備 2013年關(guān)于結(jié)腸切除術(shù)、直腸／骨盆手術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)，圍手術(shù)期指南指出，手術(shù)前的腸道準(zhǔn)備、常規(guī)整夜禁食、常規(guī)使用鼻胃管3個傳統(tǒng)的術(shù)前準(zhǔn)備，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)是強烈反對使用的。

2.3 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）修訂禁食、禁飲指南 2017年1月3日，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)重新修訂了術(shù)前禁食指南，《健康患者擇期手術(shù)前禁食及降低誤吸風(fēng)險的藥物使用實踐指南》指南規(guī)定，任何年齡患者術(shù)前2 h 可進不含酒精的清飲料。

2.4 國內(nèi)對臨床禁食、禁飲時間的要求 2014年在中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會《成人與小兒手術(shù)麻醉前禁食指南（2014）》中，建議的禁食、禁飲時間，與2017年美國ASA 最新修正的禁食指南相當(dāng)。

3 術(shù)前進食碳水化合物和腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的胃腸道準(zhǔn)備

3.1 術(shù)前口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的胃腸道準(zhǔn)備 劉彥等[9]研究發(fā)現(xiàn)在直腸癌患者應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，于術(shù)前3d 起每日口服30ml/kg 腸內(nèi)營養(yǎng)液，不進行灌腸，不需口服瀉藥和抗生素，代替?zhèn)鹘y(tǒng)的結(jié)直腸道準(zhǔn)備，減少腸腔或腹腔脫落癌細(xì)胞，不影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及預(yù)后。丁獻菊等[10]在擇期患者術(shù)前3d 每次取300ml 短肽型（EN）制劑加入75g 溫開水配制后飲用，每日1200ml～1400ml，水和清流質(zhì)無渣飲食不限。手術(shù)前10h 口服10%碳水化合物800ml，術(shù)前2h 再口服碳水化物液體400ml。減少液體和電解質(zhì)丟失。術(shù)中腸道松弛，術(shù)野暴露充分。改善病人術(shù)前的營養(yǎng)狀況，增強手術(shù)耐受力李艷華等[11]將短肽類腸內(nèi)營養(yǎng)劑（百普素），用于結(jié)直腸患者的術(shù)前飲食管理，術(shù)前6h 和2h 分別口服400ml 和 200ml 百普素，術(shù)前2～3h 口服5%葡萄糖液200ml。有效避免血糖升高、電解質(zhì)紊亂，用于術(shù)前腸道準(zhǔn)備同時適用于糖尿病患者。

3.2 術(shù)前口服葡萄糖溶液的胃腸道準(zhǔn)備 Svanfeldt 等[12]通過對比測定蛋白質(zhì)代謝動力學(xué)，發(fā)現(xiàn)術(shù)前口服12.5%的葡萄糖溶液可以保持術(shù)后整個機體的蛋白質(zhì)平衡。段曉蕓等[13]根據(jù)Svanfeldt 等研究，對結(jié)直腸癌患者術(shù)前8h 禁食，同時選用12.5%的葡萄糖溶液，術(shù)前12h～8h 口服800mL，術(shù)前2h 再口服200ml 的 12.5%的葡萄糖溶液（10min 內(nèi)喝完），發(fā)現(xiàn)術(shù)前補充葡萄糖可促進患者的腸道功能的恢復(fù)，減輕術(shù)后腸道內(nèi)毒素的移位和術(shù)后胰島素抵抗，有利于機體恢復(fù)。曹戰(zhàn)江等[14]的研究，術(shù)前3h 前后口服25%葡萄糖溶液300ml，研究表明，既不延遲麻醉前的胃排空及影響胃液的pH 值，同時降低術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)誤吸等風(fēng)險。陸麗華等[15]在探討肝癌合并糖尿病患者的術(shù)前禁食禁水方案時，術(shù)前2h～3h 口服5%葡萄糖液200ml，該方案未增加患者發(fā)生反流與誤吸的風(fēng)險，且能改善應(yīng)激狀態(tài)，減輕術(shù)中胰島素抵抗，促進患者恢復(fù)。陳俊勇等[16]通過對胃癌患者術(shù)前8h 禁食，2h 給予患者10%葡萄糖溶液500ml 口服，發(fā)現(xiàn)胰島素抗體指數(shù)明顯降低。術(shù)前口服10%葡萄糖溶液可明顯改善患者術(shù)后血糖及術(shù)后胰島素抵抗，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)。

4 小結(jié)

綜上所述，根據(jù)2017年ASA 提出除胃排空障礙患者，術(shù)前6h可進易消化食物，如面包、牛奶等，禁飲2h。國內(nèi)常將腸內(nèi)營養(yǎng)制劑應(yīng)用于術(shù)前研究，同時減少機械性腸道準(zhǔn)備帶來的應(yīng)激。但臨床上術(shù)前運用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑并不廣泛，還處在探索階段，比較傾向于禁食6h～8h，禁水4h。對術(shù)前口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑還持謹(jǐn)慎態(tài)度。